2) Примесь крови в моче; 3) возбужденное состояние роженицы; 4) ухудшение состояния плода (изменение сердцебиения, повышение двигательной активности).
Клиника угрожающего разрыва на почве изменений в стенке матки отличается тем, что бурная родовая деятельность отсутствует, схватки частые, болезненные, но не сильные, могут наблюдаться и другие симптомы угрожающего разрыва (болезненность нижнего сегмента, отек шейки, нарушение мочеиспускания и др.), но они менее отчетливы.
При свершившемся разрыве матки: 1) в момент разрыва возникает острая боль в животе; 2) сразу после разрыва родовая деятельность прекращается; 3) возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и кровопотерей; 4) плод полностью или частично выходит в брюшную полость и отчетливо пальпируется под брюшной стенкой, предлежащая часть резко фиксированная, отходит кверху и становится подвижной; рядом с плодом прощупывается сократившееся тело матки; сердцебиение плода не прослушивается; 5) наружное кровотечение обычно не сильное, т.к. кровь изливается в брюшную полость.
При патологических изменениях в стенке матки - разрыв матки может происходить постепенно. При неполном разрыве матки проявление шока отсутствует или слабо выражено. Преобладают признаки внутренней кровопотери, степень которых зависит от количества излившейся крови и компенсаторных реакций организма.
С целью профилактики разрывов матки в консультации выделяют группу беременных, у которых возможен разрыв матки (это беременные с узким тазом, неправильным положением плода, переношенной беременностью, крупным плодом; многорожавшие; женщины, перенесшие операции кесарева сечения, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания и т.д.). За 2-3 недели до родов таких женщин направляют в роддом, где их дообследуют и составляют план ведения родов.
При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо:
1. Прекратить родовую деятельность - дать наркоз.
2. Срочно родоразрешить - бережно под глубоким наркозом. Если плод жив и нет признаков инфекции - кесарево сечение.
При свершившемся разрыве матки - немедленное чревосечение. Из
брюшной полости удаляют плод, послед, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Иногда ограничиваются зашиванием разрыва матки (молодой возраст, отсутствие инфекции, недавно произошедший разрыв матки). Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей (переливание крови, противошоковых жидкостей).
Послеродовые свищи мочеполовые и кишечно-влагалищные ведут к утрате трудоспособности, нарушению половой, менструальной, генеративной и др. функций. Свищи часто ведут к возникновению восходящих воспалительных заболеваний половых и мочевыделительных органов
Наблюдаются пузырно-влагалищные, шеечно-пузырные, уретро-влагалищные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.
Свищи возникают при патологических родах Самопроизвольные -образуются из-за сдавления, некроза и последующего отторжения участков тканей мочевых путей и влагалища, Сдавление тканей возникает при длительном стоянии головки в одной плоскости (при узком тазе, аномалиях вставления, крупном плоде). Омертвевшие участки тканей отторгаются на 5 -7 день после родов и моча (или кал) отходят через влагалище.
Насильственно свищи возникают при повреждении влагалища, мочевых путей или прямой кишки при производстве родоразрешающих операций, повреждение обычно наносится инструментом при его соскальзывании с предлежащей части.
Удержание мочи или кала и выделение их через влагалище, исследование в зеркалах, а, при необходимости, цистоскопия, и другие специальные методы обследования помогают диагностировать свищи.
С целью их профилактики необходимо правильно вести роды, не допускать стояния головки в одной плоскости более 2-3 часов, опорожнять систематически мочевой пузырь.
Лечение свищей оперативное, только небольшие свищи при правильном уходе иногда закрываются самостоятельно. Необходимо содержать половые органы в чистоте, смазывать кожу половых органов вазелиновым маслом стрептоцидовой эмульсией. Если свищ самопроизвольно не закрывается, те через 3-4 месяца после родов производят операцию.
Послеродовый выворот матки возникает при условии, что: а) зев матки раскрыт, б) стенки матки расслаблены (при гипотонии); в) на дно матки производится давление сверху (при выжимании последа) или влечение снизу (потягивание за пуповину).
