12. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника холеры.

Холера — острая антропонозная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Характерны диарея и рвота, приводящие к развитию де­ гидратации и деминерализации. В соответствии с Международными медико-са­ нитарными правилами холеру относят к карантинным инфекциям.

Этиология

К настоящему времени известно более 150 серологических вариантов холер­ ных вибрионов (V. cholerae), разделённых на группы А и В. Возбудители холеры входят в группу А; группа В включает биохимически отличные вибрионы. На ос­ новании биохимических различий возбудителей холеры разделили на V. cholerae биовар asiaticae и V. cholerae биовар eltor. По антигенной структуре они включены в серогруппу 0 1 . O-ArOl группы холерных вибрионов неоднороден и включает компоненты А, В и С, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС) и Хикошима (ABC, промежуточный серовар). Это свойства исполь­ зуют в качестве эпидемиологического маркёра для дифференцировки очагов по возбудителям, хотя иногда от одного больного можно выделить бактерии раз­ ных сероваров. Холерные вибрионы представлены изогнутыми, очень подвижными грамот­ рицательными палочками с длинным жгутиком. Морфологически и культурально патогенные серовары не отличаются от непатогенных. Бактерии хорошо растут на простых слабощелочных питательных средах и быстро гибнут при рН ниже 5,5. Образуют токсичные субстанции: термостабильный липопротеиновый комплекс (эндотоксин), термолабильный экзотоксин (энтеротоксин, холероген), обуслов­ ливающий развитие основных патогенетических механизмов дегидратации и де­ минерализации, ряд ферментов и низкомолекулярных метаболитов. По фаголи- забельности и гемолитической активности вибрионы Эль-Тор разделяют на вирулентные, слабовирулентные и авирулентные. Оценка степени вирулентнос­ти V. cholerae биовар eltor необходима для решения вопроса о проведении диффе­ ренцированных противохолерных мероприятий. Установлено, что наличие гена образования экзотоксина независимо от его экспрессии отличает потенциально патогенные (эпидемические) от свободно живущих холерных вибрионов той же серологической группы 01. Вместе с тем в ряде случаев в естественных условиях возможен обмен генетической информацией между клиническими и свободно живущими холерными вибрионами.

Бактерии, не агглютинируемые противохолерной О-сывороткой, называют НАГ-вибрионами. Они могут вызывать сходные с холерой заболевания. Кроме стабильного эндотоксина, выделяющегося при разрушении микроорганизма, НАГ-вибрионы образуют термолабильный эндотоксин и способны вызывать хо- лероподобные заболевания. Вибрион Эль-Тор весьма устойчив в окружающей среде: в воде открытых водоёмов остаётся жизнеспособным в течение несколь­ ких месяцев, в сточных водах — до 30 ч; хорошо размножается в свежем молоке и на мясных продуктах. Возбудитель холеры быстро погибает при дезинфекции и кипячении, высушивании и на солнечном свете, чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы и фторхинолонам.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больной человек или вибриононоситель (ре- конвалесцент, транзиторный или хронический носитель). Больной наиболее опа­ сен в первые дни болезни. В эти дни испражнения и рвотные массы содержат наибольшее количество возбудителя. Особую эпидемическую опасность представ­ ляют больные с ярко выраженной клинической картиной заболевания, выделяю­ щие огромное количество высоковирулентных вибрионов. Весьма опасны боль­ ные с лёгкими формами заболевания, поскольку их трудно выявить. Заразность реконвалесцентов по мере выздоровления уменьшается, и к 3-й неделе болезни практически все они освобождаются от возбудителя. В ряде случаев носитель­ ство возбудителя затягивается до 1 года и более. Сроки носительства у лиц с сопутствующими инфекционными и паразитарными заболеваниями более про­ должительны.

Механизм передачи — фекально-оральный, реализуется через факторы быто­ вой передачи (загрязнённые руки, предметы обихода), воду, пищевые продукты. Определённую роль играют мухи. Ведущий путь передачи — водный. Холера рас­ пространяется с большей лёгкостью, чем другие кишечные инфекции. Этому способствует массивное раннее выделение возбудителя с испражнениями и рвотны­ ми массами, не имеющими специфических запаха и окраски. В последние годы стало известно, что возбудитель холеры Эль-Тор способен сохраняться и размно­ жаться в организмах простейших, рыб, ракообразных, в сине-зеленых водорос­ лях и других обитателях водоёмов. На этом основании сделано заключение о сап- ронозном характере инфекции и возможности инфицирования при употреблении в пищу сырых или термически недостаточно обработанных ракообразных, мол­ люсков, рыбы.

Патогенез

Поступление холерных вибрионов в ЖКТ не всегда приводит к развитию за­ болевания, поскольку большая часть возбудителей даже при массивной заража­ ющей дозе гибнет в кислой среде желудка. При снижении желудочной секреции (рН >5,5) возбудители преодолевают кислотный барьер желудка, попадают в тон­ кую кишку, где оседают и прикрепляются к поверхности энтероцитов (рис. 3-5). Размножение и частичная гибель вибрионов сопровождаются выделением ток­ сических субстанций, но при этом воспалительный процесс в кишечнике не раз­ вивается. Экзотоксин холерных вибрионов (энтеротоксин, холероген) активирует аденилатциклазную систему в энтероцитах, стимулируя накопление цикличес­ ких нуклеотидов. В результате происходит гиперсекреция энтероцитами солей и воды в просвет кишечника. С действием эндотоксина и частично энтеротоксина возбудителя связано усиление перистальтики кишечника. Эти механизмы объяс­ няют возникновение и усиление диареи. Потеря жидкости и электролитов при холерной диарее и присоединяющейся позже рвоте происходит значительно ин­ тенсивнее, чем при любых других диареях. Развивается внеклеточная изотони­ ческая дегидратация.

