Экзаменационный билет № 8

1. Больная 27 лет вызвала участкового терапевта на дом. Больна 2-й день, появилось недомогание, боли в горле при глотании. Повысилась температура до 39 . При осмотре – вялая, бледная. В зеве – гиперемия и отек слизистой. Миндалины увеличены, покрыты бело-серым налетом, который снять не удалось. Пальпируются увеличенные, умеренно болезненные углочелюстные лимфоузлы. Клетчатка над ними отечна. Пульс 120 в мин. Тоны сердца приглушены, границы не изменены. Дыхание везикулярное. Печень и селезенка не увеличены. Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз? Тактика участкового врача? План обследования и лечения?

• Дифтерия ротоглотки, субтоксическая форма.( умеренно болезненные лимфоузлы, начинающийся нисходящий отек клетчатки, отек слизистой зева, гиперемия, Диффдиагноз с ангиной (налет снимается) и инфекционным мононуклеозом (обязательно гепатоспленомегалия).

• Тактика участкового врача – бак обследование и обязательная госпитализация..

• Бак обследование до назначения АБ 2 мазка- с зева и носа, на границе поражения. Серология РНГА (нарастание в 4 раза), бактериология на 3-4 сут посев готов (чистые диф колонии, понять токсигенные или нет), антитоксические антитела (меньше 0,03Е на мл – дифтерия. Больше 0,05 точно нет)

• Противодифтерийная сыворотка 30-40 тыс МЕ в/м, при отсутствии динамики через 12-24 часов повторить введение сыворотки в/м, , пенициллины 9-12 дней, цефалоспорины или макролиды на 30 дней, дезинтоксикация,десенсибилизация, выписка после 2х кратного отриц. бак обследования через 2 после последней аб терапии, и после через 1-2 дня

Дифференциальная диагностика с: лакунарной ангиной, инфекционным мононуклеозом.

Признаки.	Распространенная форма дифтерии.	Инфекционный мононуклеоз.	Лакунарная ангина.
Возраст.	Чаще взрослые.	Чаще дети 3-15 лет, взрослые до 30(иммунодефицитные состояния).
Начало заболевания.	Острое.	Подострое или постепенное.	Острое. Боли в горле при глотании (даже слюну). Сильный интоксикационный синдром.
Состояние миндалин.	Увеличенные, гиперемия с синюшном оттенком, с серо-белым или грязно-серым фибринозным налетом, переходящим на дужки, корень языка, язычок. При попытке снять его возникает кровоточивость. Пленка не тонет.	В 1-ые дни легкое набухание и покраснение миндалин и окружающей их слизистой оболочки зева. Налет также распространяется за пределы миндалин, но снимается легко, цвет желтоватый. Пленка тонет.	Миндалины ярко гиперемированы, сочные, рыхлые, рельеф их сохранен; налеты желтоватые, легко снимаются, при их удалении вновь не появляются.
Температура.	Субфебрилитет или высокая до 3 суток.	Длительный субфебрилитет.	Высокая температура.
Состояние регионарных л/у.	Несколько увеличены, болезненны, их окружает мягкий и безболезненный отек подкожной основы.	Генерализованная полилифаденопатия с преимущественным поражением заднешейных л/у. Умеренно болезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями.	Увеличенные, плотные, резко болезненные, не спаяны с подлежащими тканями и между собой.
Цвет кожных покровов.	Бледный.	М.б. желтуха.	- горячая на ощупь.
Катаральные явления.	-	М.б.	-
Сыпь.	-	+	-
Парез мягкого неба.	+	-	-
Нарушение чувствительности.	+	-	-
Гепатоспленомегалия.	-	+	-
ОАК.	Умеренный лейкоцитоз, СОЭ повыш.	Лимфомоноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров, СОЭ в норме, м.б. повыш.	Нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повыш.

2. Больная 45 лет обратилась в поликлинику на 2-й день болезни с жалобами на слабость, головокружение, ухудшение зрения, двоение в глазах, сухость во рту. За 2 дня до заболевания ела копченую свинину домашнего приготовления. Объективно: сознание ясное, Т – 37 , пульс 68 в мин, АД 120/80 мм рт ст. Живот вздут. Зрачки расширены, реакция на свет слабая, птоз правого века, горизонтальный нистагм. Парез мягкого неба справа. Менингеальных симптомов нет. Предполагаемый диагноз? План обследования и лечения? Действия врача поликлиники?

