Билеты к экзамену

*Симпатэктомии —производятся с целью уменьшить симпатические воздействия на сосуды и улучшить таким образом работу коллатералей.

*Трансплантация сальника. трансплантация сальника на конечности как прекрасного средства развития коллатералей.

*Установка внутриартериальной инфузии — катетеризация магистральной артерии с целью направленной местной терапии

2.Хирургическая анатомия молочной железы. Маститы, классификация, виды разрезов. Секторальная резекция молочной железы, показания, техника, осложнения. Пластические операции при отсутствии, дефектах молочной железы.

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. в подмышечные лимфатические узлы

Операции при гнойных маститах

Мастит - гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные(наиб.част) и ретромаммарные.

Всегда применяют общее обезболивание.

Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы.

Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника, некротизированные ткани иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из

дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.

Секторальная резекция молочной железы

Сущность: Удаление участка ткани молочной железы, подозрительной на рак либо доброкачественной опухоли молочной железы.

Обезболивание: Местное обезболивание раствором новокаина

Оперативное вмешательство

Двумя полуовальными разрезами, идущими в радиальном направлении по отношению к соску ткань железы рассекают дугообразным разрезом. Отступя 3 см от края опухоли на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы под контролем руки, фиксирующей опухолевый узел, хирург производит разрез с другой стороны. Сектор (участок) с опухолью удаляют. Производят остановку кровотечения. Затем отдельными швами производят ушивание раны, захватывая дно, так чтобы не образовывалось полостей. При необходимости накладывают швы на подкожную клетчатку. На кожу накладывают отдельные узловые швы или косметический шов.

Пластика при мастэктомии

искусственными материалами

по Ариону – разрез по Барденгейеру в ретромаммарную клетчатку помещают дискообразный баллончик, наполняемый силикагелем.

Местными тканями

Вернейль – перемещение ткани второй здоровой железы

Шнейдер – перенос кожно-мышечных лоскутов на питающей ножке из широчайшей мышцы спины

Хартрампф – пересаживается поперечный кожно-мышечный лоскут из околопупочной области живота на ножке в виде 1 или 2 прямых мышц живота

3.Топография почки.Синтопия,кровоснабжение,удерживающий препарат.Хирурически

доступы. Нефротомия,пиелотомия.Нефроэктомия. Показания,техника выполнения. Трансплантация почки-показания,показания.

Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. Лежат в поясничной области на уровне XII грудного, I и II поясничных позвонков.

Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Относительно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I поясничного позвонка. Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке различают переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота. В воротах почки сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди — почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с образующими ее ветвями. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник. Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (у ворот). К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка — у наружного края, дно желудка — у верхнего полюса, хвост поджелудочной железы — у почечных ворот и левый изгиб ободочной кишки — у наружного края нижнего полюса.

Нефротомия - рассечение ткани почки с целью извлечения из нее камня или другого инородного предмета.

Пиелотомию проводят с целью удаления расположенных в лоханке камней.

Билет 2

1. Учение Н.И. Пирогова о коллатеральном кровообращении. Классификация коллатералей,

условия их состоятельности. Критические уровни перевязки артерий верхних конечностей.

Коллатеральное (окольное) кровообращение— обходной путь восстановления кровотока после нарушения проходимости основного магистрального ствола.

Коллатеральный кровоток восстанавливается за счет имеющихся анастомозов и вновь образующихся сосудов.

Классификация коллатералей.

(А) По характеру анастомозирования

■Артериальные и венозные дуги. Например, дуги на большой и малой кривизне желудка.

■Артериальные и венозные сети. Образуются вокруг крупных суставов - коленного, голеностопного, локтевого.

■Артериальные и венозные сплетения.

■Артериальные и венозные круги. Примером может служить лопаточный круг:

(Б) По происхождению ветвей

■ Внутрисистемные:

а) Артерио-артериальные. Например, анастомозы между а. profunda brachii и a. reccurens radialis;

б) Вено-венозные.

■ Межсистемные

а) Артерио-артериальные. Например, a. epigastrica superior (а. subclavia) и a. epigastrica inferior (a. iliaca externa). б) Вено-венозные. Пример - порто-кавалъные анастомозы (вены пищевода, recti, umbUicdles и др.)

(С) По локализации

■Интраорганные

■Эксграорганные

Критические уровни перевязки артерий верхних конечностей

-:Подключичная артерия до отхождения щитошейного ствола -:Подмышечная артерия после отхождения подлопаточной артерии

2. Заднее средостение. Оперативные доступы к органам заднего средостения. Тактика

хирурга при повреждении грудного лимфатического протока. Виды медиастинитов, причины возникновения, дренирование.

Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией, по бокам - медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже - задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межрёберные артерии, немного кпереди от них - межрёберные вены. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы. Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой

Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.

Топография органов заднего средостения

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Грудной отдел аорты переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка через диафрагму вместе с грудным протоком.

Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV-XII грудных позвонков. От нее отходят задние межрёберные артерии. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии (рис. 7.29).

Спереди от грудной аорты располагаются корень левого лёгкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне IV-VI грудных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее.

Грудной отдел пищевода

В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всем протяжении располагается кпереди от тел грудных позвонков. Лишь на уровне VIII-IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди, располагаясь впереди грудной аорты.

Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаортальное) сужение (рис. 7.30). Первое находится в месте перехода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.

Слева на уровне IV позвонка, пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте

Справа, ниже корня лёгкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником.

Непарная и полунепарная вены, v. azygos et hemiazygos

Непарная и полунепарная вены являются главными венозными стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрюшинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают межрёберные и пищеводные вены.

Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межрёберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену.

Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII-VIII грудных позвонков впадает в непарную вену.

Грудной проток, ductus thoracicus

Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты.

Нервы

Блуждающие нервы, nn. vagi. правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода,

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота.

Симпатические стволы, trunci sympathici. Грудной отдел симпатического ствола образуют 11-12 (часто - 9-10) грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Проходит кпереди от межрёберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы.

Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения

Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. Большая ее часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Она является непосредственным продолжением позадипищеводного пространства верхнего средостения. Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она связана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пищевода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него. Чаще всего инфицирование медиастинальной клетчатки происходит путем распространения инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов по ходу предпозвоночной фасции.

3.Топография таза. Этажи,клетчаточные пространства,сосудисто-нервные пучки. Отличие у

мужчин и женщин. Дренирование флегмон таза.

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща. Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).

Две связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с подвздошной и седалищной. Обе связки и седалищная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия

— большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

Клетчаточные пространства таза

1). Пристеночное пространство – нах-ся в боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фасции.

2). Предпузырное пространство– нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией

3). Предбрюшинное пространство – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной.

4). Околопузырное пространство – нах-ся по бокам от мочевого пузыря. Сообщается с 2 предыдушими.

5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом .

6). Околоматочное пр-во (у женщин) –м-ду листками шировой св-ки матки

7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо.

Деление таза на Этажи.

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavumpelvisperitoneale, cavumpelvissubperitoneale и cavumpelvissubcutaneum.

Первый отдел — брюшинный — представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично заднебоковые и, в незначительной степени, передняя стенки мочевого пузыря.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1-2 см).

Второй отдел — Подбрюшинный— заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища

Третий отдел — подкожный— заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки.

Билет 3

1. Футлярное строение фасциально-мышечных лож конечностей. Сухожильный шов, виды,

показания.

На верхней и нижней конечностях выделяют подкожную жировую клетчатку, в толще к-рой лежит поверхностная фасция. Под ней располагаются поверхностные сосуды и нервы

Второй фасцией на конечностях является собственная фасция области. По своему строению она более плотная и толстая.

В мышечно-фасциальных ложах или футлярах располагаются отдельные группы мышц, клетчатка и глубокие сосудисто-нервные пучки.

---фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков образованы удвоенными фасциями мышц, лежащих возле сосудов,

---форма фасциальных влагалищ призматическая - на поперечном срезе треугольная;

--- вершина призматического влагалища сосудисто-нервного пучка соединяется с ближайшей костью, то есть сливается с мышечно-фасциальной перегородкой.

Показания: наложение швов на фасции и апоневрозы при оперативных вмешательствах на внутренних органах с рассечением фасций и апоневрозов, травмы кожных покровов с нарушением целостности фасций и апоневрозов.

Классификация швов сухожилий.

В зависимости от техники проведения нити, швы сухожилий могут быть разделены на группы.

-узловые циркулярные швы (рис.19);

-лигатурные швы (используемые в качестве опоры);

-П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.20);

-крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис.21,22);

-петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис.23,24,25,26).

2. Топография переднебоковой области грудной стенки. Субпекторальное,

интерпекторальное, глубокое субпекторальное, подключичное, переднее и заднее впередилопаточные клетчаточные пространства. Флегмоны грудной стенки – происхождение, пути распространения гноя, хирургическое лечение.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

1.Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна.

2.Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии,

3.Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

4.Молочная железа

5.Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц,

6.Большая грудная мышца.

7.Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.

8.Малая грудная мышца.

9.Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство

10.Межреберный промежуток

11.Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее

– у позвоночного столба.

12.Предплевральная клетчатка.