Выворот матки сопровождается острой болью в животе и шоком (бледность кожи, частый пульс, падение АД тошнота, рвота, обморок). Из половой щели показывается вывернутая матка ярко - красного цвета, в области дна матки обнаруживается воронкообразное углубление. Выворот матки встречается один на 15000 родов, по данным других авторов - один на 40000; в 30% он является причиной смерти от шока, реже от кровотечений.
Под наркозом необходимо вправить матку. После вправления назначают сокращающие, антибиотики, холод на низ живота, проводят борьбу с шоком и кровопотерей. При безуспешном вправлении матки - применяют хирургические методы лечения.
Расхождения и разрывы сочленений таза
Во время беременности происходит серозное пропитывание сочленений и связочного аппарата таза, особенно лонного сочленения. Сильное давление на костное кольцо таза рождающейся головкой может вызвать расхождение лонных костей таза (более 0,5 см) при родах крупным плодом, у женщин с узким тазом, при оперативном родоразрешении (щипцы, экстракция за тазовый конец). Значительное расхождение и разрыв лонного и др. сочленений сопровождается кровоизлиянием и даже иногда повреждением мочевого пузыря, уретры, клитора.
При расхождении лонного сочленения женщина жалуется на боль в области симфиза, особенно при движении ногами, резко усиливающуюся при разведении ног, пальпаторно определяется отек и углубление между разошедшимися концами лонных костей, пальпация болезненная. Распознавание основывается на анализе особенностей течения родов, клинического исследования, рентгенографии.
Лечение: постельный режим, тугое бинтование таза - перекрестное;
витаминотерапия, препараты кальция; при инфицировании - антибиотики, болеутоляющие средства. Покой соблюдают 3-5 недель. При нагноении -хирургическое лечение.
Успешная профилактика родового травматизма достижима при условии включения в постоянную работу врача двух элементов:
1. квалифицированного и внимательного ведения беременной и роженицы на всех этапах;
2. комплексной оценки акушерской ситуации в динамике наблюдения, которая включает:
-
знание во всех деталях акушерского и гинекологического анамнеза женщины;
-
четкое представление о размерах плода, его положении, предлежании
-
правильная оценка характера родовой деятельности с особым вниманием к слабой и дискоординированной родовой деятельности;
-
постоянный контроль за внутриутробным состоянием плода;
-
оценка в динамике состояния матки, общего состояния беременной, роженицы, ее жалоб и поведения;
-
правильный и развернутый диагноз на всех этапах наблюдения;
-
правильные показания к назначению родостимулирующей терапии, в частности, внутривенного введения окситоцина, простагландинов, к назначению наркотических и анальгетических средств;
-
бережное родоразрешение: при выполнении всех родоразрешающих операций, неукоснительное соблюдение всех показаний и условий операции, владение соответствующей оперативной техникой.
9. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:
-
Классификация разрывов промежности.
-
Классификация разрывов шейки матки.
-
Классификация разрывов матки.
-
Причины материнского травматизма.
-
Причины травм новорожденных.
-
Правила ушивания разрывов промежности.
-
Диагностика разрыва матки.
-
Техника ушивания разрыва шейки матки.
-
Тактика врача при начавшемся разрыве матки.
-
Тактика врача при свершившемся разрыве матки.
-
Профилактика родового травматизма.
10. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ:
1. Для разрыва матки по рубцу характерно….
а) яркая клиническая картина;
б) отсутствие выраженной клиники;
в) слабость родовой деятельности;
г) судорожные схватки.
2. При угрозе разрыва матки, если плод погиб следует провести операцию……
а) кесарево сечение;
б) плодоразрушающую операцию.
3. При появлении у беременной боли в рубце необходима….
а) экстренная операция;
б) плановая операция;
в) наблюдение.
4. При появлении симптомов угрожающего разрыва промежности необходимо….
а) наблюдение;
б) перинео- или эпизиотомия;
5. Наиболее частыми причинами разрыва шейки матки являются….
а) слабость родовой деятельности;
б) бурная родовая деятельность;
в) крупный плод;
г) ригидность шейки матки.
6. Наиболее частая локализация разрыва матки….
а) в дне;
б) в теле;
в) в нижнем сегменте;
г) отрыв матки от сводов;
д) разрыв шейки матки с переходом на нижний сегмент.
