Информационный блок

массивной

Нефротический синдром (НС) - симптомокомплекс, сопровождающийся протеинурией, гипоальбуминемией, отеками и гиперлипидемией.

Основные причины нефротического синдрома представлены в таблице 1. Таблица 1. Этиология нефротического синдрома:

Группа причин	Причина
Первичные формы гломерулонефрита	Мембранозная нефропатия (первичная и например, паранеопластическая); Нефрит минимальных изменений; Фокально-сегментарный гломерулосклероз; Мезангиокапиллярный гломерулонефрит; Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.	вторичная,
Системные заболевания	Системная красная волчанка; АМСА-ассоциированные системные васкулиты; Пурпура Шенлейн-Геноха
Обменные заболевания	Сахарный диабет 1-го и 2-го типов; Амилоидоз
Опухоли (морфологическим субстратом является гломерулонефрит или амилоидоз почек)	Лимогранулематоз и неходжкинские лимфомы; Солидные опухоли (при раке почки, легкого, кишечника и др.)
Наследственные заболевания	Врожденный нефротический синдром финского Семейный нефротический синдром; Болезнь Фабри и др.	типа;
Другие	Лекарства (0-пеницилламин, антибиотики и др.); Инфекции (НВУ, ВИЧ, туберкулез, инфекционный эндокардит и др.); Тромбоз почечных вен

Обязательные признаки НС включают:

• относительно длительную выраженную (массивную) протеинурию > 3 г/сутки;

• выраженную гипоальбуминемию;

• массивные отеки, могут достигать степени анасарки.

К дополнительным признакам относится нарушение обмена липопротеидов, фосфорно-кальциевого обмена, коагуляционные нарушения.

Отеки при НС вызваны несколькими причинами, среди которых выделяют: 1) гипопротеинемию; 2) почечную задержку натрия; 3) системное нарушение сосудистой проницаемости.

Таблица 2. Патогенетические варианты НС

Показатель	Гиповолемический вариант	Гиперволемический вариант
Альбумин, г/л	<20	>20
Скорость клубочковой фильтрации	> 50% от нормальной величины	< 50% от нормальной величины
Повышение АД	нет	есть
Ортостатическая гипотензия	есть	нет

Патогенез развития отеков при гиповолемическом варианте НС представлен на схеме:

утрата селективности базальной мембраны

потеря альбумина с мочой

снижение сывороточной

концентрации альбуминов

и онкотического давления

плазмы

миграция жидкой части крови в межклеточное

гиповолемия

отеки

При гиперволемическом варианте, помимо снижения онкотического давления плазмы крови, на первое место, как причина отеков, выходит первичная задержка №С1 почками.

Отеки могут развиваться постепенно или же бурно. Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, шелушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. После схождения отеков заметна атрофия скелетной мускулатуры.

По степени тяжести НС различают следующие формы:

• легкая (альбумины сыворотки крови 25-30 г/л);

• умеренная (20-25 г/л);

• тяжелая (< 20 г/л).

Лечение:

Этиотропная терапия зависит от основного заболевания (первичный нефрит, ВИЧ или гепатити-ассоциированная нефропатия, паранеопластический синдром и др.)

Если причиной НС является гломерулонефрит, назначаются ГКС (преднизолон) в дозе 1 мг/кг ежедневно в течение двух месяцев с последующим медленным снижением дозы. При неэффективности ГКС назначают цитостатики (также в сочетании с небольшими дозами глюкокортикостероидов).

При НС патогенетически обосновано применение антикоагулянтов, дезагрегантов. Лечение отеков

Гипосолевая диета.

При гиповолемическом варианте (альбумин менее 20 /л) начинают с введения онкотических плазмозамещающих растворов, лучше всего - альбумина.

Петлевые диуретики, предпочтительно использовать те, которые не связываются с альбумином, например, торасемид. Фуросемид же связывается с альбумином, поэтому эффективность его в моче снижена.

Антогоничты альдостерона (спироналактон) можно подключить при неэффективности монотерапии петлевыми диуретиками.

Лечение гиперлипидемии - назначение статинов.

Потенциальные осложнения НС делятся на:

1. Осложнения, вызванные снижением онкотического давления крови:

а. Отеки, достигающие степени анасарки

б. Артериальная гипотензия;

в. Нефротический криз;

2. Осложнения, связанные с задержкой натрия и гиперволемией:

а. Артериальная гипертензия;

б. Острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких;

в. Острое нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака/мозговой инсульт);

3. Осложнения, связанные с активацией тромбогенеза:

а. Тромбоз глубоких вен;

б. Тромбоэмболия легочной артерии;

в. Тромбоз почечных вен;

г. Тромбоз печеночных вен;

д. Тромбоз нижней полой вены;

4. Метаболические нарушения:

а. Гиперхолестеринемия;

б. Гипертриглицеридемия;

в. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, остеопороз;

г. Атрофия поперечно-полосатой мускулатуры;

5. Инфекционные осложнения;

6. Осложнения иммуносупрессивной терапии.