• Ботулизм.(пищевой анамнез, сочетание паралитического, гастроинтестенального и интоксикационного синдрома,

• Забор крови до введения сыворотки на обнаружение ботулотоксина и возбудителя ботулизма. Био проб, заражанеие лаб.мышей. Введение лечебной сыворотки всех трех типов, пока не известен возбудитель, 10 тыс МЕ сыворотки типа А и Е и 5 тыс МЕ сыв типа В. (3-4 раза в сут, потом 1-2 дня в сутки), сорбенты, левомицетин 0,1*2р, ампициллин 1,0*4р, промывание, клизмы, растворы, сорбенты

• Госпитализация. Лечение сывороткой и дезинтаксикационная терапия, гипербарическая оксгенация.

3. У больного заподозрена бубонная форма чумы. Какие клинические и эпидемиологические данные позволили предположить чуму? Проведите дифференциальный диагноз? Тактика врача при выявлении чумы?

ЧУМА: Увеличение одного или нескольких лимфоузлов более 2.5 см до 10 см. в. типична локализация бубона- чаще паховая но возможны подмышечная и шейная + профессиональный анамнез (охотники, ветеринары и пр.) или пребывание в зоонозных очагах.), острый гнойный лимфаденит, лимфогранулематоз. СИЛЬНАЯ БОЛЬ, лок БОЛЕЗНЕННОСТЬ! Багрово-син окраска, флюктуация, на 6-8 сутки гной зел-желт.

В месте входных вород язв-некротический процесс, язва глубокая, болезненная, инфильтрация, отёк, отделяемое обильное гнойное. Лимфангит от язвы к регионарным лу с отёком, болезн. Бубон не отграничен, гранулемотозный лимфаденит, вовлекаются соседние лу, капсула, соед.ткань, конгламерат бубонов спаен между собой. Кожа отёчна, гиперимирована, нагнаиваются быстро бурно.Склонность к генерализации, интоксикация, резкое псих-моторное возбуждение, шаткая пьяная походка, головокружение, головная боль, меловой язык. Лейкоцитоз

ТУЛЯРЕМИЯ: грызуны, укусы кровососущих, общ.интоксик. не очень выражена, бубон малоболезненный, единичный, сохр.подвижности, отс.изм.кожи, язва через 2-3 дня неглубокая, медленное обр.развитие Лейкопения

Противочумный госпиталь. Диагностика: на обычных пит.средах растет (мокрота кровь), бактериоскопия, РПГА 1:100, био проба. Лечение: аминогликозиды, гентамицин, фторхинолоны высокие дозы 10 дней. Дезинтоксикация , ангиопротекторы, Иммуноглоб, ГКС при шоке, витамины.

4. Больному с подозрением на паратиф В на 6-й день болезни назначен посев крови на желчный бульон, взята кровь на реакцию агглютинации. В какие сроки информативны эти исследования?

Посев информативен с первого дня болезни и на протяжении всего лихорадочного периода, РНГА с 5-7 дня болезни.

5. Больной доставлен в инфекционную больницу в тяжелом состоянии машиной скорой помощи. Жалобы на сильную слабость, головокружение, мучительную тошноту, повторную рвоту. Умеренно выраженная желтуха, больной вялый, заторможенный. Печень не пальпируется, перкуторно на 2 см выше реберной дуги. Ваш диагноз? Неотложная терапия?

Острая печеночная недостаточность . Фульминантный гепатит В. Прекома 2?

1. Борьба с кишечной аутоинфекцией: искл.белок и препараты грубодисперсных белков

2. Два раза в сут промыв желудка и выс.очист.клизмы

3. Зонд в кишечник нераств.аб для подавления кишечной микрофлоры

Неомицин 6 раз в сут 1,0

4. Спец.сорбенты аммиака – лактулоза

5. Массивная дезинтоксикация + форс.диурез

2-3л

6. Стероиды преднизолон 10-20 мг/кг (треть в/в в 12 00, и в 6 утра и вечера в/м_ 888,848,448,444,404 – схема снижения курса