7. При отрыве матки от сводов влагалища производится операция…
а) ушивание разрыва;
б) экстирпация матки;
в) надвлагалищная ампутация матки.
8. Симптомы характерные для свершившегося разрыва матки являются …..
а) боль внизу живота;
б) напряжение круглых связок;
в) высокое стояние контракционного кольца;
г) прекращение родовой деятельности;
д) торпидная фаза шока;
ж) пальпация частей плода вне матки;
з) симптомы внутреннего кровоизлияния;
и) гибель плода.
9. Симптомы характерны для угрожающего разрыва матки…
а) боль внизу живота;
б) кровяные выделения из родового канала;
в) высокое стояние контракционного кольца;
г) гибель плода;
д) гипоксия плода;
е) отсутствие продвижения головки;
ж) матка в виде песочных часов;
з) напряжение и болезненность круглых связок;
и) отсутствие самостоятельного мочеиспускания;
к) отек наружных половых органов.
10. Симптомы характерны для начавшегося разрыва матки …
а) схватки судорожного характера;
б) торпидная фаза шока;
в) эректильная фаза шока;
г) гибель плода;
д) гипоксия плода;
ж) кровянистые выделения из родового канала;
з) кровь в моче;
и) прекращение родовой деятельности;
к) выраженные симптомы перерастяжения нижнего сегмента матки
11. Причины разрывов матки при беременности следующие ….
а) гипоплазия матки;
б) воспалительные изменения и дистрофия;
в) узкий таз;
г) неправильное вставление головки.
12. Причины разрывов матки во время родов следующие…..
а) гипоплазия матки;
б) воспалительные изменения и дистрофия;
в) узкий таз;
г) неправильное вставление головки;
д) переношенная беременность;
е) тазовые предлежания.
13. Методы лечения родового травматизма –
а) консервативные;
б) оперативные.
14. К мерам профилактики акушерского травматизма относятся ….
а) правильное ведение родов и послеродового периода;
б) правильное лечение угрожающего разрыва матки;
в) правильное лечение свершившегося разрыва матки;
г) дородовая госпитализация беременных, угрожаемых по разрыву матки
15. При возникновении симптомов угрожающего разрыва матки, если плод жив необходимо …..
а) наложение акушерских щипцов;
б) прекратить родовую деятельность;
в) плодоразрушающая операция;
г) кесарево сечение;
д) поворот плода с последующей экстракцией.
16. Для снятия родовой деятельности при угрожающем разрыве матки применяется …..
а) введение спазмолитиков;
б) введение -миметиков;
в) дача глубокого наркоза.
17. Зашивание разрыва матки возможно ….
а) при отсутствии инфицирования;
б) при отрыве матки от сводов;
в) разрыв не сопровождается обширным разможжением тканей
18. Гистопатический разрыв матки это ….
а) разрыв матки, обусловленный механическим перерастяжением нижнего сегмента из-за несоответствия между емкостью таза и предлежащей частью плода;
б) разрыв матки, обусловленный патологическими изменениями (воспалительными, дегенеративными) стенки матки.
19. Механический разрыв матки это ….
а) разрыв матки, обусловленный механическим перерастяжеяием нижнего сегмента из-за несоответствия между емкостью таза и предлежащей частью плода;
б) разрыв матки, обусловленный патологическими изменениями (воспалительными, дегенеративными) стенки матки.
20. Беременных, перенесших ранее кесарево сечение необходимо госпитализировать при …..
а) появление болей - в любой срок;
б) в плановом порядке - в 37 - 38 недель;
в) с началом родовой деятельности.
21. При совершившемся разрыве матки необходимо …...
а) немедленное чревосечение;
б) противошоковые мероприятия;
в) кесарево сечение;
г) зашивание разрыва или удаление матки.
22. После свершившегося разрыва матки дает наиболее благоприятные результаты при своевременном применении операция ….
а) экстирпация матки;
б) надвлагалищная ампутация матки;
в) зашивание разрыва матки.
23. Показания к перинеотомии …...