Нефротический криз - резкое снижение объема циркулирующей крови, обусловленное падением онкотического давления, развивается у больных с нефротическим синдромом с выраженной гипоальбуминемией, проявляется выраженной артериальной гипотензией, вплоть до гиповолемического шока.

Нефротический криз всегда развивается при уже сформировавшемся нефротическом синдроме (НС).

Провоцирующие факторы:

• потеря жидкости и натрия, связанные с приемом или инфузией неадекватно большой дозы петлевого диуретика;

• потеря жидкости при диарее любого происхождения;

• инфекционное осложнение (инфицирование кожных покровов, пневмония и др.) с подъемом температуры тела и артериальной гипотензией.

В патогенезе нефротического криза одну из главных ролей играет локальная гиперпродукция кининов, что является специфичным именно для нефротического синдрома и не наблюдается при других «больших» нефрологических синдромах.

С увеличением концентрации и продолжительности действия компонентов калликреин-кининовой системы связано появление таких характерных проявлений нефротического криза, как мигрирующая болезненная кожная эритема и боли в животе, которые являются предвестниками скорого наступления гиповолемического шока.

Помимо повышения концентрации компонентов килликреин-кининовой системы, при гиповолемическом варианте нефротического синдрома наблюдается низкая активность ферментов, разрушающих кинины (кининаз, агантитрипсина, нейтральной эндопептидазы), активность которых также может быть подавлена при применении ингибиторов АПФ. Установлено, что повышение экскреции с мочой калликреина наблюдается у больных нефротическим синдромом как при нормальной, так и при повышенной активности ренина плазмы крови. Что говорит об исчезновении естественной физиологической взаимосвязи между активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой и калликреин-кининовой систем [1].

Таким образом, артериальная гипотензия, возникающая и нарастающая при нефротическом кризе, обусловлена:

• вазодилатирующим действием кининов;

• гиповолемией вследствие снижения онкотитечкого давления крови. Клинические признаки нефротического криза:

• нарастающая артериальная гипотензия с головокружением, слабостью, в дальнейшем - нарушениями сознания;

• тошнота и рвота;

• боли в животе в сочетании с другими признаками «острого живота»;

• мигрирующая болезненная эритема, локализующаяся на боковых поверхностях передней брюшной стенки и бедрах;

• как правило, олигоанурия.

Дифференциальная диагностика эритемы при нефротическом кризе и рожистом воспалении представлена в таблице 3.

Таблица 3. Дифферениальная диагностика эритемы:

Признаки	Эритема при НС	Рожа
Локализация	Боковые поверхности передней брюшной стенки, бедра	Нижние конечности
Особенность	Склонность к миграции	Склонность к распространению («ползущая»)
Лихорадка	Возможна	Всегда
Лейкоцитоз	Как правило, отсутствует	Всегда
Признаки НС: массивная протеинурия, гипоальбуминемия	Характерны	Отсутствуют
Артериальная гипотензия	Всегда	Редко, в период лихорадки

Лечение нефротического криза:

• Отменить диуретики;

• Восполнение ОЦК: плазмозаменители (альбумин 20% - 100,0 мл, декстран (реополиглюкин) 10% от 400 до 1200 мл/сут) заведомо менее эффективны, чем трансфузия плазмы (свежезамороженная плазма, нативная плазма, сухая плазма - в настоящее время на станциях переливания крови чаще всего доступна только СЗП);

• ГКС: метилпреднизолон в виде пульс-терапии;

• Антикининовые средства: пирикарбат (пармидин табл. 0,25) по 0,5 г 4 раза в сутки;

• Антикоагулянты: гепарин натрия 5-10 тыс. ЕД в/в струйно, далее п/к по 5 тыс. ЕД 4 раза в сутки (однако безопасность и эффективность прямых антикоагулянтов именно при нефротическом кризе требует дальнейшего уточнения);

• Тромболитики при тромботических осложнениях;

• Антибиотики при инфекционных осложнениях.

При гиповолемическом шоке требуется назначение вазопрессорных аминов: дофамин внутривенно капельно 0,5 % или 4 % раствор в ампулах по 5 мл разводят соответственно в 125 мл (0,2 мг/мл) или 400 мл (0,5 мг/мл) 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Начальная скорость введения составляет 1-5 мкг/кг в минуту (6 - 30 капель 0,02 % раствора, или 2-12 капель 0,05 % раствора). При необходимости скорость введения увеличивают до 10 - 25 мкг/кг в минуту (в среднем 18 мкг/кг в минуту). Инфузию производят непрерывно до нормализации АД.

