3. Патоморфология хронических гастритов, особенности различных типов.
Аутоимунный хронический гастрит.
Характеризуется наличием антител к парметальным клеткам и к внутреннему фактору, поражением фундального
отдела желудка, где много обкладочных клеток (фундальный гастрит). Слизистая оболочка антрального отдела интактна. Отмечают высокий уровень гастринемии. Среди парметальных клеток обнаруживают лимфоциты,
встречаются очаги лимфоидных скоплений на месте разрушенных желез.
Исход процесса - атрофия фундальных желез и ахилия.
В связи с поражением обкладочных клеток секреция хлористоводородной (соляной)
кислоты снижена.
Неимунный хронический гастрит.
Антитела к парметальным клеткам не выявляют, поэтому фундальный отдел желудка сохранен. Основные изменения происходят в антральном отделе (антральный гастрит). Гастринемия отсутствует, секреция хлористоводородной кислоты снижена умеренно. Гастрит типа В встречается в 4 раза чаще гастрита типа А.
Наиболее важным этиологическим фактором хронического гастрита типа В является микроб- Helicobacter pylori (НР). Менее значимы нестероидные противовоспалительные средства, алкоголь, регургитация дуоденального
содержимого, аутаиммунные процессы. Важная роль в патогенезе отводится способности НР фиксироваться на желудочном эпителии либо на участках метаплазии 12-ПК.
НР впрыскивает вакуолизирующий токсин в мукоциты, в которых возникают вакуоли, которые разрывают клеточную мембрану, и эпителиальные клетки гибнут. Кроме того, поврежденные эпителиоциты вырабатывают провоспалительные uитокины (ИЛ-8) и ряд других (хемоаттрактанты для нейтрофильных лейкоцитов), а также активируют апоптоз. Кислородный взрыв, характерный для фагоцитоза нейтрофильных лейкоцитов, приводит к их гибели, которая сопровождается выбросом лизосомальных гидролаз, протеаз, повреждающих слизисто-эпителиальный барьер желудка, и запуском свободнорадикальных механизмов активации перекиснаго окисления липидов, продукты которого тоже вызывают альтерацию эпителия.
Рефлюкс-гастрит.
Характеризуется минимальной воспалительной инфильтрацией и выраженной неопределенной дисплазией эпителия. Отмечают миграцию гладкомышечных клеток в собственную пластинку и даже в интерфовеолярную
зону. В покровно-ямочном эпителии встречаются субнуклеарные, оптически пустые вакуоли. Как правило, ИР-колонизации слизистой оболочки не происходит. Аналогичные изменения характеризуются гастрит, вызванный применением нестероидных противовоспалительных средств.
Морфологические типы гастрита:
• Хронический поверхностный гастрит характеризуется дистрофией поверхностного
(ямочного) эпителия. В одних участках он уплощен, приближен к кубическому и отличается пониженной секрецией, в других – высокий призматический с повышенной секрецией. Происходит транслокация добавочных
клеток из перешейка в среднюю треть желез, уменьшается гистаминстимулированная секреция хлористоводородной кислоты париетальными клетками и пепсинагена - главными клетками. Собственный слой
(пластинка) слизистой оболочки отечен, инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами
• Хронический атрофический гастрит. Появляется новое и основное качество - атрофия слизистой оболочки, ее желез, которая определяет развитие склероза. Слизистая оболочка истончена, количество желез
уменьшено. На месте атрофированных желез разрастается соединительная ткань. Сохранившиеся железы расположены группами, их протоки расширены, отдельные виды клеток в железах плохо дифференцированы.
В связи с мукоидизацией желез секреция пепсина и хлористоводородной кислоты нарушена. Слизистая оболочка инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами. К этим
изменениям присоединяется перестройка эпителия, причем метаплазии подвержен поверхностный и железистый эпителий. Желудочные валики напоминают ворсинки кишечника, они выстланы каемчатыми эпителиоцитами, появляются бокаловидные клетки и клетки Панета -кишечная метаплазия эпителия, «энтеролизация» слизистой оболочки. Главные, добавочные (слизистые клетки желез) и париетальные клетки желез исчезают, появляются кубические клетки, свойственные пилорическим железам; образуются
так называемые псевдопилорические железы. К метаплазии эпителия присоединяется его дисплазия, степень которой различна. Изменения слизистой оболочки выражены умеренно (умеренный атрофический гастрит)
или значительно (выраженный атрофический гастрит).
