7.шунтирование венозной крови;

8.иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани.

Выраженность этих факторов у разных групп пострадавших зависит от характера огнестрельных повреждений и исходного состояния раненых. При сочетаниях нескольких причин в ряде случаев развивается синдром тяжелых дыхательных расстройств, который нередко именуют как «шоковое легкое». Это особенно касается огнестрельных ранений с ушибом легкого. Подобное состояние быстро прогрессирует и всегда требует применения комплекса неотложных реанимационных мер.

Наряду с перечисленными выше факторами следует учитывать и некоторые чисто механические причины, а также рефлекторные влияния, создающие условия для развития у пострадавших острой сердечно-сосудистой недостаточности, к ним относятся:

1.сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом;

2.резкое смещение сердца и средостения, перегибы крупных сосудов с затруднением кровотока в них;

3.скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца;

4.эмфизема и гематома средостения с экстраперикардиальной тампонадой;

5.ушиб сердца с нарушением его сократительной деятельности.

Таким образом, в результате травмы груди проявляется цепь сложных патофизиологических изменений, и прежде всего – выключение значительной части аппарата дыхания, нарушение общей и легочной гемодинамики с шунтированием неоксигенированной крови справа налево и затруднением ее притока к сердцу.

Классификация закрытых травм груди (по Е. А. Вагнер, 1981)

Закрытые травмы груди.

1. Без повреждения внутренних органов груди.

Без повреждения костей грудной клетки:

•без повреждения других частей тела (изолированные)

•с повреждением других частей тела (сочетанные)

С повреждением костей грудной клетки:

•без повреждения других частей тела (изолированные);

•с повреждением других частей тела (сочетанные) 2. С повреждением внутренних органов груди:

Без повреждения костей грудной клетки:

6

•без повреждения других частей тела (изолированные)

•с повреждением других частей тела (сочетанные)

С повреждением костей грудной клетки:

•без повреждения других частей тела (изолированные)

•с повреждением других частей тела (сочетанные)

Клиника, диагностика и лечение закрытых травм груди

Среди закрытых повреждений груди переломы ребер наблюдаются наиболее часто. При сдавлении грудной клетки в передне-заднем или боковых направлениях происходит форсированная деформация ребра, в результате чего на выпуклой его части в одном, а иногда и в нескольких местах наступает перелом.

Если одиночные переломы ребер не вызывают нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные, двойные и двусторонние переломы протекают тяжело, особенно множественные, двойные переломы, образующие так называемые «реберные клапаны» («окончатые переломы», перелом с образованием «ставни»).

Следует различать следующие виды «реберных клапанов»:

1.передние билатеральные (по обе стороны грудины)

2.антеролатеральные (правые и левые)

3.задние клапаны.

При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан» в отличие от всего остова грудной клетки западает и выпячивается во время выдоха (парадоксальное дыхание).

Колебания средостения, неполное расправление легкого на стороне поражения приводят к развитию дыхательной недостаточности и гипоксии. Особенно тяжело пострадавшие переносят передние билатеральные клапаны, в которых участвуют грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств при этом возникают сердечные и сосудистые нарушения.

В связи с несовершенством всех видов иммобилизации ребер основным принципом лечения является бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад.

После быстрого обследования и установления основного диагноза производится либо тщательная новокаиновая блокада мест перелома, либо (лучше) паравертебральная сегментарная межреберная блокада. Число блокированных межреберных нервов должно на 1–2 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер. Проводится кислородная терапия; при наличии влажных хрипов кислород следует пропускать через спирт для предупреждения отека легкого. Применяются анальгетики и антибиотики. Большое внимание следует уделять санации ротовой полости и специальной лечебной гимнастике, которая должна вызывать расправление легкого и активный кашель.

7

Рекомендуется фиксация реберного клапана. Она может осуществляться путем непрерывной тракции с помощью груза, подвешенного через блоки к нитям, проведенным вокруг ребер, входящих в серединную часть «реберного канала». Вытяжение приковывает больного к постели и причиняет болевые ощущения при изменении положения тела. В связи с этим в последнее время стали прибегать к непосредственной фиксации «реберного клапана» специальным протезом, сшиванием ребер или остеосинтезом с помощью тонких металлических стержней, а также фиксации реберного клапана подкожным введением спиц.

