лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-03

Глава 3

щает прохождение пузырьков газа в брюшную полость. При пе рвичной пункции в общей сложности вводят 2,5–3 л газа. Иглу извлекают, 10-миллиметро- вый троакар вводят так, как описано в пункте Б.

Больным с ожирением для создания рабочего пространства м ожет потребоваться 8–10 л газа.

Перенес¸нные ранее операции на органах брюшной полости т ребуют большой осторожности при введении иглы Вереша. Для первичной пункции выбирают точку, максимально удал¸нную от рубца (рис. 3-13).

Ðèñ. 3-13. Точки введения иглы Вереша у ранее оперированных больных.

42

Общие клинические положения и оперативная техника

Á. Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость (рис. 3-14, ñì. цв. вклейку). Следует избегать сильных прямых толчков рукой. Тупой троакар опаснее острого, так как вызывает больш ий изгиб брюшной стенки и уменьшение воздушной подушки над внутренними ор ганами. Направление движения инструмента — в сторону малого таза.

Для более безопасного вхождения в брюшную полость апонев роз предварительно рассекают скальпелем на протяжении 3–4 мм.

Вероятность повреждения внутренних органов в обоих случ аях (пункция иглой или троакаром) примерно одинакова, так как брюшную стенку прокалывают вслепую. Поэтому некоторые хирурги отдают предпочтение п рямой пункции троакаром без предварительного использования иглы. Одна ко повреждения иглой и троакаром, имеющими различный диаметр, отличаются п о тяжести. Недопустимо применение этих способов около послеоперацио нных рубцов из-за опасности повреждения внутренних органов.

Â. Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15–20 мм, затем его герметизируют наложением швов. Этот способ безопаснее, но занимает больше времени, чем дв а предыдущих.

1. Показания а. Перенес¸нные ранее операции в предполагаемой зоне введения иглы Ве-

реша и первого троакара.

á. Опасность повреждения внутренних органов из-за предполагаемого спа- ечного процесса или по другим причинам (например, из-за тон кой брюшной стенки).

â. Неудачные попытки введения иглы Вереша или троакара.

2. Техника а. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку.

á. Апоневроз захватывают зажимами Микулича–Радецкого, освобождают от клетчатки и приподнимают вверх.

â. На апоневроз тщательно, мелкими стежками накладывают кисетный шов диаметром 2,5–3 см так, чтобы обеспечить над¸жную герметичность брюшной полости после его затягивания (рис. 3-15). Как показывает наш опыт, узловые швы не способны справиться с этой задачей.

Ðèñ. 3-15. Открытая лапароскопия: а — наложение зажимов Микулича–Радецкого на апоневроз; б — формирование кисетного шва вокруг будущего отверстия .

43

Глава 3

Ðèñ. 3-16. Троакар Хассона.

ã. Апоневроз рассекают скальпелем в центре шва, рассекают париетальную брюшину.

ä. В случае спаечного процесса органы, фиксированные к передней брюшной стенке, тупо и осторожно отделяют, освобождая простра нство для введения троакара.

å. В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар без стилета, затягивают кисетный шов и начинают инсуффляцию.

Для сохранения герметичности брюшной полости при открыт ой лапароскопии также применяют троакар Хассона. Этот инструмент имее т специальный цилиндрический конус и ушки для фиксации к брюшной стенке (рис3. -16). Лигатуры накладывают на апоневроз и завязывают над ушкам и, что прочно удерживает инструмент и обеспечивает герметичность.

Преимущества метода. Метод открытой лапароскопии упрощает извлечение препарата, так как отверстие в брюшной стенке после сняти я кисетного шва всегда больше диаметра троакара. Техника открытой лапаро скопии — разумная альтернатива слепому способу проникновения в брюшную по лость. Метод сводит к минимуму вероятность повреждения органов, подпаянн ых к передней брюшной стенке, крупных забрюшинных сосудов, помогает изб ежать предбрюшинной инсуффляции и газовой эмболии на этапе наложен ия ПП.

44

Общие клинические положения и оперативная техника

Конечно, и при открытой технике проникновения возможно ра нение органов, непосредственно припаянных по линии рубца. Однако эт о осложнение распознают сразу, а встречается оно значительно реже. И вс ¸ же не следует производить разрез тканей непосредственно по рубцу, лучш е это сделать выше или ниже линии предшествовавшей кожной инцизии.

Недостатки метода: необходимость большей длины разреза, возможность утеч- ки газа и потенциальный риск образования грыж вследствие рассечения тканей брюшной стенки.