• Гигантский гипертрофический гастрит, или болезнь Менетрие, - особая форма гастрита, при котором происходит чрезвычайно резкое утолщение слизистой оболочки, приобретающей вид булыжной мостовой.
Морфологически находят пролиферацию клеток железистого эпителия и гиперплазию желез, инфильтрацию слизистой оболочки лимфоцитами, эпителиоидными, плазматическими и гигантскими клетками. В зависимости
от преобладания изменений желез или интерстиция, выраженности пролиферативных изменений выделяют железистый, интерстициальный и пролиферативный варианты болезни.
Хронический гастрит может иметь две степени: обострение и ремиссия.
Обострение хронического гастрита - отек стромы, полнокровие сосудов, но особенно выражена клеточная инфильтрация с большим количеством нейтрофилов; иногда появляются крипт-абсцессы и эрозии.
При ремиссии эти признаки отсутствуют
4. Осложнения и исходы хронического гастрита.
1. рефлюкс эзофагита
2. гиповитаминоз
3. железо- и В12-дефицитня анемия
4. полипоз желудка
5. рак желудка
6. образование язв
5. Этиология и патогенез, морфогенез язвенной болезни.
Язвенная болезнь - хроническое, циклически текущее заболевание, основное клиническое и морфологическое выражение которого – рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Этиология:
1. стресс
2. нарушение режима и характера питания
3. курение, алкоголь
4. лекарства (салицилатов, глюкокортикоидов)
5. наследственно-конституциональные (генетические) факторы, среди которых О (1) группа крови, положительный резус-фактор, <<статус несекретороВ>> - отсутствие антигенов гистосовместимости, отвечающих за выработку гликопротеинов желудочной слизи.
6. инфекция – хеликобактери пилори
Патогенез: Различают общие и местные патогенетические факторы язвенной болезни. Общие факторы
связаны с нарушениями нервной и гормональной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, местные - с нарушениями кислотнопептического фактора, слизистого барьера, моторики и морфологическими
изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Патогенез при общих факторах: Под влиянием факторов происходит возбуждение гипоталамо-гипофизарной области центров блуждающего нерва и повышение его тонуса, активности кислотно-пептического фактора и усиление моторики желудка.
Из гормональных факторов в патогенезе язвенной болезни основную роль играют расстройства в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе в виде повышения, а в последующем - истощения выработки АКТГ
и глюкокортикоидов, которые усиливают активность блуждающего нерва и кислотно-пептического фактора.
Патогенез при местных факторах: Местные факторы в значительной мере реализуют превращение острой
язвы в хроническую, определяют обострения и рецидивы болезни.
При язве пилородуоденальной зоны большое значение имеет повышениеактивности кислотно-пептического фактора, что связано с увеличением количества гастринпродуцирующих клеток, повышенной секрецией гастрина
и гистамина. В этих случаях факторы агрессии (кислотно-пептическая активность) преобладают над факторами защиты слизистой оболочки (слизистый барьер), что определяет развитие или обострение пептической
язвы. При язве тела желудка на фоне нормальной или пониженной активности кислотно-пептического фактора и угнетенной моторики слизистый барьер страдает в результате диффузии в желудочную стенку водородных
ионов (теория обратной диффузии водородных ионов). Это определяет выброс гнетамина лаброцитами, дисциркуляторные расстройства (шунтирование крови) и нарушения трофики ткани.
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются
картиной хронического гастрита и хронического дуоденита.
6. Патологическая анатомия хронической язвы в период ремиссии и обострения.
Хроническая язва желудка обычно округлой формы, глубоко проникает в стенку, иногда до серозной оболочки. Края приподняты, плотные, при этом кардиальный край язвы подрыт, а к привратнику — пологий, (из-за смещения краёв при перистальтике желудка).