Перелом грудины может быть изолированным или сочетаться, с переломами ребер, особенно их хрящевой части. Чаще всего перелом грудины наступает при прямом приложении силы, он особенно характерен для потерпевших аварию водителей автотранспорта, когда в результате резкого торможения руль как бы вклинивается в переднюю поверхность грудной клетки.

Перелом грудины сопровождается кровоизлиянием под надкостницу и в клетчатку переднего средостения. Пострадавший жалуется на резкую боль в месте перелома, чувство удушья и тупую боль за грудиной, напоминающую стенокардию. Отмечаются видимая на глаз припухлость и деформация грудины, кровоизлияние в месте приложения силы, а иногда и изолированное кровоизлияние над яремной ямкой (распространяющаяся гематома средостения).

Лечение заключается в обеспечении покоя в полусидячем положении больного в постели, назначении анальгетиков, кислородной терапии, местной новокаиновой блокады.

При глубоком внедрении отломков или их выраженной подвижности показана операция – приподнимание отломков и наложение шва на грудину. Своеобразным закрытым повреждением груди является так называемая травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди наступает затруднение для оттока венозной крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правую половину сердца. Это приводит к выраженному стазу в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых (в том числе и в головном мозге).

Внешний вид таких пострадавших чрезвычайно характерен. Лицо и шея одутловатые, кожа покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися, что придает лицу багрово-синюшный оттенок. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (склеры полностью закрыты гематомой). Возможно кровотечение из носа, ушей, что нередко приводит к ошибочному диагнозу перелома основания черепа. Интересно, что линия кровоизлияний на коже имеет четко обрисованную границу, обрывающуюся на уровне верхней линии сдавления. В местах плотного прилегания одежды (воротник гимнастерки, рубашки, мужские подтяжки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют и здесь остаются белые пятна.

Нередко сочетающиеся со сдавлением груди множественные переломы ребер и повреждения легочной паренхимы, несомненно, отягощают течение заболевания.

Сдавление груди (травматическая асфиксия) в первые часы и дни после травмы сопровождается тяжелым состоянием, одышкой, иногда острой дыхательной недостаточностью. Внешний вид больного производит крайне тяжелое впечатление. Однако при правильно проведенной консервативной терапии травматическая асфиксия может закончиться выздоровлением.

8

Лечение травматической асфиксии консервативное. Больному создают покой, он должен находиться в постели в полусидячем положении. Проводится вагосимпатическая, а при переломе ребер и сегментарная новокаиновая блокада, а также ингаляция увлажненного кислорода. Вводятся дыхательные и сердечные аналептики, антибиотики широкого спектра действия.

Особое внимание следует уделять регуляции дыхания и санации трахеобронхеального дерева, для чего искусственно вызывают кашель, проводят отсасывание слизи и мокроты, бронхоскопию. В тяжелых случаях показано применение трахеостомии.

Огнестрельные ранения груди

В классификации огнестрельных ранений груди учитываются характер, локализация и тяжесть травмы. За рабочую может быть принята видоизмененная:

Классификация П. А. Куприянова, которая может быть положена в основу формулирования диагноза:

По виду огнестрельного ранящего снаряда:

1.пулевые

2.осколочные

3.шариковые

4.стреловидные элементы По виду травмы:

1.одиночные и множественные

2.односторонние и двусторонние

3.изолированные и сочетанные По характеру ранения:

1.слепые

2.сквозные

3.касательные

По отношению к плевральной полости:

1.проникающие

2.непроникающие

По отношению к костному каркасу груди:

9

1.с повреждением костей (ребер, грудины, ключицы, лопатки, позвоночника)

2.без повреждения костей

По отношению к внутренним органам:

1.с повреждением внутренних органов (легкого, трахеи, пищевода, диафрагмы, сердца, крупных сосудов)

2.без повреждения внутренних органов

В зависимости от непосредственных последствий травмы:

1.с закрытым пневмотораксом

2.с открытым пневмотораксом

3.с клапанным пневмотораксом

4.с гемотораксом (малым, средним, большим, тотальным)

5.с гемопневмотораксом

6.с эмфиземой средостения с ушибом легкого

Для выбора лечебной тактики и оценки возможных исходов огнестрельных повреждений легких важно учитывать расположение и направление раневого канала: в периферической, промежуточной и прикорневой зонах легкого. Периферическая, самая обширная, включает поверхностные слои легочной паренхимы (до 1/3 глубины), содержащий мелкие бронхи и соответствующие им разветвления легочной артерии и вен. К промежуточной зоне относят центральную часть толщи легкого, где разветвляются концевые отделы сегментарных бронхов и главным образом располагаются субсегментарные бронхи с одноименными кровеносными сосудами. В прикорневой зоне находятся наиболее крупные внутрилегочные бронхи и сосуды.

