К осложнениям и последствиям флегмоны отно­сят:

1. контактный остеомиелит (рис. 1.61.1);

2. гнойный артрит, тендинит (рис. 1.62.1);

3. острый тромбофлебит поверхностных и глу­ боких вен;

4. арозивное кровотечение;

5. хроническая посттравматическая язва

6. дефекты мягких тканей (кожи, мышц, сухожилий и др.

7. дерматогенные контрактуры, анкилозы суставов, рубцовая деформация мягких тканей (рис. 1.63.1), периферические невриты и др.;

8. хроническая венозная недостаточность, лимфостаз.

В комплексном хирургическом лечении флег­моны ведущая роль принадлежит оперативно­му вмешательству. При лечении гнойных про­цессов и их осложнений большинство современ­ных хирургов придерживается активной хирургической тактики, детально разработанной сотрудниками Института хирургии им. А. В. Вишневского, в основе которой лежит ради­кальная хирургическая обработка гнойного очага, являющаяся главным этиопатогенетиче-ским звеном лечения.

Под хирургической обработкой гнойно-некро­тического очага понимают рассечение тканей до границы визуально неизмененных участков с широким раскрытием всех затеков и карманов; по возможности, объединение их в единую по­лость с иссечением всех нежизнеспособных и инфильтрированных гноем и кровью тканей (рис. 1.66.1-1.66.3). Некрэктомия является ос­новным оперативным приемом при хирургичес­кой обработке раны. Она должна выполняться в полном объеме, так как оставленные в ране уча­стки нежизнеспособных тканей являются пато­логическим субстратом для дальнейшего прогрессирования гнойно-некротического процесса с угрозой его перехода в стадию сепсиса, тяже­лого сепсиса и септического шока.

Выбор оперативного доступа имеет большое значение в хирургии гнойных процессов. Он прежде всего необходим для полноценной реви­зии раны и выполнения основного этапа опера­ции — иссечения нежизнеспособных тканей. Доступ должен быть анатомичным и малотрав­матичным, создавать хороший обзор раны и свободу для хирургических манипуляций. Оп­тимальным является кратчайший путь к очагу инфекции. Однако в некоторых ситуациях при­ходится прибегать к отдаленному доступу с тем, чтобы не повредить важные сосудисто-нервные образования, внутренние органы, кап­сулу сустава, серозные оболочки.

При обширных гнойных процессах нередко используют комбинированные доступы. При этом производится несколько кожных разрезов, которые совмещаются в один (Т-образный, типа «раскрытой книги» и др.) или являются отдель­ными, не связанными друг с другом. Длина раз­реза распространяется на всю область гнойного воспаления, включая зону инфильтрации тка­ней. Разрез проводится до зоны визуально неиз­мененных, хорошо кровоточащих тканей.

Планируя доступ, важно помнить о создании условий для последующего восстановления тка­ней. Проведение разрезов перпендикулярно ли­ниям Лангера и естественным складкам кожи приводит к широкому расхождению кожных ло­скутов и формированию значительных дефектов кожи, а в последующем — гипертрофических рубцов и дерматогенных контрактур, требую­щих пластических вмешательств. И все же при планировании доступа при гнойных заболевани­ях мягких тканей не всегда возможно соблюсти принципы косметичности, так как конкретная клиническая ситуация, особенности локализа­ции и распространения гнойного процесса могут внести свои коррективы. В таких ситуациях, особенно при наличии флегмоны сопровождаю­щейся сепсисом, хирургическое вмешательство должно прежде всего обеспечить скорейшее ку­пирование гнойно-некротического процесса из наименее травматичного доступа, позволяющего произвести радикальную ХОГО. Вопросы восста­новления тканей, с использованием всего арсе­нала современной пластической хирургии, необ­ходимо решать на втором этапе лечения после стабилизации состояния больного в условиях разрешенного гнойного процесса.