В период ремиссии в дне язвы только рубцовая ткань.
В период обострения - широкая зона фибриноидного некроза, прикрытая гнойным экссудатом. Снизу грануляционная ткань. В глубине дна язвы — зона рубцовой ткани.
7. Осложнения и исходы язвенной болезни.
•деструкция - кровотечение, прободение, пенетрация;
•воспаление - гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит;
• рубцовое сужение входного и выходного отделов желудка, деформация желудка, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, деформация ее луковицы;
• малигнизация - развитие рака из язвы;
• комбинированные осложнения.
8. Предопухолевые заболевания желудка
а) облигатный предрак – заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак:
полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.
хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)
ригидный антральный гастрит
б) факультативный предрак – заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей:
хронический атрофический гастрит
болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-за дуодено-гастрального рефлюкса)
пернициозная анемия (болезнь Адиссона)
болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, малигнизация 5-10%) – морфологически большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, клинически – боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки.
При развитии рака желудочный эпителий проходит следующие стадии:
нормальный эпителий -> поверхностный гастрит-> атрофический гастрит -> тонкокишечная метаплазия => толстокишечная метаплазия => дисплазия I, II степени (изменения слабо выражены и потенциально обратимы => дисплазия III степени (постоянные необратимые изменения, рак in situ) => рак.
9. Рак желудка, гистологические варианты. Пути метастазирования
Клинико-анатомическая классификация рака желудка учитывает локализацию опухоли, характер ее роста, макроскопическую форму рака и гистологический тип.
В зависимости от локализации различают 6 видов рака желудка: пилорический (50%), малой кривизны тела с переходом на стенки (27%), кардиальный (15%), большой кривизны (3%), фундальный (2%) и тотальный (3%).
В зависимости от характера роста выделяют следующие клинико-анатомические формы рака желудка.
• Рак с преимущественно экспансивным экзофитным ростом:
бляшковидный;
полипозный, в том числе развившийся из аденоматозного полипа желудка;
фунгозный (грибовидный);
изъязвленный (злокачественная язва);
первично-язвенный рак желудка;
блюдцеобразный (рак-язва);
рак из хронической язвы (язва-рак).
• Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:
инфильтративно-язвенный;
диффузный с ограниченным или тотальным поражением желудка.
• Рак с экзоэндофитным, смешанным характером роста — переходные формы.
Гистологические типы рака желудка:
аденокарцинома: тубулярная, папиллярная, муцинозная;
недифференцированный рак — солидный, скиррозный, перстневидно-клеточный;
плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид);
неклассифицируемый рак.
Метастазирует рак желудка лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путями. Метастазы обнаруживают у 3/4–2/3 больных.
а) лимфогенно – 4 этапа лимфогенного метастазирования:
1 этап – перигастральные лимфоколлекторы связочного аппарата желудка (1-6 группы л.у.)
2 этап – лимфатические узлы по ходу артериальных стволов (7-11 группы: левая желудочная артерия, общая печеночная артерия, чревный ствол, селезеночная артерия, ворота селезенки)
3 этап – лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (группы 12-14)
4 этап – лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные (15-16 группы)
1-2 этап – регионарное метастазирование, 3-4 этап – отдаленное метастазирование.
б) гематогенно – в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.
в) имплантационно:
метастаз Шницлера (диссеминация по брюшине дугласова пространства);
метастаз Крукенберга (поражение яичников);
метастаз Вирхова (на шее слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы);
метастаз в пупок (имплантация по ходу круглой связки печени).
10. Морфологическая характеристика острого и хронического аппендицита
Острый аппендицит. Морфологические формы острого аппендицита:
– простой, поверхностный;
– деструктивный: флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный.
Формы острого аппендицита — морфологическое отражение фаз острого воспаления червеобразного отростка, завершающегося деструкцией и некрозом. Обычно оно продолжается 2–4 сут.