Амилоидов - это группа заболеваний, характеризующихся отложением в органах и тканях аномального белка р-фибриллярной структуры, что приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности функции различных органов.

Термин «амилоид» ввел в 1854 г. Р. \Агсгю\л/, который подробно изучил вещество, откладывающееся в тканях при так называемой сальной болезни у больных туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, и счел его похожим на крахмал из-за характерной реакции с йодом. В дальнейшем была установлена белковая природа амилоида, но только через 100 лет после наблюдения К. \/1гсгю\л/ с помощью электронного микроскопа (А.5. Соспеп е1 а!., 1959-1969) показана его фибриллярная структура с кросс-р-складчатой конформацией. В зависимости от особенностей этой структуры выделяют несколько типов амилоидоза.

Классификация ВОЗ (1993) (табл. 4) построена по принципу специфичности основного фибриллярного белка амилоида для каждого типа амилоидоза. Во всех названиях типов амилоида первой буквой является прописная буква А, означающая слово «амилоид», за ней следует сокращенное обозначение конкретного фибриллярного белка амилоида: А - асршгес! (приобретенный), I - П§пг сНатз (легкие цепи), ТТК - ггапзгНугейп (транстиретин), В₂-М - В₂-микро-глобулин соответственно.

Таблица 4

Классификация системного амилоидоза (ВОЗ, 1993)

Белок амилоида	Белок-предшественник	Клиническая форма
АА	АроБАА (сывороточный ос-глобулин)	Вторичный амилоидоз, периодическая болезнь (средиземноморская лихорадка), болезнь Макла-Уэльса
А1	А., реже к-легкие цепи иммуноглобулинов	Первичный амилоидоз, ассоциированный с В-лимфоцитарными дискразиями
АТТК	транстиретин	Семейная амилоидная полинейропатия, семейная амилоидная кардиопатия, семейная амилоидная нефропатия
др2м	Р2-микроглобулин	Связанный с хроническим гемодиализом амилоидоз

Таблица 5

Органы-мишени амилоидоза

Тип амилоидоза	Органы-мишени
АА	Почки, селезенка (практически у всех больных), кишечник, нервная система	печень,
А1	Сердце, ЖКТ, печень, почки, нервная система
АТТК	Нервная система, чаще периферическая, и нарушение вегетативных функций, почки, сердце, сосуды
АР2М	Кости, периартикулярные ткани, сидром карпального канала

АА-амилоидоз возникает как осложнение воспалительных или опухолевых заболеваний. В их числе:

1. хронические воспалительные неинфекционные заболевания: РА, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, болезнь Бехчета, болезнь Уипла, СКВ, язвенный колит и другие аутоиммунные заболевания;

2. хронические инфекции: туберкулез, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь;

3. злокачественные неоплазмы: лимфогранулематоз, рак почки и другие;

4. врожденный амилоидоз: периодическая болезнь (заболевание с рецессивным типом наследования, характеризующееся рецидивирующими болями в животе, грудной клетке, суставах, лихорадкой), синдром Макла-Уэльса (семейная нефропатия с крапивницей и глухотой).

Белок-предшественник 5АА - острофазовый белок, продуцируемый в ответ на воспаление. 5АА является а-глобулином, близким по своим свойствам к СРБ. а-глобулин синтезируется клетками разных типов (гепатоцитами, нейтрофилами, фибробластами) и поступает в кровеносное русло. Его синтез стимулируется ИЛ-1. Количество 5АА повышается во много раз при воспалительных процессах и опухолях. На периферии, благодаря активности макрофагов, происходит протеолиз молекулы 5АА и последующий синтез А-амилоида из образовавшихся обломков 5АА.

Депозиты АА-амилоида формируются во многих органах и системах: у большинства больных развивается амилоидоз почек, а также селезенки, кишечника, печени, нервной системы. Изменения функции почек, обусловленные отложением амилоида в клубочках, проявляются неселективной протеинурией с частым развитием нефротического синдрома и последующим формированием почечной недостаточности. Амилоидоз почек проходит 3 стадии: протеин-урическую, нефротическую, азотемическую. Отличием нефротического синдрома при амилоидозе является гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия Б. Особенности ХПН - увеличенные или нормальные размеры почек, сохранение высокой протеинурии. Средний возраст заболевших - моложе 40 лет.

