1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните возможную причину заболевания.

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.

4. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?

5. Составьте план лечения.

6. Какие осложнения могут развиться при данном заблевании?

Ситуационная задача

1. Предварительный диагноз: К 04.7 Периапикальный абсцесс без свища зуба 1.7 (по МКБ-10); Хронический верхушечный периодонтит зуба 1.7 в стадии обострения (по ММСИ). Обоснование: зуб 1.7 ранее лечен в связи с осложненным кариесом; боль при накусывании зуба 1.7, появилась после переохлаждения; отек, гиперемия в слизистой оболочки в проекции данного зуба, вертикальная перкуссия болезненна. Признаки общей воспалительной реакции не выражены.

2. Бактериальная инфекция при активном и длительно текущем кариесе зуба проникает по дентинным канальцам в пульпу. При хроническом пульпите инфекция проникает через апекс в периодонтальную щель. Смешанная резидентная микробиота полости рта: стрептококки, пептострептококки, стафилококки, пневмококки, энтерококки, Propionibacterium propionicum, Porphyromonas endodontalis, вейлонеллы, бактероиды, фузобактерии.

3. III тип реакции по Gell, Coombs, феномен Артюса-Сахарова Смешанная резидентная микробиота полости рта колонизируется, размножается, вырабатывает эндотоксины, за счет осмотического давления микробы попадают в кровоток там воспринимаются как антигены. Антигены соединяются с антителами, образуя микроиммунокомплексы, они не инактивируются в печени, а фиксируются на эндотелии мелких сосудов, дальше начинает работать система комплимента, активируется хемотаксис. В этом очаге скапливаются клетки, начинается процесс фагоцитоза, выделяются медиаторы воспаления, повышается проницаемость стенки сосудов, плазма выпотевает, тромбоциты образуют пристеночные микротромбы в месте выпотевания плазмы.  В результате стаза и ишемии тканей, которые питают данные сосуды, формируется зона демаркации, образуется воспалительный инфильтрат.

4. Прицельная интраоральная контактная рентгенография зуба 1.7. Данные рентгенографии позволяют провести дифференциальную диагностику между острым верхушечным периодонтитом и хроническим периодонтитом в стадии обострения : при остром периодонтите наблюдается лишь нечеткость рисунка губчатой кости, а при обострении хронических периодонтитов на рентгенограмме всегда есть деструктивные изменения разной степени, в зависимости от того хронического периодонтита, который обострился: хронический фиброзный периодонтит — расширение периодонтальной щели, хронический гранулирующий периодонтит — деструкция кости с неровными границами, хронический гранулематозный периодонтит — деструкция кости с четкими границами.

5. Лечение:

Первое посещение.

1. Обезболивание.

2. Обеспечение дренажа. Чтобы снять сильную боль и предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области, необходимо дать отток экссудату, скопившемуся в периапикальной области. Причем обычно экссудат дренируется через корневые каналы. С этой целью производится вскрытие пульпарной камеры, постепенное очищение корневых каналов от их содержимого, избегая при этом проталкивания его в периодонт, и расширение апикального отверстия для обеспечения эффективного оттока экссудата.

После этого зуб оставляется открытым на несколько дней.

В случае выраженного периостита показан разрез по переходной складке. Разрез делают длиной не менее 2 см с обязательным рассечением надкостницы челюсти.

В последнее время производится достаточно много лекарственных паст для лечения периодонтитов, в том числе острых периодонтитов в стадии экссудации. К ним относятся пасты на основе антибиотиков (например «Септомиксин форте»), метронидазола («Гриназоль»), иодоформа («Темпофор»). Пасты вводятся в корневые каналы после их предварительной механической, химической и медикаментозной обработки и зуб герметически закрывается временной пломбой. Это позволяет избежать повторного инфицирования корневых каналов и периодонта микрофлорой полости рта, что неизбежно происходит при оставлении зуба открытым и, что может привести к тому, что новое, еще более сильное воспаление возникнет после обтурации корневых каналов. Лечебные повязки необходимо менять каждый день до полного исчезновения симптомов воспаления.

