1. Согласны ли Вы с этим диагнозом? Поставьте правильный диагноз и продифференцируйте.

ОТВЕТ:

1. Основной диагноз: клещевой системный боррелиоз (болезнь Лайма), т к есть при­зна­ки ин­ток­си­ка­ции, на­ли­чие бы­ст­ро уве­ли­чи­ваю­щей­ся эри­те­мы оваль­ной фор­мы с ин­тен­сив­ной ок­ра­ской по кра­ям, след от при­са­сы­ва­ния кле­ща.

Задача 7.

Больная М. 37 лет направлена в инфекционную больницу врачом поликлиники с диагнозом «рецидивирующая рожа правой нижней конечности». Болеет в 31-й раз. Заболевание началось 20 лет тому назад, после того, как больная получила травму правой голени в автокатастрофе - осталась посттравматическая лимфедема правой нижней конечности. Вскоре после травмы перенесла первичную рожу. Помнит острейшее начало болезни, сильную головную боль, высокую температуру, появление покраснения и жжения в области голени. Лечилась в поликлинике, но лечение было быстро прекращено, так как температура снизилась на 2- 3-й день лечения, а очаг исчез через неделю. В дальнейшем никем не наблюдалась. Первый рецидив был ранним, возник через 5 месяцев. В дальнейшем, за последние 20 лет заболевание возникало через 5-8 месяцев. Лечилась в основном народными средствами, иногда получала больничный лист. Настоящий рецидив возник через 4 месяца после предыдущего и протекает очень тяжело. При осмотре - состояние тяжелое, температура тела 39,9°С, была повторная рвота, держится сильная боль в мышцах спины. На правой нижней конечности имеется очаг распространенной гиперемии с неправильными очертаниями, геморрагии, множественные пузыри с геморрагическим содержимым, лимфангит по внутренней поверхности правого бедра, увеличение и болезненность паховых и бедренных лимфатических узлов с явлениями периаденита. Выраженная лимфедема. Имеется грибковое поражение кожи стоп и ногтей (рубромикоз). Пульс 112 уд/мин, АД 90/60мм рт.ст. Со стороны других внутренних органов патологии нет.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Дайте оценку терапии, проводимой ранее.

4. Перечислите рекомендации по предупреждению последующих рецидивов.

ОТВЕТ:

1. Основной диагноз: Упорно рецидивирующая ро­жа пра­вой ниж­ней ко­неч­но­сти, буллёзно-геморрагическая форма, тяжёлой степени тяжести.

Со­пут­ст­вую­щий: руб­ро­ми­коз стоп, по­сттрав­ма­ти­че­ская лим­фе­де­ма пра­вой ниж­ней ко­неч­но­сти.

2. Консультация иммунолога для коррекции иммунитета, физиотерапевта для выбора физиотерапии , аллерголога для снятия аллергопроб, инфекциониста –для лечения рубромикоза.

Постельный режим – до нормализации температуры, при поражении нижних конечностей – в течение всего периода заболевания.

Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё.

Лечение:

Этиотропное: Цефтриаксон 2,0 х 2 раза/сут., в/м, в/в,  10 дней + Клиндамицин 300 мг х 4 раза в сут. в/м, в/в (разовая доза м.б. увеличена до 600 мг), 10 дней. 

При часто рецидивирующей роже 2 курса лечения: 1 курс: цефалоспорины (10 дней), перерыв 3-5 дня, 2 курс: антибиотики бактериостатического действия (препарат выбора – антибиотики ряда линкозамидов: линкомицин по 0,6-1,2г 1 – 2 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день или другие), 7 дней.

Патогенетическое:  НПВС запрещены при геморрагической форме рожи.

Детоксикационное: При тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических (0,9% раствор хлорида натрия, 400; 0,5% раствора декстрозы, 400,0 и др.) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 1200-1500 мл в течение 3-5 дней.

Симптоматическое: при лихорадке ( темп. более 38 градусов) парацетамол 500мг.

Десенсибилизирующее: лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки 5-7 дн.

Глюкокортикостероиды назначаются при упорно рецидивирующей рожей, с развитием лимфостаза: преднизолон внутрь, по 30 мг в сутки с постепенным ее снижением суточной дозы (курсовая доза 350-400 мг).