При вмешательстве по поводу распространен­ных гнойных процессов на крупных сегментах конечностей целесообразно выполнять не только линейные разрезы, но и разрезы, имеющие зиг­загообразную, S-образную и другую форму без образования острых углов. Они позволяют не только широко раскрыть гнойный очаг, но и при последующем восстановлении тканей предупре­дить развитие гипертрофического стягивающего рубца и дерматогенной контрактуры суставов.

В ходе ХОГО иссечению подлежат все не­жизнеспособные ткани независимо от объема удаляемого субстрата, площади раневого де­фекта, вида пораженных тканей — кожа, клет­чатка, мышцы, фасции, сухожилия, кости. При определении объема некрэктомии необходимо руководствоваться такими клиническими признаками как нали­чие деструкции тканей, плохая кровоточивость или ее отсутствие, тусклый вид, снижение тур-гора, пропитывание гноем, кровью, отсутствие мышечной сократимости и др. Некоторую сдержанность и осторожность необходимо про­являть при манипуляциях в области крупных сосудистых и нервных стволов, сосудистых протезов, суставов и серозных полостей.

Полное удаление нежизнеспособных тканей в большинстве случаев ведет к абортивному тече­нию гнойного воспаления, резко сокращая пер­вую фазу раневого процесса. После адекватно проведенной ХОГО рана представляет собой широко раскрытую полость, краями, стенками и дном которой являются хорошо кровоточа­щие ткани.

Оперативное вмешательство, проводимое не­посредственно по поводу развившегося острого гнойного процесса или осложнения, в гнойной хирургии принято называть первичной ХОГО.

Нередко однократное вмешательство, особен­но при обширных анаэробных флегмонах, гной­ных процессах на фоне синдрома диабетичес­кой стопы, не может обеспечить полной ликви­дации гнойно-некротического процесса, в связи с чем прибегают к повторному хирургическому вмешательству.

Показаниями к повторной ХОГО являются:

• прогрессирование гнойно-некротического процесса с распространением как по протяженности, так и вглубь

• сохранение симптомов СВО через 3-5 сут после первичной ХОГО, несмотря на адекватную антибактериальную и местную терапию;

• формирование обширных вторичных некрозов тканей

• образование недренируемых гнойных затеков и карманов;

• наличие обширной гнойно-некротической раны, требующей адекватного обезболивания и ревизии; пластика раневого дефекта.

Объем хирургической обработки может быть различным: от иссечения небольших участков некротических тканей до удаления обширных участков мышц, костей, вплоть до ампутации конечности или экзартикуляции в том или ином суставе. Хирургическую обработку об­ширного гнойно-некротического очага в объеме высокой ампутации или экзартикуляции ко­нечности приходится производить у 3,8-5,2% больных с флегмоной (в основном анаэробной), когда ввиду массивности поражения тканей и тяжести сепсиса сохранение конечности угро­жает жизни пациента.

После проведения ХОГО необходимо рассмот­реть вопрос о способе завершения операции, ко­торый в различных клинических ситуациях мо­жет быть решен поразному. Часть авторов считают возможным даже в ус­ловиях нерадикальной хирургической обработки наложение первичного шва, уповая в последую­щем на активное дренирование с проточно-про­мывным диализом раны. Другие авторы предпочитают производить наложение на рану первичного шва только после радикальной некрэктомии в условиях отсутст­вия перифокального воспаления в области раны и адекватного дренирования, добиваясь при этом значительного снижения сроков стационар­ного лечения. Однако рекомендовать внедрение данных методик завершения операции в широ­кую клиническую практику вряд ли целесооб­разно, ввиду реальной возможности опасных для жизни больного осложнений.