3. Советы пациенту и назначения на дом.

Пациенту назначаются частые полоскания теплыми гипертоническими растворами, антисептиками. Особо обращают внимание пациента на недопустимость попадания кусочков пищи в кариозную полость, чтобы не закрыть путь для оттока экссудата.

В качестве антигистаминных средств больному назначают фенкарол, тавегил, супрастин, димедрол в общепринятых дозировках, а также препараты, действующие на анаэробную микрофлору (бактрим, бисептол, метронидазол и др.)

При явлениях интоксикации организма (высокая температура, головная боль, слабость и т. д.) больному назначаются антибиотики внутрь ( например, эритромицин, оксациллин, метициллин). Если через 24 часа улучшение не наступает, то нужно заменить антибиотик. При противопоказаниях к назначению антибиотиков рекомендуют сульфаниламидные препараты.

Второе посещение

1. Пломбирование корневых каналов. Если зуб оставался открытым, и все воспалительные явления прошли, то есть прекратилась боль, нет выделения экссудата, перкуссия зуба и пальпация десны безболезненны, то производится механическая, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов и их пломбирование до физиологического апекса.

В случае же, если в корневых каналах была оставлена лечебная повязка, а зуб был закрыт временной пломбой, то при отсутствии болей и других признаков воспаления производится окончательная обтурация каналов. Кариозная полость закрывается временной пломбой.

Если же купирования болей не произошло, или в канале все время присутствует экссудат, то в корневых каналах вновь оставляется лечебная повязка, зуб закрывается временной пломбой, а окончательное пломбирование корневых каналов оставляют на следующее посещение.

Третье посещение

1. Удаление временной пломбы.

2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой.

В случае нарастания воспалительных явлений необходимо провести операцию удаления зуба.

6. Осложнения хронического периодонтита могут быть как общими, так и местными.

Общие осложнения. Связаны с возможностью интоксикации организма вследствие всасывания продуктов жизнедеятельности бактерий из одонтогенного очага воспаления. В некоторых случаях происходит перенос бактерий из очага воспаления в отдаленные от челюстей отделы организма.

1. Гнойная ангина. Воспалительный процесс затрагивает миндалины, что становится причиной их отека и развития заболевания.

2. Сепсис. При разрыве полости, в которой содержится гной, инфекция попадает в кровоток и разносится по всему организму.

3. Тромбоз каверзного синуса. В данном случае происходит закупорка крупных сосудов, что приводит к сильной интоксикации и острым нарушениям работы головного мозга.

Местные осложнения. 

Радикулярные кисты челюсти  - опухолевые образования, исходной причиной возникновения которых является воспалительный процесс в периодонте зуба, поэтому их следует рассматривать как дальнейшее развитие хронического воспалительного процесса с участием остатков эмбрионального эпителия, образующего в дальнейшем эпителиальную выстилку оболочки кисты.

Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление, локализуется не только в области зубного корня, но также может распространяться за пределы десневого кармана.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление.

Вернечелюстной синусит – при распространении инфекции на верхнечелюстные пазухи.

Остеомиелит – гнойно-некротический процесс костной ткани в следствие воздействия одонтогенной инфекции.

ЗАНЯТИЕ 2

У пациентки Х., 30 лет, появились  болезненные ощущения при накусывании на 4.5 зуб.

Анамнез развития заболевания. 4.5 зуб три года назад лечен по поводу хронического  пульпита. Боль беспокоит около недели. Постепенно боль притупилась и появился свищ на слизистой оболочке. Температура тела не повышалась.

Анамнез жизни:  Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Отмечает наличие хронического гастрита. Хронический пиелонефрит.

Объективно. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируется. Открывание рта свободное, безболезненное.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.  Пломба на 4.5 зубе в цвете не изменена, с гладкой поверхностью. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив. В проекции верхушки корня 4.5 зуба свищ с выбухающими грануляциями.