Ã. Другие методы наложения ПП 1. При опасности спаечного процесса вдоль лапаротомного рубца можно

произвести пункцию брюшной стенки в стороне от средней ли нии (например, в левом подреберье) либо воспользоваться для первичной и нсуффляции пункцией заднего свода влагалища.

Пункцию производят иглой Вереша или 5-миллиметровым троак аром с последующим введением 5-миллиметрового лапароскопа. Тогда 10-м иллиметровый троакар по средней линии вводят под контролем зрения. Способ не полу- чил широкого распространения.

2. Возможно использование видеотроакара (Visiport, Auto Suture), теорети- чески позволяющего в момент прохождения брюшной стенки в изуализировать е¸ слои и брюшную полость с целью профилактики повреждени я внутренних органов.

При малейших сомнениях в безопасности слепого введения и нструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароск опии.

Уровень давления в брюшной полости существенно влияет на объ¸м рабочего пространства, состояние гемодинамики во время операции, т ечение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений.

Âнастоящее время повсеместно используют инсуффляторы с автоматическим поддержанием давления в брюшной полости. Однако выход аппарата из строя приводит к неконтролируемому подъ¸му ВБД с развити ем аритмии, сдавлению диафрагмы и ухудшению кровоснабжения органов. Попа дание воды в трубку инсуффлятора может мешать поступлению газа и созд авать ложный подъ¸м ВБД.

Âсередине 80-х годов рекомендуемое давление составляло 14–15 мм рт.ст. В последующем выяснилось, что для создания необходимого пр остранства достаточно 10–12 и даже 8 мм рт.ст. Это уменьшает травматичность операции и вероятность осложнений ПП, упрощает анестезию и облегчает п ослеоперационное ведение больного. Необходимое условие для работы при низком ВБД — адекватная релаксация и полная герметичность брюшной по лости.

Подъ¸м давления выше 16 мм рт.ст. может привести к опасным осложнениям со стороны ССС и дыхательной системы (см. главу 6).

Постоянная утечка газа во время операции существенно зат рудняет работу хирурга в силу следующих обстоятельств:

1. Снижение ВБД уменьшает объ¸м рабочего пространства, ухудшает обзор, меняет экспозицию и увеличивает риск осложнений.

2. Постоянное поступление новых порций холодного газа приводит к запотеванию оптики.

3. Звук выходящего газа отвлекает и нервирует операционную бригаду. Утечка газа может происходить по следующим причинам:

45

Глава 3

1. Неверно собран инструмент.

2. Повреждена прокладка инструмента.

3. Отверстие в брюшной стенке не соответствует диаметру троакара.

4. При повторном введении троакара сформирован новый раневой канал, а первый служит источником дегерметизации.

5. Кисетный шов, наложенный на апоневроз при открытой лапароскопии, сформирован крупными стежками, не обеспечивающими герме тичность.

Âэтом случае необходимо приостановить операцию и восста новить герметичность брюшной полости: заменить прокладку, затампонир овать рану влажной марлевой салфеткой, правильно собрать инструмент, нал ожить П-образ- ный шов на ткани брюшной стенки вокруг троакара.

Нельзя ушивать только кожу без захвата более глубоких тка ней, так как это привед¸т к развитию подкожной эмфиземы!

Выбор газа для создания ПП

Âбрюшную полость можно вводить углекислый газ, закись аз ота, воздух операционной, инертные газы — гелий, аргон. Кислород не исп ользуют из-за опасности взрыва при работе с ВЧ-электроэнергией.

Предпочтение отдают углекислому газу: он недорог, доступен, быстро всасывается брюшиной, не поддерживает горение, безвреден для п ерсонала, быстро растворяется при попадании в кровеносное русло.

Его недостатки: способность вызывать сердечную аритмию и ацидоз у больных с сердечно-л¸гочными заболеваниями.

Закись азота широко использовали в эпоху диагностической лапароскопии. Она обладает аналгезирующим свойством, меньше всасывает ся брюшиной, чем углекислый газ, доступна и недорога.

Однако этот газ поддерживает горение, поэтому неприменим при операциях, требующих электрохирургического или лазерного возде йствия.

Воздух операционной по сравнению с углекислым газом да¸т большую задымл¸нность и хуже растворяется в крови, что увеличивает потенциальную опасность газовой эмболии. Воздух всегда содержит влагу, конд енсирующуюся на клапанах инсуффлятора, снижая над¸жность, электрическую безопасность и долговечность прибора.

