24

Лекция 5 течение и ведение родов План лекции

1. Причины наступления родов.

2. Структура и механизм сокращения матки.

3. Биоритмы родовой деятельности.

4. Оценка готовности организма к родам.

5. Подготовительный период.

6. Прелиминарный период.

7. Физиологические роды.

8. Первый период родов: течение, ведение.

9. Второй период родов: течение, ведение.

10. Третий период родов: течение, ведение.

11. Литература.

Роды – это, пожалуй, самый древний акт, который описывался на всем протяжении истории человечества. На различных континентах, у различных народностей они сопровождались разнообразными ритуалами, обычаями.

Однако некоторые методы ведения родов сегодня возвращаются к нам из глубокой древности. Так, известные «роды в воде» заимствованы у древних племен островов Океании, «вертикальные роды» - у племен негритянок Бонго Центральной Африки. Согласно легендам в древней Хакасии женщины рожали в юрте стоя на коленях и держась за березовый шест, вкопанный в землю.

Сегодня мы знаем о родах достаточно много. И самое интересное – кое в чем древние с их примитивными представлениями, были правы и их методы оказания помощи при родах дошли до наших дней.

Итак, роды. Каковы причины возникновения родовой деятельности, в чем сущность родового акта, каковы правила их ведения?

Течение и ведение родов.

Роды - это процесс изгнания (извлечение) плода и элементов плодного яйца (плацента, оболочки, пуповина) из матки после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил.

Физиологические роды наступают через 40 недель (280 дней) беременности. Считая от первого дня последней менструации. Средняя масса доношенного плода составляет 3400±200г, длина – 50-51 см.

Роды, наступившие в сроке 28 – 37 недель считаются преждевременными, в 38-40 недель – срочными и более 41 недели – запоздалыми.

Живымсчитается новорожденный, который после изгнания или извлечения из полости матки дышит или проявляет иные признаки жизни – сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры.

Причины развития родовой деятельности. Почему у беременной женщины в 38-40 недель спонтанно развивается родовая деятельность? Этому предшествует длительный и сложный подготовительный период, в процессе которого происходят изменения в органах и системах женского организма и на смену доминанте беременности формируется «родовая доминанта».

В подготовительном процессе условно можно выделить три блока.

Первый – это подготовка основного рабочего органа родов – матки. В течение всей беременности матка никогда не находится в состоянии мышечного покоя. Начиная с ранних сроков, периодически возникают сокращения отдельных мышечных волокон. Но это никогда не приводит к системному одновременному сокращению всех ее отделов и не приводит к повышению внутриматочного давления. А именно это необходимо, для обеспечения нормальной родовой деятельности.

Мышца матки имеет двойную иннервацию. Верхние ее отделы в основном иннервируются симпатическим отделом вегетативной нервной системы, а нижние – парасимпатическим. Шейка матки имеет только парасимпатическую иннервацию. Это обусловлено тем, что симпатические рецепторы локализуются преимущественно в верхних отделах матки – теле и дне, а парасимпатические – на поперечных волокнах, преобладающих в нижнем сегменте и шейке матки.

Кроме того, симпатические ганглии имеют α и β-рецепторы. Медиатор норадреналин, попадая на нервно-мышечное волокно, возбуждает и те, и другие. Но при этом возбуждение α-рецепторов приводит к сокращению, а β – к расслаблению мышечного волокна. Плотность α-рецепторов в матке зависит от концентрации в организме матери эстрогенов, в то время как β-рецепторный аппарат обусловлен прогестероновой насыщенностью. Следовательно, для того, чтобы беременная матка отвечала полноценным сокращением на воздействие таких агентов, как окситоцин, вазопрессин, простогландины, серотонин и т.д., необходима повышенная концентрация α-рецепторов в нервно-мышечном аппарате матки. Это напрямую зависит от гормонального статуса организма беременной.

Таким образом, готовность матки к развитию полноценной родовой деятельности зависит от насыщения организма беременной женщины эстрогенами.

Второй блок «родовой доминанты» - гормональный.