Мы более сдержанно относимся к возможнос­ти наложения первичного шва после ХОГО, осо­бенно выполненной по поводу флегмоны. Даже радикальная некрэктомия, проведенная опыт­ным хирургом, радикальной кажется только на первый взгляд. Нередко сложно предсказать на­правление течения воспалительного процесса в тканях, составляющих дно и стенки раны, кото­рые могут иметь незаметные глазу очаги нару­шения кровообращения, участки с высокой обсемененностью микрофлорой. Последние в усло­виях закрытой, и даже адекватно дренирован­ной раны, могут привести к рецидиву гнойно-некротического процесса с развитием сепсиса. В практике каждого хирурга, занимающегося лечением больных с хирургической инфекцией, имеются случаи, когда, казалось бы, обоснован­но использованный после радикальной ХОГО первичный шов приводил к развитию серьезных послеоперационных гнойных осложнений, несо­измеримых с первичным гнойным очагом по своей тяжести и последствиям.

По нашему мнению, применение первичного шва в гнойной хирургии возможно в ряде случа­ев после радикального иссечения ограниченных гнойных очагов (абсцессов), а также после ради­кальной остеонекрэктомии у больных с острым и хроническим остеомиелитом. Исключение мы также делаем для некоторых больных с гнойны­ми заболеваниями кисти, шеи, подапоневротической (подшлемной) флег­моной ВЧГ, у которых в большинстве случаев возможна радикальная некрэктомия, а наложе­ние первичного шва производится на хорошо кровоснабжаемые ткани.

Таким образом, после проведенной ХОГО ра­ну в большинстве случаев ведут открыто. После тщательного гемостаза путем диатермокоагуляции или прошивания кровоточащих участков рану рыхло тампонируют салфетками с мазями на водорастворимой основе, дренирующими сорбентами или с растворами антисептиков (повидон-йод, йодопирон, мирамистин и др.).

Вопрос о возможности закрытия раны тем или иным видом кожной пластики решают после купирования гнойного воспалительного процесса в сроки, соответствующие срокам наложения пер­вично-отсроченного или вторичного шва.

Хирургическую обработку гнойного очага де­лят на радикальную и паллиативную. При ра­дикальной ХОГО производится полное удале­ние всех нежизнеспособных тканей. Это тот вид вмешательства, к которому по возможности не­обходимо стремиться при оперировании гной­ных процессов. Если в силу особенностей рас­пространения и локализации гнойного очага, его обширности, а также тяжести состояния больного, не позволяющего произвести одномо­ментное травматичное вмешательство, не удает­ся выполнить полноценного удаления нежизне­способных тканей, то такую операцию следует считать паллиативной. Учитывая сроки вмешательства, ХОГО мо­жет проводиться по экстренным, срочным, от­сроченным и плановым показаниям.

Экстренная ХОГО проводится по неотлож­ным, жизненным показаниям сразу же при по­ступлении больного или обнаружении гнойного заболевания или осложнения в стационаре. По­казаниями к ней являются:

1. клостридиальная инфекция;

2. молниеносные формы гнойной инфекции;

3. гнойные процессы, сопровождающиеся ак­тивным арозивным кровотечением.

Срочная ХОГО предпринимается в течение суток с момента поступления больного. Она проводится по поводу острых гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выра­женной интоксикацией, после кратковремен­ной подготовки и обследования пациента.

Отсроченная ХОГО производится на 2-3-и сутки по поводу острых и хронических гной­ных процессов, не сопровождающихся тяжелой интоксикацией, у больных, нуждающихся в предоперационной подготовке и обследовании.

Плановая (поздняя) ХОГО — вмешательство, выполняемое по поводу острых и хронических гнойных процессов после проведения курса противовоспалительной терапии с целью отгра­ничения очага инфекции или направленное на разрешение вторичных гнойных осложнений, а также перед пластикой раневого дефекта.