Ранение только периферической зоны легкого наименее опасно. Такая рана, даже широкая, быстро рубцуется с инкапсуляцией инородных тел. Ушиб легкого нередко претерпевает обратное развитие.

Раны, распространяющиеся на промежуточные зоны легкого, более тяжелые. Они сопровождаются серьезными повреждениями легочной ткани, нарушениями целостности бронхов и крупных сосудов, образованием гематом и воздушных полостей. Жизнеспособность периферической части легкого становится сомнительной. Повышается риск возникновения ателектазов, инфарктов легкого, гнойных осложнений и т. д.

Ранения прикорневой зоны часто сопровождаются повреждением крупных бронхов и сосудов и быстрой гибелью пострадавших, а у выживших возникают большие гемотораксы, в периферических отделах легкого нередко развиваются геморрагические инфаркты и ателектазы.

10

Следует отметить, что вид раны легкого в ранние сроки нередко производит на хирурга более устрашающее впечатление, чем это следует из сути повреждения. Виной тому – кровоизлияния и ателектазы в участках легкого, не утративших жизнеспособности.

В разграничении проникающих и непроникающих ранений груди принципиальное значение имеет сохранение целостности париетальной плевры – важнейшего барьера на пути распространения инфекционного процесса. Повреждение париетальной плевры влечет за собой также тяжелые патофизиологические расстройства. При зияющих ранах груди в полной мере создаются условия для развития таких тяжелых осложнений, как пневмоторакс и внутриплевральное кровотечение.

Особого внимания заслуживают ранения груди с повреждением внутренних органов, ответственных за выполнение жизненно важных функций (сердце, крупные сосуды). При таких ранениях в короткий срок развивается критический упадок гемодинамики, требующий немедленного оказания помощи.

Тампонада, или непосредственный ушиб сердца, с нарушением его функций как жизненно важного биологического насоса – особый патогенетический тип экстремальных расстройств при торакальных ранениях и травмах.

Повреждения сердца подразделяются на ранения, наносимые огнестрельным, холодным оружием, и закрытые травмы (ушибы или контузии). При огнестрельных ранениях сердца вокруг раневого канала часто наблюдается зона контузионных повреждений, протяженность которой может достигать 4–5 см, что сопровождается нарушением проводящей системы сердца. Именно этим при огнестрельных ранениях сердца объясняются более выраженные и длительные расстройства гемодинамики, тяжелые нарушения ритма с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая прогрессирует, несмотря на своевременно начатое оперативное лечение.

Ранения, проникающие в область сердца, вызывают интенсивное кровотечение, гемоперикард и яркие симптомы сердечной тампонады. При значительных размерах раны перикарда и свободном сообщении с плевральной полостью образуется гемоторакс. Непосредственное повреждение коронарных артерий ведет к инфаркту миокарда. Однако его клиническая картина изменена, на ЭКГ проявляется не сразу. Нарушение целостности клапанЪв, капиллярных мышц, межпредсердной или межжелудочковой перегородки дает картину травматического порока сердца. В остром периоде его диагностируют редко из-за доминирования клиники сердечной тампонады. По большей части раны располагаются на передней поверхности сердца, не имеют широкого сообщения с полостью плевры и сопровождаются картиной тампонады сердца. Наиболее выраженная симптоматика в случае тампонады сердца: состояние пострадавшего быстро ухудшается, заметно вздуваются шейные вены, дыхание частое, поверхностное, тоны сердца резко ослаблены или совсем не слышны, исчезающий аритмичный пульс, высокое АД, границы абсолютной сердечной тупости расширены. Рентгенологически – границы сердца расширены, отсутствует пульсация. Пункция перикарда (еще лучше перикардиоцентез) не только диагностическое, но и лечебное мероприятие, хотя и с кратковременным эффектом. Оптимальный способ перикардиоцентеза – перикардиоцентез по Ларрею.

Ранения крупных внутригрудных сосудов ведут к большому гемотораксу, симптому острой кровопотери.

Повреждения грудного отдела трахеи и главных бронхов в изолированном виде встречаются редко, чаще они сочетаются с ранениями сердца, крупных сосудов, пищевода.

11