Билет №25.

Вопрос 1.

Миеломная болезнь - это лимфопролиферативное заболевание, опухоль системы В-лимфоцитов, которые дифференцируются до плазматических клеток, продуцирующих моноклональный иммуноглобулин.Таким образом, морфологическим субстратом МБ являются плазматические клетки.Эпидемиология МБ: частота МБ в развитых странах составляет 1-3 случая на 100000 населения в год. МБ составляет 1% онкологических заболеваний и 10% гемобластозов. Максимум заболеваемости приходится на 5-6 десятилетие, в возрасте до 40 лет встречается редко.Этиология МБ. В развитии МБ могут иметь значение многие факторы, общие для всех гемобластозов, в частности: ионизирующая радиация, химические мутагены, наследственность, онковирусы и др. Патогенез МБ – клоновая теория патогенеза. 1.Опухоль возникает на уровне самых ранних предшественников В-лимфоцитов (на уровне костного мозга)2.Воздействие этиологического фактора на генетический аппарат предшественника В-лимфоцитов с формированием хромосомных транслокаций. 3. Возникновение патологического клона клеток из одной мутировавшей клетки. Опухолевые предшественники сохраняют способность к дифференцировке до конечной стадии – плазмоцита. 4. Постепенное нарастание опухолевой массы. При этом клиническая манифестация зависит от опухолевой массы.5. В основе развития клинических и лабораторных признаков, осложнений МБ лежат миеломно-клеточная инфильтрация костного мозга и синтез опухолевыми клетками парапротеина. Кроме того, снижается синтез нормальных Ig что чревато депрессией иммунитета и инфекционными осложнениями. 6. Миеломные клетки пролиферируют в костном мозге чаще всего плоских костей (череп, грудина, ребра, позвоночник, кости таза). Миеломные клетки секретируют остеокластактивирующий фактор, что приводит к развитию деструктивных процессов в костях, остеопорозу и гиперкальциемии. 7.Инфильтрация миеломными клетками костного мозга приводит к угнетению нормального кроветворения и развитию анемии, тромбоцитопении, лейкопении 8. Стадийность течения отражает прогрессию опухоли: Хроническая (развернутая) стадия: опухоль обычно не выходит за пределы костного мозга и не прорастает кортикальный слой кости. Терминальная стадия: быстро нарастает разрушение костей с прорастанием опухоли в мягкие ткани, появляются метастазы во внутренние органы, мозговые оболочки, ухудшается состояние больных (нарастает слабость, потливость, лихорадка, похудание). Непрогрессирующая (вялотекущая), «тлеющая» МБ: в течение нескольких (иногда многих) лет МБ не прогрессирует и не нуждается в терапии.

Иммунохимические варианты МБ: G– миелома (55-65%), A – миелома (20-25%), D – миелома (2-5%), E – миелома , Болезнь легких цепей, миелома Бенс-Джонса (15-20%), Несекретирующая миелома (1-4%), Диклональные миеломы (1-2%), М – миелома (0,5%).

Клинико-анатомическая классификация МБ (основана на данных R-логического исследования скелета и морфологического анализа пунктатов и трепанатов костей). Диффузно-очаговая форма (60%) – имеются отдельные опухолевые узлы и обсеменение опухолевыми клетками костного мозга. Диффузная форма (24%) – диффузная инфильтрация миеломными клетками костного мозга, печени, селезенки, лимфоузлов. Множественно-очаговая форма (15%) – в костном мозге есть большое количество узлов, состоящих из миеломных клеток, но нет инфильтрации костного мозга. Редкие формы МБ (склерозирующая, преимущественно с висцеральными поражениями). Солитарные (единичные) миеломы могут развиваться в костях или вне костной системы.

Клиника МБ.

1. Костный синдром: боли в костях, патологические переломы, опухоли костей, поражаются преимущественно плоские кости. На R-граммах костей – костные деструкции, остеопороз.

2.Гематологический синдром: периферическая кровь: нормохромная анемия, стойкое повышение СОЭ. Миелома Бенс-Джонса, варианты с низкой секрецией PIg протекают с нормальной СОЭ. Белая кровь: характерных изменений нет, могут встречаться нейтрофилез со сдвигом влево, гранулоцитопения, абсолютный моноцитоз, реже лимфоцитоз, эозинофилия, панцитопения.

Костный мозг: плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазмоцитов >10%)

3. Синдром висцеральных поражений: гепато- спленомегалия у 5-13% больных. Лимфаденопатия нетипична

4. Синдром белковой патологии: Гиперпротеинемия; Гиперглобулинемия; Моноклональная иммуноглобулинопатия, парапроинемия (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-джонса в моче);Миеломная нефропатия (восходящий нефросклероз, выпадение в канальцах парапротеина, кальциноз, амилоидоз стромы, лейкемическая инфильтрация): упорная протеинурия, прогрессирующая почечная недостаточность. Отсутствуют классические признаки нефротического синдрома: отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, нет гипертонии, ретинопатии. Параамилоидоз поражает, главным образом, органы, богатые коллагеном: адвентиций сосудов, мышцы (сердце, язык), дерму, сухожилия, суставы; Синдром недостаточности антител – резкое снижение уровня нормальных Ig и склонность к инфекционным осложнениям; Синдром повышенной вязкости: кровоточивость слизистых оболочек, геморрагическая ретинопатия, нарушение периферического кровотока, церебральные нарушения

5. Синдром гиперкальциемии: тошнота, рвота, сонливость, потеря ориентации, психотические эпизоды, сопор, даже кома

Диагностические критерии. Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазматических клеток >10%); Моноклональная Ig-патия (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса в моче), доказанная методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых Ig ; R-логическое выявление остеодеструкций (вспомогательная роль); При отсутствии морфологического подтверждения МБ диагноз становится высоковероятным лишь при наличии одного или более следующих признаков:М-компонент > 30 г/л, М-компонент < 30 г/л + выраженное снижение N Ig, Протеинурия Бенс-Джонса > 50 г/л.

Принципы лечения. Химиотерапия : Стандартный протокол МР: Мелфалан (Алкеран) 7,5-10 мг внутрь ежедневно или через день до появления миелотоксического эффекта. на курс 200-250 мг +

Преднизолон 60 мг в день внутрь в течение 7-10 дней, затем медленное снижение (по 5 мг в день) до дозы 15 мг в день, которая сохраняется до конца курса. Перерыв 4 недели, далее поддерживающая терапия . При агрессивном течении МБ, при первичной и вторичной резистентности к протоколу МР назначается полихимиотерапия 1-й линии, при отсутствии эффекта – протоколы полихимиотерапии резерва, пульс-терапия дексаметазоном.. 3. Лучевое лечение. 4. Ортопедические приемы и хирургические восстановительные операции. 5. Лечебная физкультура. 6. Комплекс мер, устраняющих или предупреждающих метаболические нарушения и проявления вторичного иммунодефицита.