Физиолечение Субэритемные дозы УФО на область воспаления и токи ультразвуковой частоты на область региональных лимфатических узлов (5-10 процедур); Метод низкоинтенсивной лазеротерапии с противовоспалительной целью, для нормализации микроциркуляции в очаге воспаления, восстановления реологических свойств крови, усиления репаративных процессов от 2 до 12 сеансов, с интервалами 1-2 суток.

Ле­че­ние лим­фе­де­мы под на­блю­де­ни­ем хи­рур­га и фи­зио­те­ра­пев­та.

3. К упор­но­му ре­ци­ди­ви­ро­ва­нию бо­лез­ни при­ве­ли от­сут­ст­вие пол­но­цен­ной ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии, реа­би­ли­та­ци­он­ных мер, би­цил­ли­но­про­фи­лак­ти­ки.

4. На ПМСП:  первичная профилактика: ·          информирование пациента по предупреждению микротравм, опрелостей, переохлаждений, тщательное соблюдение личной гигиены, грибковых и гнойничковых заболеваний кожи.   Вторичная профилактика (рецидивов и осложнений): ·                   своевременная и полноценная этиотропная и патогенетическая терапия первичного заболевания и рецидивов; ·                   лечение выраженных остаточных явлений – эрозии, сохраняющейся отечности в области местного очага, последствий рожи (стойкого лимфостаза, слоновости); ·                   лечение длительно и упорно протекающих хронических заболеваний кожи, приводящих к нарушению ее трофики и появлению входных ворот для инфекции; ·                   лечение очагов хронической стрептококковой инфекции (хронических тонзиллитов, синуситов, отитов и др.); ·                   лечение нарушений лимфо- и кровообращения в коже в результате первичных и вторичных лимфостазов и слоновости; хронических заболеваний периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабета (частая декомпенсация которого наблюдается при роже); ·                   бициллинопрофилактика. Профилактическое введение бициллина-5 осуществляется в дозе 1500000 ЕД 1 раз в 3-4 недели реконвалесцентам после полноценной терапии рожи в остром периоде болезни. Перед его введением за 15-20 минутдля предупреждения аллергических осложнений рекомендуется инъекция десенсибилизирующих препаратов. ·       круглогодичная профилактика (при частых рецидивах) на протяжении 2-3 лет с интервалом введения препарата 3 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель).

Для 2-й группы: ·          Регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев. ·          Ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива (клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка). ·          Профилактическое сезонное введение бициллина-5 (1,5 млн. ЕД  1 раз в сутки,  в/м (за 1 час до введения бициллина – 5 необходимо назначение антигистаминных препаратов) за 1 месяц до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3-4 месяцев ежегодно 3 сезона. ·          При наличии соответствующих показаний – санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др.

Задача 8.

Больной Р., 16 лет, доставлен в бессознательном состоянии с диагнозом «столбняк». Со слов сопровождающих, 6 дней назад перенес травму головы, к врачу не обращался. Заболел остро: с ознобом поднялась температура до - 39°С, появилась резкая головная боль, рвота, потеря сознания.  Объективно отмечено: резкая ригидность затылочных мышц, двигательное возбуждение, сухожильные рефлексы повышены. В анализе крови лейкоцитов 26 тыс. 

Каков наиболее вероятный предварительный диагноз и мероприятия по его уточнению?

ОТВЕТ:

Менингококковая инфекция, менингит неосложнённый. Диагностика : люмбальная пункция ( цвет СМЖ, прозрачность , нейтрофилы, лейкоциты) , общий анализ спинномозговой пункции, посев спинномозговой жидкости, рентгенотрамма черепа, консультация невропатога, окулиста (глазное дно).

Задача 9.

В инфекционное отделение доставлен больной М, 30 лет в тяжелом состоянии с жалобами на резкие боли во всех мышцах, особенно спины. Направлен с подозрением на столбняк. Работе на стройке разнорабочим, часто получает травмы, особенно на кистях рук и ссадины. Заболел остро: появилась ломота в теле, недомогание, озноб, затем резкие боли во всех мышцах, особенно спины.

При осмотре обнаружено: множественные ссадины на кистях обеих рук различной давности без воспалительных явлений. Умеренная одышка, цианоз губ. В легких с обеих сторон отмечаются влажные хрипы. Рентгенологически выявлена картина двусторонней очаговой пневмонии. Пульс 120 в минуту, температура 39°С.