5. Клиника бактериальной дизентерии. Дифференциальный диагноз. Осложнения, их диагностика.

Бактериальная дизентерия — острое антропонозное инфекционное заболева­ние с фекально-оральным механизмом передачи. Характерны общая интоксика­ ция и преимущественное поражение слизистой оболочки дистального отдела тол­ стой кишки, схваткообразные абдоминальные боли, частый жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы.

КЛИНИКА

Инкубационный период при острой форме дизентерии колеблется от 1 до 7 дней, в среднем составляя 2—3 дня. Колитический вариант острой дизентерии чаще всего протекает в среднетяжёлой форме. Характерно острое начало с повышения тем­ пературы тела до 38-39 °С, сопровождающейся ознобом, головной болью, чув­ ством разбитости, апатией и продолжающейся в течение нескольких первых дней болезни. Быстро снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Нередко воз­ никает тошнота, иногда повторная рвота. Больного беспокоят режущие схватко­ образные боли в животе. Сначала они носят разлитой характер, в дальнейшем локализуются в нижних отделах живота, преимущественно в левой подвздошной области. Почти одновременно появляется частый жидкий стул, сначала калового характера, без патологических примесей. Каловый характер испражнений быст­ ро теряется с последующими дефекациями, стул становится скудным, с большим количеством слизи; в дальнейшем в испражнениях зачастую появляются прожил­ ки крови, а иногда и примеси гноя. Такие испражнения обозначают термином «ректальный плевок» (рис. 2, см. цв. вклейку). Частота дефекаций нарастает до 10 раз в сутки и более. Акт дефекации сопровождается тенезмами — мучительны­ ми тянущими болями в области прямой кишки. Нередки ложные позывы. Часто­ та стула зависит от тяжести заболевания, но при типичном колитическом вари­ анте дизентерии общее количество выделяемых каловых масс небольшое, что не приводит к серьёзным водно-электролитным расстройствам.

При осмотре больного отмечают сухость и обложенность языка. При пальпа­ ции живота выявляют болезненность и спазм толстой кишки, особенно в её дис- тальном отделе («левый колит»). Однако в ряде случаев наибольшую интенсив­ ность болевых ощущений отмечают в области слепой кишки («правый колит»). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией и склонностью к артериальной гипотензии. При колоноскопии или ректороманоскопии, в последнее время редко применяемой при типичном колитическом варианте острой дизентерии, в дистальных отделах толстой кишки выявляют ка­ таральный процесс или деструктивные изменения слизистой оболочки в виде эрозий и язв. Выраженные клинические проявления заболевания обычно угаса­ ют к концу первой — началу 2-й недели болезни, но полное выздоровление, вклю­ чая репарацию слизистой оболочки кишечника, требует 3—4 нед.

Лёгкое течение колитического варианта острой дизентерии отличают кратко­ временная субфебрильная лихорадка (либо температура тела вообще не повыша­ ется), умеренные боли в животе, частота дефекаций лишь несколько раз в сутки, катаральные, реже катарально-геморрагические изменения слизистой оболочки толстой кишки.

При тяжёлом течении болезни наблюдают гипертермию с выраженными при­ знаками интоксикации (обмороками, бредом), сухость кожи и слизистых оболо­ чек, стул в виде «ректального плевка» или «мясных помоев» до десятков раз в сут­ ки, резкие боли в животе и мучительные тенезмы, выраженные изменения гемодинамики (стойкая тахикардия и артериальная гипотензия, глухость тонов сердца). Возможны парез кишечника, коллапс, ИТШ.

Гастроэнтероколитинеский вариант острой дизентерии отличают короткий (6— 8 ч) инкубационный период, острое и бурное начало заболевания с повышением температуры тела, раннее появление тошноты и рвоты, боли в животе разлитого схваткообразного характера. Почти одновременно присоединяется многократный, довольно обильный жидкий стул без патологических примесей. Отмечают тахи­ кардию и артериальную гипотензию.

Этот начальный период гастроэнтеритических проявлений и симптомов об­ щей интоксикации короток и весьма напоминает клиническую картину ПТИ. Однако в дальнейшем, часто уже на 2-3-й день болезни, заболевание приобре­ тает характер энтероколита: количество выделяемых каловых масс становится скудным, в них появляется слизь, иногда с прожилками крови. Боли в животе преимущественно локализуются в левой подвздошной области, как и при коли­ тическом варианте дизентерии. При обследовании определяют спазм и болезнен­ ность толстой кишки.