Присоединение рвоты объясняют последующим угнетением перистальтики кишечника и возникновением волн антиперистальтики под влиянием нейрами- нидазы возбудителя, блокирующей специфические серотониновые рецепторы. Действие холерогена усиливается при участии других токсических компонен­ тов вибриона — ферментов и низкомолекулярных метаболитов, а также проста- ноидов, усиливающих синтез цАМФ и фосфодиэстеразы. Следует обратить внимание на то, что холерный и сальмонеллёзный энтеро- токсины (см. специальную часть, главу 4, раздел «Сальмонеллёзы») запускают одинаковые механизмы дегидратации и связанные с ней последующие патогене­ тические нарушения. Интенсивная дегидратация приводит к развитию демине­ рализации, гиповолемии и гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции, тканевой гипоксии, метаболическому ацидозу. Нарастает преренальная недоста­ точность функции почек (ОПН), а также недостаточность других органов.

Клиническая картина

Инкубационный период при холере варьирует от нескольких часов до 5 сут. Заболевание отличает острое, часто внезапное начало в ночные или утренние часы. Первыми симптомами бывают выраженный, но безболезненный позыв к дефе­ кации и ощущение дискомфорта в животе. Жидкий стул сначала может сохра­ нять каловый характер. При прогрессировании заболевания частота дефекаций быстро нарастает до 10 раз в сутки и более, испражнения становятся водянисты­ ми, бескаловыми и в отличие от других диарейных кишечных инфекций не име­ ют зловонного запаха. В связи с интенсивной секрецией жидкости в просвет тон­ кой кишки значительный объём испражнений сохраняется и даже увеличивается. Испражнения могут приобрести вид «рисового отвара», что считают наиболее характерным признаком холеры, наблюдаемым, однако, всего лишь в 20—40% случаев. При этом испражнения выглядят как мутноватая жидкость с зелёным оттенком, содержащая белые рыхлые хлопья, напоминающие разваренный рис. В части случаев больные ощущают дискомфорт, урчание и переливание жид­ кости в животе. Прогрессируют общая слабость, сухость во рту, жажда, снижает­ ся аппетит. Появление таких признаков, как оглушённость, чувство холода, звон в ушах свидетельствует о большой потере жидкости вследствие продолжающейся диареи и присоединившейся к ней многократной рвоты. Рвота при холере, как правило, появляется позже диареи — через несколько часов или даже к концу 1—2-х суток заболевания. Она бывает обильной, повтор­ ной, возникает внезапно и не сопровождается чувством тошноты и болями в эпи- гастральной области. Сначала рвотные массы могут содержать остатки пищи и примесь жёлчи, при повторной рвоте они становятся водянистыми и в части слу­ чаев напоминают по виду рисовый отвар. Быстрая потеря ионов Na⁺ и С1" при рвоте приводит к ещё большему ухудше­ нию состояния больного. Возникают судороги клонического характера, сначала в мышцах дистальных отделов конечностей, затем они могут распространиться на мышцы брюшной стенки, спины, диафрагмы. Нарастают мышечная слабость и головокружение, из-за которых больные не способны встать с постели даже для посещения туалета. Характерно полное сохранение сознания.

В отличие от обычных кишечных инфекций холере не свойственны боли в животе. Их регистрируют лишь у 20—30% больных, но и в этих случаях боли оста­ ются умеренными и по интенсивности не соответствуют мощным проявлениям диарейного синдрома. Температура тела остаётся нормальной, а при выражен­ ном обезвоживании с потерей солей (дегидратации III и IV степеней) развивает­ ся гипотермия. В редких случаях (у 10—20% больных) начало заболевания может сопровождаться субфебрильной температурой тела.

В случаях выраженной дегидратации и деминерализации внешний вид боль­ ного приобретает характерные черты. Кожные покровы становятся бледными, холодными, теряют обычный тургор; появляется цианотичный оттенок губ и ног­ тевых фаланг, в дальнейшем цианоз усиливается и распространяется на дисталь- ные отделы конечностей, а при максимальном обезвоживании (дегидратации IV степени) он принимает тотальный характер. Слизистые оболочки бывают су­ хими, голос становится приглушённым, хриплым, а затем пропадает (афония). Заостряются черты лица, глаза западают, появляются тёмные круги под глазами (симптом «очков»), кожа подушечек пальцев и кистей сморщивается («руки прач­ ки»), живот втянут. У больных прогрессируют тахикардия и артериальная гипотензия, уменьша­ ется количество мочи (олигурия).

Если потеря жидкости достигает 10% массы тела больного и более, развивают­ ся клинические признаки резкого обезвоживания (рис. 3, см. цв. вклейку). Пульс на лучевой артерии и периферическое АД не определяются. Диарея и рвота ста­ новятся более редкими, а иногда и полностью прекращаются вследствие пареза кишечника. Температура тела опускается ниже нормы (гипотермия), нарастает одышка (тахипноэ), прекращается выделение мочи (анурия). Это состояние рас­ ценивают как дегидратационный шок.

Симптомы холеры, приведённые выше, развиваются в динамике заболевания при его неуклонном прогрессировании и относятся к клиническим проявлениям различных степеней дегидратации.

Важнейшее клинико-патогенетическое звено при определении тяжести забо­ левания — водно-электролитные потери. В инфекционной практике потерю жид­ кости условно разделяют на 4 степени (по В.И. Покровскому):

• I степень — не более 3% массы тела; • II степень — до 6% массы тела; • III степень — до 9% массы тела; • IV степень — более 9-10% массы тела.