Инертные газы лишены многих из перечисленных выше недостатков, но дороги и труднодоступны.

Анестезия. Вопросы обезболивания в эндохирургии подробно обсужден ы в главе 6. Однако определ¸нные моменты начала операции непосредственно связаны с видом анестезии, от которой во многом зависит безоп асность введения иглы Вереша и первого троакара. В лапароскопической хирур гии используют как местную, так и общую анестезию.

1. Местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина с традиционной премедикацией допустима только для выполнения диагн остической лапароскопии продолжительностью 5–10 мин. В момент наложения ПП больная находится в сознании. Напрягая по просьбе врача брюшную с тенку, пациентка помогает безопасно ввести иглу Вереша и троакар. Большинс тво больных удовлетворительно переносят раздувание брюшной полости. Рас ширение объ¸ма вмешательства требует общего обезболивания.

2. Общее внутривенное обезболивание применяют при диагностической и оперативной лапароскопии, чаще в гинекологии, при небольших по объ¸му и продолжительности (20–30 мин) операциях у молодых пациенток (например, для

46

Общие клинические положения и оперативная техника

выполнения лапароскопической стерилизации или адгезиол изиса). Эти операции следует начинать под местной анестезией при сохран¸н ном сознании больной. Внутривенный наркоз добавляют после наложения ПП и в ведения первого троакара. В противном случае без помощи пациентки и при отсутствии релаксации, позволяющей беспрепятственно приподнять брюш ную стенку, слепая пункция может быть сложной и опасной.

3. Общий интубационный наркоз с искусственной вентиляцией л¸гких (ИВЛ) наиболее удобен для управления глубиной анестезии и конт роля за состоянием жизненно важных функций пациентки. Миорелаксация позвол яет свободно пунктировать брюшную стенку и проводить операцию при нев ысоком ВБД. Этот вид анестезии наиболее распростран¸н в эндохирурги и.

3.5.2. Механическое поднятие брюшной стенки

Альтернативный ПП способ создания необходимого простра нства —ìåõà- ническое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролифтинг). Этот метод получил не совсем точное, но ус тоявшееся название безгазовой лапароскопии.

Способ предложен для устранения следующих недостатков П П:

1. Сдавление венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромб ообразованию.

2. Нарушение артериального кровотока в брюшной полости.

3. Нарушение сердечной деятельности: снижение сердечного выброса и сердечного индекса, аритмии.

4. Сдавление диафрагмы с уменьшением остаточной ¸мкости л¸гких, увели- чением м¸ртвого пространства и развитием гиперкапнии.

5. Ротация сердца.

6. Непосредственные осложнения ПП: пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, подкожная эмфизема, газовая эмболия.

Недостатки ПП не привлекали внимания хирургов в эпоху диа гностической лапароскопии, когда операция продолжалась не более 15–20 мин. Радикальные лапароскопические операции требуют большего времени, пр и этом становится невозможным игнорировать гемодинамические, дыхательные и другие последствия напряж¸нного ПП.

По мере развития эндохирургии показания к малотравматич ным операциям были расширены; такие вмешательства стали проводить паци енткам пожилого и старческого возраста, страдающим заболеваниями ССС и ды хательной системы. Именно для этой категории больных чрезвычайно важны р анняя активизация и быстрая реабилитация в послеоперационном периоде. О днако именно у них напряж¸нный ПП опасен развитием тяж¸лых осложнений, в ключающих инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую и дыхательную недо статочность, ишемию внутренних органов, флеботромбоз и эмболию л¸гочной а ртерии. Риск осложнений возрастает у пациенток со сниженным кардиопу льмональным резервом и при продолжительности операции более 2 ч. Поэтому именно этой категории больных показаны лапароскопические операции без наложения ПП.

Первым механическое поднятие брюшной стенки для осмотра внутренних органов применил Д. Отт в 1901 г. Брюшную стенку приподнимали пулевыми щипцами. Органы малого таза осматривали через кольпотоми ческое отверстие.

47

Глава 3

Ðèñ. 3-17. Механический подъ¸мник брюшной стенки «Эндомедиум».

За последующие 7 лет Д. Отт и его ученики Г.П. Сер¸жников и В.Л. Якобсон выполнили около 2000 таких процедур, названных автором вентр оскопией.

Существует два принципиально различающихся варианта по дъ¸мника: 1. Подъ¸мник, вводимый в толщу передней брюшной стенки.

2. Подъ¸мник, вводимый под брюшину.