В первые часы:
расстройство крово- и лимфообращения ( в дистальном отделе отростка) в виде стаза в капиллярах и венулах, отек, кровоизлияния, скопление сидерофагов, краевое стояние лейкоцитов и лейкодиапедез
дистрофия в интрамуральной нервной системе отростка
В последующие часы:
очаги экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки — первичный аффект. На вершине конусовидного очага, обращенной в просвет отростка, отмечают поверхностные дефекты эпителия. Отросток становится набухшим, а его серозная оболочка —полнокровной и тусклой. Эти изменения обратимы; если они прогрессируют, развивается деструктивный аппендицит.
распространяется лейкоцитарный инфильтрат на всю стенку отростка — развивается флегмонозный аппендицит. Отросток увеличен, серозная его оболочка тусклая и полнокровная, на ее поверхности появляется фибринозный налет на разрезе стенка утолщена, из просвета выделяется гной. Брыжейка отечна, гиперемирована.
Появление на фоне диффузного гнойного воспаления отростка мелких множественных гнойничков (абсцессов) характеризует апостематозный аппендицит.
Появление при флегмонозном аппендиците изъязвления слизистой оболочки определяют как флегмонозно-язвенный аппендицит.
Гнойно-деструктивные изменения отростка завершает гангренозный аппендицит, который называют вторичным аппендицитом, так как он возникает в результате перехода гнойного воспаления на окружающие ткани (периаппендицит), в том числе и на брыжеечку отростка (мезентериолит), что ведет к тромбозу аппендикулярной артерии. Отросток при гангренозном аппендиците утолщен, серозная оболочка его покрыта грязно-зелеными фибринозно-гнойными наложениями. Стенка тоже утолщена, серо-грязного цвета, из просвета выделяется гной. При микроскопическом исследовании обнаруживают обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Слизистая оболочка изъязвлена почти на всем протяжении.
Осложнения.
деструкцией отростка
распространением гноя.
Перфорация стенки при флегмонозно-язвенном => ограниченный и разлитой перитонит,
Закрытие проксимального отдела отростка при флегмонозном аппендиците и растягивание дистального отдела приводят к эмпиеме отростка.
Распространение гнойного процесса на окружающие отросток ткани и слепую кишку (периаппендицит, перитифлит) сопровождается образованием осумкованных гнойников, переходом воспаления на забрюшинную клетчатку.
Опасен гнойный тромбофлебит брыжейки с распространением его на ветви воротной вены и развитием пилефлебита (от греч. pile — ворота, flebos — вена). В таких случаях возможны тромбобактериальная эмболия разветвлений воротной вены в печени, образование в ней пилефлебитических абсцессов.
Хронический аппендицит развивается после перенесенного острого аппендицита и характеризуется склерозом и атрофией, на фоне которых появляются воспалительно-деструктивные изменения. Затем разрастание грануляционной ткани в стенке и просвете отростка. Грануляционная ткань созревает, превращается в рубец. Возникают склероз и атрофия всех слоев стенки, облитерация просвета отростка, между ним и окружающими тканями появляются спайки. Эти изменения сочетаются с гранулирующими и острыми язвами, гистио- лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией стенки отростка.
Иногда при рубцовой облитерации проксимального отдела отростка в его просвете скапливается серозная жидкость, и отросток превращается в кисту — водянка отростка. Если содержимым кисты является секретжелез, или слизь, говорят о мукоцеле. Иногда слизь вследствие перистальтики отростка собирается в шаровидные образования (миксоглобулы), что ведет к миксоглобулезу отростка. При прорыве кисты и попадании слизи и образующих ее клеток в брюшную полость возможна имплантация их на брюшине, что ведет к образованию, напоминающему опухоль (миксоме). В таких случаях говорят о псевдомиксоме брюшины. О ложном аппендиците говорят в тех случаях, когда клинические признаки приступа аппендицита обусловлены не воспалительным процессом, а дискинетическими расстройствами. В случаях гиперкинеза отростка мышечный слой его сокращен, фолликулы увеличены, просвет резко сужен. При атонии просвет резко расширен, заполнен каловыми массами (копростаз), стенка отростка истончена, слизистая оболочка атрофична.