Неадекватная первичная ХОГО, выполнен­ная через небольшие оперативные доступы, способствует оставлению в ране значительного количества некротизированных фрагментов, со­хранению высокой обсемененности раны мик­рофлорой. В клинической картине из-за нали­чия нерадикально обработанных гнойных оча­гов отмечается длительное сохранение симпто­мов системного воспалительного ответа, за­держка спонтанного очищения раны от некро­зов в связи с чем удлиняется первая фаза ране­вого процесса, а улучшение состояния пациен­та наступает медленно.

На практике нередки случаи, когда неадек­ватная первичная ХОГО приводит к прогрессированию гнойного процесса, усугублению тяже­сти состояния больного и перехода заболевания в стадию тяжелого сепсиса и септического шо­ка. Задержка с повторной ХОГО в этих ситуа­циях недопустима и может привести к тяже­лым последствиям, вплоть до наступления ле­тального исхода. Это подтверждает широкая клиническая практика, а примером могут слу­жить истории болезней, приведенные ниже.

Для практических целей мы разработали и пользуемся клинико-морфологической класси­фикацией тяжести гнойно-некротических про­цессов мягких тканей, которая учитывает не только степень распространенности (обширнос­ти), но также глубину и объем поражения тка­ней гнойно-некротическим процессом.

Исходя из отсутствия качественных различий в течение раневого процесса в зависимости от этиологических факторов, разработана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, размеров, локализации и характера раны. Это легло в основу признания единства принципов лечения гнойных ран и разработки универсального метода их активного хирургического лечения.

Основной смысл, вкладываемый в понятие «активное хирургическое лечение», включает комплекс мероприятий, направленных на максимальное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью предельного приближения его к неосложненному течению.

Разработанная тактика активного хирургического лечения включает:

1. Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполнении разрезов тканей и производстве доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возможность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.

2. Иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных, пропитанных гноем мягких тканей в пределах здоровых тканей (в один или несколько этапов). Удаление всех костных секвестров

и некротизированных отломков кости. Выполнение краевой, концевой или сегментарной резек-

ции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.

3. Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначение, и сосудистых протезов.

4. Применение дополнительных физических методов обработки раны.

5. Использование во время хирургической обработки элементов пластических или реконструктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образований.

6. Наружный остеосинтез длинных костей,предусматривающий возможность проведения динамических дистракционно-компрессионных манипуляций.

Хирургическая обработка при любом развившемся гнойном заболевании должна быть радикальной и по возможности выполняться в один этап. В некоторых ситуациях (таких как анаэробная неклостридиальная флегмона, синдром длительного раздавливания, критическая ишемия и др.) из-за тяжести состояния больного, характера и локализации поражения добиться радикальности хирургической обработки в ходе одной операции невозможно. В этих случаях требуется выполнение повторных хирургических обработок. При этом операция «хирургическая обработка» приобретает многоэтапный характер. На каждом этапе ее выполнения необходимо стремиться к радикальности обработки до полного очищения раны. Одновременно она должна предусматривать не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и возможность первичного или раннего восстановления пораженного сегмента тела.

За последние годы появились высокоэффективные антибиотики и антисептики, ферментные и иммунокорригирующие препараты, такие технические достижения, как ультразвук, лучи лазера, компрессионно-дистракционный остеосинтез и т.д. Произошли существенные изменения методологии лечения гнойных процессов – от вскрытия гнойника кратчайшим доступом, дренирования его марлевыми повязками, чаще с гипертоническим раствором поваренной соли и последующего открытого ведения раны, до закрытия гнойных ран первичными или первично-отсроченными швами после радикальной некрэктомии и наложения дренажно-промывных систем (80-е годы). Все это позволило существенно улучшить функциональные и эстетические результаты операций.

На современном этапе развития хирургии ле­чение и профилактика гнойно-воспалительных заболеваний и их осложнений остается одной из самых важных и трудноразрешимых про­блем. Это связано не только с широким распро­странением гнойной инфекции, но зачастую и с тяжестью ее диагностики, особенностями кли­нического течения, сложностью лечения и не­предсказуемостью исхода.