ÂСША наиболее популярен Laparolift/ORIGIN, состоящий из двух пластин, раздвигаемых в виде угла после введения в брюшную полость . Тракцию создают «механической рукой», фиксированной к операционному с толу.

ÂРоссии первый подъ¸мник брюшной стенки разработан и апр обирован в 1995 г. НПФ «Эндомедиум» (рис. 3-17).

Преимущества безгазовой лапароскопии 1. Отсутствие гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств,

связанных с ПП и адсорбцией углекислого газа.

2. Отсутствие непосредственных осложнений ПП (газовой эмболии, пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы, болей в плече).

3. Отсутствие необходимости в инсуффляторе.

4. Отсутствие неудобств, связанных с поддержанием герметичности брюшной полости.

5. Возможность использования более простых, над¸жных и деш¸вых инструментов для открытой хирургии.

Недостатки безгазовой лапароскопии 1. Форма пространства напоминает усеч¸нную пирамиду в отличие от ПП,

формирующего пространство в виде небесного купола (рис. 3-18).

2. Устройство для безгазовой лапароскопии приподнимает один или два из четыр¸х квадрантов брюшной стенки.

3. Экспозиция у тучных больных затруднена.

Показаниями к безгазовой лапароскопии являются следующие сопутствующие заболевания ССС и дыхательной системы:

1. Сердечно-сосудистая недостаточность.

2. ИБС и гипертоническая болезнь II–III стадии.

3. Инфаркт миокарда в анамнезе.

48

Общие клинические положения и оперативная техника

à

á

Ðèñ. 3-18. Форма пространства при лапароскопии: а — при безгазовой лапароскопии; б — после наложения ПП.

4. Пороки сердца.

5. Перенес¸нные операции на сердце.

6. Обструктивные заболевания л¸гких.

Техника безгазовой лапароскопии

При использовании подъ¸мника, изображ¸нного на рис. 4-8, тракцию создают за сч¸т двух металлических пластин дугообразной формы , введ¸нных под кожу. Пластины фиксируют к кронштейну, укрепл¸нному на оп ерационном столе.

Рекомендуемая последовательность действий:

1. Намечают точки введения дуг на расстоянии 12–14 см друг от друга в предполагаемой зоне операции.

2. В намеченных точках надсекают кожу на 5–6 мм.

3. Через разрезы под кожу до упора вводят металлические пластины, фиксируют их к подъ¸мнику.

4. Брюшную стенку приподнимают вверх на 5–6 см так, чтобы она образовала своеобразный конус, пространство внутри которого позв олит выполнить операцию.

5. Параумбиликально рассекают брюшную стенку и вводят первый троакар с открытым краном подачи газа. После выравнивания ВБД и атм осферного давления через троакар вводят лапароскоп и оценивают образо вавшееся пространство. При его недостаточных размерах брюшную стенку припо днимают выше до получения желаемой панорамы.

6. Последующие троакары вводят в типичных точках.

3.5.3. Операции при минимальном давлении

Лапароскопические операции, выполняемые под минимальны м давлением в брюшной полости, сочетают преимущества и недостатки трад иционной и безгазовой техники.

Давление поддерживают на уровне 3–5 мм рт.ст. Оператор камеры слегка приподнимает брюшную стенку за первый троакар. Такое низк ое давление практически не влияет на функцию дыхания и состояние гемодина мики. Сочетание

49

Глава 3

механического подъ¸мника брюшной стенки с минимальным В БД позволяет расправить диафрагму, осмотреть боковые каналы брюшной п олости и улуч- шить обзор. Лапароскопические операции при минимальном д авлении в России разрабатывает А.Н. Чугунов.

3.5.4.Операции под лапароскопическим контролем

Êэтой группе операций, выполняемых при помощи лапароскоп ии (lapa- roscopy-assisted procedures), относят вмешательства, где лишь определ¸нный эт ап проходит под контролем монитора, а последующие выполняют открытым традиционным способом после небольшого разреза грудной или брюшной стенки. Типичный пример — лапароскопически ассистированная вла галищная гистерэктомия (ЛАВГ).

Таким же образом была выполнена первая лапароскопическа я резекция сигмовидной кишки. Этап мобилизации хирург Флоуэ пров¸л лапа роскопически. Затем в левой подвздошной области произв¸л микролапарот омный разрез длиной 6–7 см. Извл¸к сигмовидную кишку с опухолью наружу, на поверхность кожи. Выполнил резекцию кишки и наложил соустье конец в ко нец обычным способом при помощи ручного шва.