Для развития хорошей родовой деятельности необходима высокая возбудимость мышцы матки, это обеспечивается высокой эстрогеновой насыщенностью организма. В течение беременности соотношение основных гормонов, обеспечивающих нормальное развитие беременности, постоянно меняется. В 1 половине преобладает прогестерон. Он активно продуцируется до 12 недель желтым телом беременности, а после этого срока – плацентой. Прогестерон обеспечивает условия для имплантации и развития плодного яйца. Способствует утолщению эндометрия, в толще которого развивается плодное яйцо, но и поддерживает плотную концентрацию -рецепторов на продольных мышечных волокнах тела и дна матки. В то же время концентрация эстрогенов низкая, а отсюда и незначительное содержание в мышцах матки -рецепторов. Поэтому в первой половине беременности выброс даже больших доз симпатических медиаторов приводит не к сокращению, а – к расслаблению матки. Вот почему при необходимости родоразрешения в ранние сроки сложно инициировать родовую деятельность – гормональный блок не сформировался, возбудимость матки низкая. К моменту родов соотношения гормонов должны быть противоположными – эстрогены должны преобладать. И их концентрация их должна быть высокой. Известно, основной поставщик эстрогенов в женском организме – созревающий фолликул, что при беременности исключено. С 8-9 дня беременности начинается активная продукция ХГЧ, которая продолжается в течение всей беременности и полностью выключает гипоталамо-гипофизарно-ячниковый механизм фолликулогенеза. Второй источник эстрогенов – андрогены. В небольшом количестве они продолжают вырабатываться надпочечниками матери, но это количество не достаточно для создания эстрогеновой насыщенности во время беременности.

Механизм создания эстрогеновой насыщенности. С 30 по 34 неделю беременности начинается второй пик выработки ХГЧ плацентой. Но при этом точкой приложения ХГЧ является плод. Под его воздействием начинается интенсивное развитие и увеличение надпочечников плода. К концу беременности размеры их приближаются к размерам фетальной почки. При этом 80% их массы приходится на фетальную зону. Основная функция этой ткани – выработка андрогена – дегидроэпиандростерон-сульфата. Это – основной предшественник биосинтеза стероидов. ДГЭАС не проникает через плацентарный барьер. В плаценте вырабатывается фосфатаза, которая превращает конъюгированные стероиды в свободные и они, преодолевают плацентарный барьер, попадают в кровоток матери. Затем преобразуется в эстриол – активную эстрогеновую фракцию. В конце беременности надпочечники плода продуцируют стероидов в 15 раз больше, чем надпочечники матери. Таким образом, уровень эстрогенов в организме беременной находится в прямой зависимости от функционального состояния плода (коры надпочечников, печени) и состояния плаценты.

Эстрогены не являются непосредственными инициаторами родовой деятельности, но им присущи важные функции при подготовке организма беременной к родам.

Механизм действия эстрогенов:

1. подготовка шейки матки к родам

2. образование и увеличение концентрации -рецепторов на поверхности миоцитов, которые реагируют на тономоторные (окситицин, простогландины, серотонин) и биологически активные вещества (катехоламины, ацетилхолин, кинины)

3. повышают активность ферментов, которые высвобождают и активизируют простогландины Е₂ и F2

4. усиливают синтез сократительных белков в миометрии, что обеспечивает энергию маточных сокращений, повышают скорость и интенсивность биохимических реакций

5. усиливают проницаемость клеточных мембран клеток миометрия для ионов К, и повышают чувствительность клеток миометрия к механическому, тактильному и химическому раздражению.

6. подготавливают миометрий к возникновению «водителя ритма», что является залогом формирования нормальной родовой деятельности.

Одновременно с повышением плотности -адренорецепторов происходит блокада рецепторов прогестерона. Плацента перед родами продолжает продуцировать прогестерон, его уровень не снижается, но действие на клетки миометрия ограничивается. Исключение составляют только отделы матки, находящиеся под плацентарной площадкой. Здесь до самого конца родов сохраняется «плацентарный блок», и это один из факторов, препятствующих преждевременной ее отслойке.

Остальные 20% ткани фетальных надпочечников составляет «взрослая» ткань, она продуцирует кортизол. Эта часть ткани остается у плода после родов. В родах основная масса фетальной зоны потребляется и исчезает за счет интенсивного расхода стрессорных гормонов. Надпочечники новорожденного представляют собой тонкие листочки, в которых сохраняется только «взрослая» ткань. Основная функция этой ткани - подготовка организма новорожденного к внеутробной жизни – обеспечить созревание органов плода, которые должны обеспечить жизненно важные функции организма после рождения. Это следующие системы (действие кортизола):

1. После рождения новорожденный должен самостоятельно дышать, для этого необходимо, чтобы функционировала система сурфактанта. При ее незрелости легкие плода при выдохе спадаются и неспособны к расправлению при очередном вдохе. Вот почему при преждевременных родах в сроке ранее 34-35 нед. необходимо предпринять меры к ускорению созревания сурфактанта. Это достигается введением стероидных гормонов – гидрокоризона, дексаметазона. При этом необходимо не менее 12 часов с момента их введения. Если до родов проходит более короткий промежуток времени, то адекватное дыхание обеспечивается искусственно – такие дети, иногда длительное время находятся на ИВЛ.

2. Вторая функция, которая обеспечивается кортизолом – подготовка к внеутробному питанию. Под его воздействием происходит трансформация эпителия желудочно-кишечного тракта плода для перехода на иной тип питания.

3. Формирование дезинтоксикационных систем плода. Кортизол формирует ферментные системы печени плода, включая ферменты глюконеогенеза.