А1-амилоидоз. Основным белком предшественником служат легкие цепи иммуноглобулинов, чаще А, (лямбда), реже к (каппа) (3:1). А1_-амилоидоз может развиваться как без признаков ранее или одновременно существующего заболевания, так и в сочетании с множественной миеломой и другой плазмоклеточной патологией. К плазмоклеточной дискразии относят болезни, при которых происходит избыточный синтез моноклональных иммуноглобулинов или их фрагментов вследствие пролиферации клона клеток В-лимфоцитов. К ним относятся доброкачественная моноклональная гаммапатия, множественная миелома, первичный А1_-амилоидоз, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей, криоглобулинемия. К основным органам-мишеням относятся в первую очередь сердце (рестриктивная кардиопатия, кардиомегалия, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность, поражение клапанов и перикарда), ЖКТ (макроглоссия, синдром нарушенного всасывания, кровотечения), нервная система (периферическая нейропатия, вегетативная нейропатия, туннельный карпальный синдром), печень (гепато(сплено)мегалия, портальная гипертония, желтуха, гиперферментемия), а также почки. Дыхательная система вовлекается в процесс у 50% больных. Среди клинических

симптомов - охриплость голоса, диффузные изменения по типу фиброзирующего альвеолита с дыхательной недостаточностью и легочной гипертонией с развитием легочного сердца. Средний возраст заболевших при А1-амилоидозе - 65 лет.

К АТТК-амилоидозу относится семейная амилоидная полинейропатия, кардиопатия, нефропатия с аутосомно-доминантным типом наследования и системный старческий амилоидоз (встречается на определенных территориях: Португалии, Швеции, Японии и т.д.). Белком-предшественником является транстиретин - транспортный белок для тироксина и ретинола, первично синтезируемый в печени. АТТК-амилоидоз является результатом мутации в гене, ответственном за синтез транстиретина, в котором происходит замена одной аминокислоты на другую. Обычно семейный амилоидоз проявляется только к середине жизни. Клинические проявления различаются при отдельных его вариантах, но наиболее часто отмечаются периферическая сенсорно-моторная нейропатия и нарушение автономных (вегетативных) функций. Кроме нервной системы могут быть вовлечены сердце, ЖКТ, почки. К АТТК-амилоидозу относится и системный старческий амилоидоз, при котором структура транстиретина не изменена. Является заболеванием исключительно пожилых людей (старше 70 лет). По клинике сходен с А1-амилоидозом, основными органами-мишенями являются сердце, сосуды, часто сочетается с атеросклерозом.

А/3₂М-амилоидоз - это диализный амилоидоз. Белок-предшественник - р₂-микроглобулин, который не фильтруется через большинство диализных мембран и задерживается в организме. Основными органами-мишенями служат кости, периартикулярные ткани (переломы костей), синдром карпального канала - онемение и боль в первых трех пальцах кисти, распространяющаяся на предплечье, с последующей атрофией тенора из-за сдавления срединного нерва отложениями амилоида в области карпальной связки.

Из приведенной классификации видно, что определенному биохимическому типу амилоидоза свойственна соответствующая клиническая картина заболевания. С другой стороны, определив клинический вариант амилоидоза, можно предположить, к какому типу амилоидоза относится данный случай. Так, при вторичном амилоидозе во всех случаях белок амилоида относится к АА-амилоиду. В связи с тем, что данная классификация учитывает происхождение амилоидоза и все клинические варианты заболевания, отпала необходимость в использовании прежней классификации амилоидоза, в основу которой был положен принцип наличия или отсутствия «причинного» фактора и выделялись идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный) и старческий амилоидозы.

Патогенез амилоидоза до настоящего времени отстается недостаточно изученным. Наибольшим признанием пользуется иммунологическая теория патогенеза. Считается, что в условиях снижения функции Т-клеточного звена иммунитета и при наличии недостаточно изученного генетического дефекта макрофаги под влиянием ИЛ-1 вырабатывают предшественник амилоида. В условиях нарушенного выведения предшественника амилоида из организма из-за нарушенного катаболизма (в частности, в связи со снижением активности протеолитических ферментов), обусловленного генетическим дефектом в этой системе, происходит накопление предшественника амилоида в крови с последующим образованием фибрилл амилоида.

Диагноз амилоидоза должен быть подтвержден морфологически при изучении материала, полученного при биопсии тканей. При А1_-амилоидозе рекомендуют провести биопсию костного мозга с окраской на амилоид. Считают, что выявление амилоида в костном мозге с оценкой плазматических клеток дает представление сразу и о типе амилоидоза, так как амилоидоз костного мозга наиболее характерен для АЬ-амилоидоза. При подозрении на А1_-амилоидоз также рекомендуют проведение аспирационной биопсии подкожно-жировой клетчатки из передней стенки живота с окраской на амилоид; положительный результат получают более чем в половине случаев.

Информативным методом для диагностики амилоидоза является биопсия слизистой оболочки прямой кишки (50-70 % положительных результатов), десны (40-50 %), пораженного органа (90-100%). Проводится окраска гистологических срезов конго красным с изучением в поляризационном свете, а также - тиофлавином Т, который обладает большей чувствительностью, но меньшей специфичностью. Поэтому для постановки диагноза применяют

10