а) при угрозе разрыва “высокой” промежности (более 5 см);
б) при угрозе разрыва “низкой” промежности;
в) при акушерских операциях;
г) преждевременные роды.
24. Показания к эпизиотомии….
а) при угрозе разрыва “высокой” промежности;
б) при угрозе разрыва “низкой” промежности;
в) при акушерских операциях;
г) преждевременные роды;
д) при рубцовых изменениях промежности.
25. Возникновение травм мягких родовых путей способствует…
а) несостоятельности мышц тазового дна;
б) невынашиванию беременности;
в) возникновению гнойно - септических осложнений;
г) снижению сексуальной активности женщин.
26. Травмы мягких родовых путей встречающиеся наиболее часто -
а) разрывы матки;
б) разрывы шейки матки;
в) разрывы влагалища;
г) разрывы промежности;
д) гематомы наружных половых органов и влагалища.
27. Появление сине-багровой опухоли в области большой половой губы после рождения плода свидетельствует…
а) о наличии варикозных узлов вульвы;
б) о наличии разрыва большой половой губы;
в) о наличии гематомы вульвы и влагалища;
г) о наличии отека большой половой губы.
28. При быстро нарастающей гематоме вульвы и влагалища следует предпринять…..
а) вскрыть гематому и затампонировать влагалище;
б) вскрыть гематому, перевязать сосуды, зашить рану;
в) положить лед к промежности и вульве, применить хлористый кальций;
г) наложить давящую повязку.
29. Наиболее часто происходит разрыв промежности при ….
а) врезывании головки;
б) прорезывании головки;
в) прорезывании плечиков;
г) рождении тазового конца.
30. Разрыв промежности I степени…..
а) разрыв только кожи промежности;
б) разрыв задней спайки больших половых губ и задней стенки влагалища;
в) разрыв кожи и подкожной клетчатки на всем протяжении промежности;
г) разрыв кожи в области задней спайки и слизистой нижней трети влагалища.
11. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача 1.
Повторнородящая 28 лет поступила с диагнозом: беременность 37 - 38 недель, рубец на матке после корпорального кесарева сечения. Схватки нерегулярные, головка подвижна над входом в малый таз. Из анамнеза беременность и роды 2, учитывая гладкое течение послеоперационного периода, давность операции 3 года, нормальное течение беременности, роды велись консервативно. При раскрытии маточного зева 5 см. и головки малым сегментом во входе в малый таз излились околоплодные воды, окрашенные кровью.
Диагноз? Что делать?
Задача 2.
Повторнородящая поступила с бурной родовой деятельностью. Околоплодные воды излились дома - светлые. Роды 2. Размеры таза: 25-29-31-20, окружность живота - 112 см, высота стояния дна матки - 42 см. Положение плода продольное. Поведение роженицы беспокойное: кричит, мечется, держится за низ живота, сердечные тоны глухие, ритмичные. При вагинальном исследовании: шейка сглажена, раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз, вставление правильное, мыс не достижим.
Диагноз? Что делать?
Задача 3.
Первородящая 35 лет поступила с диагнозом: срочные роды 1 в 35 лет; 1 период родов протекал без особенностей. В конце 2 периода - поведение роженицы беспокойное, мечется. Положение плода продольное, предлежит голова - врезывается. Промежность - блестящая, бледная. Через 5 минут самостоятельно родился живой доношенный мальчик массой 4 800,0, через 3 мин. Самостоятельно отделился и выделился послед, матка сократилась, плотная. При осмотре родовых путей - половая щель зияет, имеется разрыв кожи и мышц промежности, сфинктер цел.
Что делать?
Задача 4.
Первородящая 30 лет доставлена в родильное отделение с потужной деятельностью, поведение беспокойное, советы медперсонала не выполняет, мечется. При осмотре: головка врезывается, кожа промежности бледная, блестящая. Через 5 мин. родоразрешилась живой доношенной девочкой массой 4200. Самостоятельно отделился и выделился послед, цел. Матка сократилась, плотная, из половых путей - умеренное кровотечение. При осмотре обнаружено: разрыв кожи промежности, мышц тазового дна, сфинктера прямой кишки, умеренное кровотечение из разрыва.
Диагноз?