Вопрос 3.

Астматическое состояние – это «необычный» по тяжести астматический приступ, резистентный к обычной для больного терапии бронходилататорами. Формирование этой резистентности связано с прогрессирующей функциональной блокадой b-адренорецепторов. Кроме этого большое значение в возникновении астматического статуса имеет выраженное расстройство мукоцилиарного транспорта.

Астматическое состояние – это затяжная обостренная бронхиальная астма, в основе которой лежат бронхообтурационный процесс (мукобронхостаз) и им обуслов­ленные клинические синдромы: респираторный, гемодинамический и «гипоксической энцефалопатии».

Среди основных факторов, приводящих к развитию АС, выделяют: массивное воздействие аллергенов, бронхиальную или синусную инфекцию, инфекционные болезни, ошибки в лечении больных, психоэмоциональные нагрузки (стрессы), не­благоприятные метеорологические влияния. Почти в половине случаев не удается установить причину АС. Более половины случаев АС диагности­руются у больных стероидозависимой бронхиальной астмой.

Течение астматического статуса характеризуется последовательной сменой стадий.

I стадия характеризуется нарастающим удушьем, отсутствием эффекта от симпатомиметиков (стадия резистентности к симпатомиметикам), снижением продуктивности кашля с резким уменьшением количества отделяемой мокро­ты За счет гипервентиляции газовый состав крови сохраняется нормальным -Ра02 60-70 мм рт ст, РаС02 35-45 мм рт ст (стадия отсутствия вентиляцион­ных расстройств или стадия компенсации).

II стадия. характеризуется прогрессирующей бронхиальной обструкцией- с появле­нием невентилируемых участков легкого (стадия "немого легкого")- Прогрессирующая гипервентиляция ведет к развитию гипоксемии - Ра02 50-60 мм рт ст. и гиперкапнии -РаС02 50-70 мм рт. ст. с респираторным и метаболическим ацидозом (стадия нарас­тающих вентиляционных нарушений или стадия декомпенсации).

III стадия. Критерием ее развития является утрата контакта с медперсона­лом. Нарастающая артериальная гипоксемия - Ра02 40-55 мм рт. ст. и гиперкапния - РаС02 80-90 мм рт ст, ацидоз (стадия резко выраженных вентиляци­онных нарушений) приводит к тяжелым церебральным нарушениям (стадия гилеркапнической комы)

Наряду с клиническими проявлениями, признаками экстремального состоя­ния могут служить и показатели пикфлоуметрии. Об угрозе для жизни свиде­тельствуют снижение ОФВ1 ниже 120 л/мин, отсутствие положительной дина­мики под влиянием проводимого лечения.

Основными принципами купирования астматического статуса являются восстановление бронхиальной проходимости, восполнение дефицита жидкости, заместительное лечение острой дыхательной недостаточности, профилактика осложнений.

В качестве основных средств лечения астматического статуса используются ГКС и метилксантины.

Обычные противопоказания к применению ГКС при выведении больных из астматического статуса не учитываются После купирования статуса ГКС не отменяются, а продолжают использоваться внутрь с постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней. ГКС при астматическом статусе назначаются внутривенно из расчета 1 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела в час. При пересчете на преднизолон при мерная тактика включает введение не менее 0 03 преднизолона при первой стадии, 0 06 - при второй и 0 09 - при третьей с повторением выбранной дозы каждые 3 часа при первой стадии, каждые 60-90 минут при второй и третьей до купирования астматического статуса Общая суточная доза преднизолона дос­тигает 10 мг/кг. В случае крайне тяжелого состояния пациентов, вызванного стремительно нарастающей бронхиальной обструкцией, при малой эффектив­ности лечебных мероприятий возможно проведение процедуры пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 1000 мг.

Несмотря на то что для восстановления функции b-адренорецепторов не­обходимо не более 10-15 минут, эффект от применения ГКС отсрочен. Начала лечебного действия при внутривенном применении этих препаратов следует ожидать не раньше, чем через 1-2 часа, максимальный эффект проявляется через 6-8 часов, поэтому целесообразно давать ГКС внутрь одновременно с внутривенным введением В связи с этим, совместно с ГКС следует использовать метилксантины Они назначаются до общей суточной дозы 1,5-2г эуфиллина Предпочтительнее капельное введение эуфиллина в физиологическом растворе хлористого натрия Начальная доза составляет 5-6 мг/кг, поддержи­вающую дозу вводят в виде длительной внутривенной инфузии со скоростью 0 5 мг/кг/час При сердечной недостаточности, нарушении функции печени и у пожилых людей скорость инфузии уменьшают в 1 5-2 раза.

Дополнительными бронхолитическими мероприятиями могут выступать фторотановый наркоз и проводниковые блокады (звездчатого узла, каротидного гломуса, перидуральная).

Для восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжиже­ния мокроты и облегчения откашливания вводится 3-4 л жидкости в сутки 5% раствор глюкозы, реополиглюкин. Во избежание отека легких регидратация осуществляется под контролем центрального венозного давления (не должно превышать 12 см водно­го столба) и темпа мочеотделения (не ниже 80 мл/ч) Удалению мокроты способствуют также парокислородные ингаляции, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки, лаваж бронхиального дерева (введение 15-20 мл подогретой до 39-42 граду­сов. Цельсия дистиллированной воды с последующим отсасыванием, на процедуру используется 400-500 мл жидкости).

Улучшение реологических свойств крови и профилактика диссеминированного внутрисосудистого свертывания достигается использованием гепа­рина в суточной дозе 20000 Ед

С целью предупреждения неблагоприятных последствий гипоксемии на тка­невой метаболизм рекомендуется непрерывная инсуфляция кислородновоздушной смеси с содержанием кислорода 35-40% . Показателем эффективное ти кислородотерапии служит поддержание Ра02 более 80 мм рт ст (II и II стадии астматического статуса при отсутствии тенденции к улучшению служат показанием к ИВЛ Абсолютными показаниями к ИВЛ при астмати ческом статусе являются гипоксическая кома, остановка сердечной деятельности, жизненно опасные нарушения сердечного ритма.

Для профилактики вторичного инфицирования бронхиального дерева при длительном течении астматического статуса и появлении острофазовых пока­зателей крови целесообразно назначение антибиотиков.