Чем более выражен гастроэнтеритический синдром, тем демонстративнее при­ знаки дегидратации, способной достигать II—III степени (см. специальную часть, главу 4, раздел «Сальмонеллёз»). Степень дегидратации обязательно учитывают при оценке тяжести течения заболевания.

Гастроэнтеритический вариант начинается остро. Быстро развивающая­ ся клиническая симптоматика очень напоминает таковую при сальмонеллёзе и ПТИ, что крайне затрудняет клиническую дифференциальную диагности­ ку. Многократная рвота и частый жидкий стул могут привести к дегидратации. В дальнейшем симптомы поражения толстой кишки не развиваются (отличи­ тельный признак этого варианта дизентерии). Течение заболевания бурное, но кратковременное.

Стёртое течение дизентерии в настоящее время встречают довольно часто; это состояние трудно диагностировать клинически. Больные жалуются на чувство дискомфорта или боли в животе различного характера, которые могут быть лока­ лизованы и в нижних отделах живота (чаще слева). Проявления диареи незна­ чительны: стул 1-2 раза в сутки, кашицеобразный, зачастую без патологических примесей. Болезненность и спазм сигмовидной кишки в большинстве случаев чётко определяют при пальпации. Температура тела остаётся нормальной или повышается лишь до субфебрильных цифр. Подтверждение диагноза возможно при повторном бактериологическом обследовании, а также при колоноскопии, в большинстве случаев выявляющей катаральные изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки. Длительность течения острой дизентерии подвержена значительным колеба­ ниям: от нескольких дней до 1 мес. В небольшом проценте случаев (1—5%) на­ блюдают затяжное течение заболевания. При этом на протяжении 1—3 мес по­ стоянно сохраняются дисфункция кишечника в виде сменяющих друг друга диарей и запоров, боли в животе разлитого характера или локализованные в нижних от­ делах живота. У больных ухудшается аппетит, развивается общая слабость, на­ блюдают потерю массы тела.

Хроническая форма дизентерии — заболевание с длительностью течения более 3 мес. В настоящее время её наблюдают редко. Клинически может протекать в виде рецидивирующего и непрерывного вариантов.

• Рецидивирующий вариант хронической дизентерии в периоды рецидивов по сво­ ей клинической картине в основном аналогичен проявлениям острой формы заболевания: периодически возникает выраженная дисфункция кишечника с болями в животе, спазмом и болезненностью сигмовидной кишки при паль­ пации, субфебрильной температурой тела. Изменения слизистой оболочки сиг­ мовидной и прямой кишки в основном аналогичны таковым при острой фор­ ме, однако возможно чередование поражённых участков слизистой оболочки с малоизменёнными или атрофированными; сосудистый рисунок усилен. Сро­ ки наступления, длительность рецидивов и «светлых промежутков» между ними, отличающихся вполне удовлетворительным самочувствием больных, подвержены значительным колебаниям.

• Непрерывный вариант хронического течения дизентерии встречают значитель­ но реже. Он характеризуется развитием глубоких изменений в ЖКТ. Сим­ птомы интоксикации слабые или отсутствуют, больных беспокоят боли в животе, ежедневная диарея от одного до нескольких раз в день. Стул каши­ цеобразный, нередко с зеленоватой окраской. Ремиссий не наблюдают. При­ знаки заболевания постоянно прогрессируют, у больных снижается масса тела, появляется раздражительность, развиваются дисбактериоз и гипови­ таминоз.

Патогенез затяжной и хронической дизентерии ещё недостаточно изучен. В настоящее время обсуждают вопрос о роли аутоиммунных процессов в разви­ тии этих состояний. Им способствуют разнообразные факторы: предшествовав­ шие и сопутствующие заболевания (в первую очередь болезни ЖКТ), нарушения иммунологического реагирования в острый период болезни, дисбактериоз, нару­ шения диеты, употребление алкоголя, неполноценное лечение и др.

Шигеллёзное бактериовыделение может быть субклиническим и реконвалесцен- тным. Кратковременное субклиническое бактерионосительство наблюдают у лиц при отсутствии клинических признаков заболевания на момент обследования и за 3 мес до него. Однако в ряде случаев при этом можно обнаружить AT к Аг ши­ гелл в РИГА, а также патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки при эндоскопическом исследовании.

После клинического выздоровления возможно формирование более длитель­ ного реконвалесцентного бактерионосительства.