Эта методика имеет ряд преимуществ:

1. Наиболее ответственный момент вмешательства (например, резекцию органа и гемостаз) выполняют на основе известных, хорошо отраб отанных и безопасных технических при¸мов.

2. Можно использовать недорогие инструменты для открытой хирургии.

3. Операция короче и технически проще.

4. Извлечение препарата из брюшной полости облегчено.

Недостатки включают необходимость выполнения разреза брюшной или грудной стенки, хотя при злокачественных опухолях извлечение препарата в любом случае требует инцизии достаточного размера, так как фраг ментация и «протаскивание» опухоли через ткани недопустимы.

3.6.ВИДЕОПАНОРАМА И ВВЕДЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ

Введение первого троакара — один из наиболее ответственных этапов лапароскопии. Перед этим необходимо убедиться в полной релакс ации мышц передней брюшной стенки. Введение первого троакара можно осущ ествлять как на фоне продолжающейся через иглу Вереша инсуффляции, так и предварительно удалив е¸ из брюшной полости.

1. Троакар, упирающийся основанием стилета в ладонь, удерживают правой рукой. Средний палец располагают вдоль троакара для контр оля глубины проникновения в ткани, кран подачи газа открыт.

2. Левой рукой приподнимают брюшную стенку.

3. Троакар вводят вращательным движением кисти с плавным усилием по направлению к малому тазу. Характерное шипение воздуха из крана подачи газа сигнализирует о проникновении инструмента в брюшну ю полость.

Для более л¸гкого вхождения в брюшную полость апоневроз п редварительно можно рассечь скальпелем на протяжении 3–4 мм.

50

Общие клинические положения и оперативная техника

Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. Перед этим для удаления остатков дезинфицирующих средств оптику (ли нзу и окуляр) следует тщательно протереть влажной и сухой салфетками. Сраз у после введения в

брюшную полость лапароскоп запотевает. Вместо ч¸ткого ко нтрастного изображения хирург видит расплывчатые, неопредел¸нные конту ры органов. Не извлекая инструмент наружу, мягким мажущим движением нео бходимо протереть оптику о большой сальник, стенку кишки или печень. Уже через 30–40 с оптика согревается до температуры тела. Запотевание можн о предотвратить, предварительно согрев лапароскоп — поместив его на 20–30 с в банку с физиологическим раствором при температуре 50–60 °С.

Хирург может передвигать оптику в тр¸х направлениях:

1. По окружности основания воображаемого конуса, вершина которого — точка прокола. На диагностическом этапе лапароскопии так им образом осматривают все 6 секторов брюшной полости (см. главу 8).

2. Впер¸д и назад в просвете троакара. Это движение приближает и удаляет объект от лапароскопа, соответственно меняя его размеры н а экране монитора.

3. Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при использовании боковой оптики.

Комбинируя движения оптики в тр¸х направлениях, хирург ос матривает необходимые отделы брюшной полости. Полноценной ревизии по могает также изменение положения тела больного.

Первичный осмотр брюшной полости начинают с визуального обследования зоны, расположенной непосредственно под первым троакаро м, для исключе- ния ятрогенных повреждений иглой и троакаром. Затем по ча совой стрелке осматривают всю брюшную полость, оценивают выраженность спаечного процесса, наличие выпота и патологических образований.

До операции выбирают размеры дополнительных троакаров с уч¸том того, что диаметр 10 мм оставляет хирургу бóльшую свободу в выборе инструментов. Перед введением второго и последующих троакаров, пальпир уя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Вто-

рой и третий троакары вводят в обеих подвздош-
ных областях по краям предполагаемого разреза
по Пфанненштилю как можно дальше от сред-
ней линии живота. При необходимости четв¸р-
тый троакар устанавливают по средней линии
живота на 2/3 расстояния от пупка до лона, но
не ниже горизонтальной линии, соединяющей
латеральные троакары (рис. 3-19). Избегают зон
расположения спаек и внутренних органов. Для
профилактики повреждения сосудов подкожной
жировой клетчатки в точках введения последую-
щих троакаров проводят диафаноскопию —
брюшную стенку изнутри освещают лапароско-
ïîì (ðèñ. 3-20). Все троакары, кроме первого,
вводят в брюшную полость под визуальным кон-
тролем. Ткани брюшной стенки прокалывают в
косом направлении по направлению к объекту
операции (рис. 3-21). Видеоизображение места	Ðèñ. 3-19. Точки введения троака-
пункции брюшины, перемещая лапароскоп, рас-	ров в оперативной гинекологии.

51