4. Кортизол проникает в амниотическую полость и в ответ на повышение его концентрации происходит выброс плодовой фракции простогландинов Е₂, что приводит к развитию родовой деятельности.

Третий блок формирования «родовой доминанты» - изменения в ЦНС. На смену «доминанте беременности» здесь формируется очаг возбуждения, который получил название «доминанта родов»:

1. она адсорбирует все раздражители, поступающие извне, которые ее усиливают;

2. возникнув в любом участке коры, доминанта распространяет на окружающие ее поля торможение;

3. возникновение более сильной доминанты гасит менее сильную. В каком бы отделе коры она ни возникла.

4. Изменяет взаимоотношения симпатической и парасимпатической нервной систем.

В процессе формирования родовой доминанты происходит торможение менее необходимых реакций и рефлексов, таких как пищевой, оборонительный и т.д. Повышается возбудимость спинного мозга, в вегетативных отделах и изменяются взаимоотношения ее составляющих. На первый план выступает симпатический отдел, что важно для формирования правильной координированной сократительной деятельности матки. В момент начала схватки первой реагирует симпатический отдел, ведающий иннервацией верхних отделов матки. Это приводит к более длительному и мощному их сокращению, в то время как нижние отделы, имеющие парасимпатическую иннервацию, сокращаются позже, длительность и сила этих сокращений значительно меньше, что способствует менее болезненному и быстрому растяжению их волокон, что и является конечной целью координированной родовой деятельности.

Таким образом, организм матери готов к преодолению тяжелого и опасного процесса родов. Реакции на внешнюю среду становятся экономными и неустойчивыми.

Формирование родовой доминанты имеет свои клинические проявления. У беременной возникает сонливость, снижается аппетит, потери массы тела в этот период может достигать 1000,0 за 5-7 дней. Отмечается неустойчивость, внутренняя сосредоточенность, иногда – беспокойство. Объективно оценить формирующуюся доминанту возможно при измерении биоэлектрической активности головного мозга.

Таким образом, залогом физиологического течения родового акта является полная готовность организма беременной, всех составляющих его блоков – гормонального, миометрального и ЦНС.

Как оценить степень готовности организма беременной к родам. Конечно, можно прибегнуть к лабораторным методам, и определить уровень гормонов, плацентарного лактогена. Но эти методы, требуют определенного времени и значительных материальных затрат, а потому в повседневной практике используются более простые и достаточно информативные методы.

Зеркалом эстрогеновой насыщенности организма беременной является состояние шейки матки или «зрелость шейки». Созревание шейки матки представляет собой сложный био- и гистохимический процесс. Ткани этого отдела матки лишь на 15-18% состоят из мышечных волокон и 82-85% составляют коллагеновые волокна, фибробласты, протеогликаны и т.п. Под действием эстрогенов происходят специфические изменения тканей шейки матки:

1. гидратации – ткани шейки начинают активно впитывать воду;

2. разрыхлении коллагеновой сети со снижением концентрации коллагена;

3. дестабилизации связей между отдельными волокнами;

4. изменение структуры и концентрации протеогликанов;

Все это приводит к изменению механических свойств тканей шейки матки – она становится мягкой, эластичной и легкорастяжимой. В результате этого надвлагалищная часть шейки матки растягивается и под влиянием подготовительных сокращений матки вовлекается в состав плодовместилища. Внутренний маточный зев растягивается, поднимается кверху, приоткрывается. За счет этого влагалищная часть шейки матки укорачивается, а шеечный канал становится проходимым на всем своем протяжении. Эти процессы носят название «созревание шейки матки».

«зрелая шейка» матки имеет следующие характеристики:

1. располагается по оси таза;

2. наружный маточный зев располагается на уровне спинальной линии;

3. укорочена до 1,5-2 см;

4. полностью размягчена;

5. внутренний маточный зев размягчен и плавно переходит в нижний сегмент;

6. цервикальный канал пропускает свободно исследующий палец на всем протяжении;

7. длина влагалищной части шейки матки равна длине цервикального канала.

Время подготовки шейки матки к родам составляет в среднем от 8 до 14 дней, иногда – 3-7 дней. На этот процесс оказывают влияние эстрогены, простагландины плодового происхождения класса Е₂ и релаксин, которые способствует растяжению коллагена. Эти процессы происходят синхронно с подготовкой миометрия к эффективной родовой деятельности. Таким образом, оценивая степень зрелости шейки матки, мы одновременно получаем представление о готовности основного работающего органа – матки.

Наиболее распространенной является шкала по которой в практике мы оцениваем степень зрелости шейки матки Бишопа (E Bishop, 1964), Голубевой и Хечинашвили и M. S. Burnhill в мод. Е.А.Чернухи, 1962г.

Демонстрация слайдов и их интерпретация.