Совершенствование медицинских технологий позволило в начале 90-х годов создать малогабаритные цветные видеокамеры и мощные источники холодного света, сделавшие возможным осмотр органов плевральной полости без утомительного следования за окуляром эндоскопа. Именно благодаря созданию этой уникальной телевизионной аппаратуры и специального инструментария метод торакоскопии сейчас переживает свое второе рождение, получив название видеоторакоскопии. Учитывая хороший косметический эффект, малую травматичность пособия и возможность тщательного оперирования с минимальной кровопотерей вследствие увеличения на мониторе изображения операционного поля, метод видеоторакоскопии перспективен не только в плане диагностики огнестрельных ранений груди, но и в выполнении ряда оперативных вмешательств при них (окончательная остановка кровотечения, перикардэктомия при тампонаде сердца, резекция нежизнеспособных участков легкого, плевры, органов средостения, пневмолиз, осуществление полноценного аэростаза легочной ткани, удаление свернувшегося гемоторакса, инородных тел и т. д.).

Другие методы исследования (бронхоскопия, бронхография, эзофагоскопия и др.) используются реже и не имеют решающего значения в экстренной диагностике огнестрельных ранений груди.

Торакоабдоминальные ранения

Ранения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей, а также диафрагмы, называют торакоабдоминальными (ТАР).

Частота этих ранений в ВОВ и в более поздних конфликтах составляла 10–12% ранений груди и живота. Торакоабдоминальные ранения характеризуются особой тяжестью, кровопотерей, шоком, прогрессирующим перитонитом и очень высокой летальностью.

Используется классификация ТАР А. Ю. Созон-Ярошевича, разработанная на материале ВОВ:

1. по характеру ранений

•слепые

•сквозные

•касательные

2. по стороне ранений

•правосторонние

•левосторонние

•двусторонние

3. по расположению раневого канала

•фронтальные

•парасагиттальные

16

•косые

•продольные

4. по числу вскрытых полостей

•торакоабдоминальные

•абдоминоторакальные

•торакоабдоминоспинальные

5. по характеру повреждения органов каждой полости:

• Грудная полость:

•без повреждения костей грудной стенки

•с повреждением скелета грудной стенки

•с повреждением легкого

•с повреждением перикарда и сердечной мышцы

• Брюшная полость

•без повреждения органов;

•с повреждением только паренхиматозных органов;

•с повреждением только полых органов;

•с повреждением полых и паренхиматозных органов.

• Ретроперитонельное пространство:

•с повреждением почки

•с повреждением надпочечника

• Позвоночник:

•с повреждением позвоночника

•с повреждением спинного мозга

Входные раневые отверстия при ТАР чаще всего находятся на переднебоковой поверхности между VI и X ребрами, но не исключаются и другие локализации – поясница, нижние отделы живота и пр.

17

Повреждения органов при левосторонних и правосторонних ранениях немного отличаются:

1.в первом случае чаще повреждаются селезенка, толстая кишка, легкие, диафрагма, наблюдается выпадение внутренних органов в грудную полость

2.при правосторонних ранениях чаще повреждаются печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, легкие, при сквозных ранениях печени иногда повреждается и почка.

В зависимости от особенностей и характера повреждений органов груди и живота, а также размеров дефекта в диафрагме наблюдается та или иная клиническая картина с преимущественным повреждением органов груди или живота или без явного преобладания, но с наличием симптомов со стороны обеих областей. При значительных дефектах в диафрагме наступает смещение органов живота в грудную полость.

Большинству раненых с торакоабдоминальными повреждениями выполняют лапаротомию с обязательным предварительным дренированием плевральной полости.

Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. При завершении лапаротомии независимо от величины дефекта в диафрагме последний ушивается нерассасывающейся нитью. Проводят первичную хирургическую обработку ран входного и выходного отверстий.

Торакотомия показана при ранении сердца, крупных сосудов, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, недренирующемся пневмотораксе.

После дренирования, ушивания диафрагмы и грудной клетки выполняют лапаротомию.

У раненых, одновременно имеющих показания к торакотомии и лапаротомии, вмешательства выполняют последовательно, в первую очередь выполняют операцию по поводу доминирующего повреждения.

Организация и содержание медицинской помощи при травме груди на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь

Заключается прежде всего в наложении асептической повязки. Раны груди с открытым пневмотораксом закрывают герметизирующей (окклюзионной) повязкой.

Для этого используют клеенчатую оболочку индивидуального перевязочного пакета. Раненым вводят анальгетики, дают внутрь антибиотики. Первая помощь сводится к освобождению от завалов, очищению полости рта от крови и земли; раненому придают положение, облегчающее дыхание (откинутая назад голова, разведенные руки, возвышенное положение). Выносят пострадавших на носилках. Под голову им подкладывают скатку шинели, вещевой мешок для придания полусидячего положения.

Доврачебная помощь

Проводят мероприятия, направленные на спасение жизни:

18

1.добиваются проходимости верхних дыхательных путей, накладывают окклюзионную повязку для устранения открытого пневмоторакса, ликвидируют клапанный пневмоторакс с помощью толстой иглы, введенной в плевральную полость

2.вводят обезболивающие препараты, сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики

3.при отсутствии противопоказаний начинают инфузионную терапию.

В случае остановки дыхания в результате асфиксии очищают рот от слизи, крови и земли, прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образной трубки. В первую очередь эвакуируют на ПМП раненых со значительной кровопотерей, открытым и клапанным пневмотораксом, явлениями асфиксии.

Первая врачебная помощь

Пострадавших с огнестрельными ранениями груди при медицинской сортировке разделяют на две основные группы:

1.нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи в условиях перевязочной;

2.раненые, помощь которым может быть оказана в сортировочноэвакуационном отделении.

Показания для оставления во второй группе – непроникающие ранения груди, а также проникающие, но без симптомов массивной кровопотери, напряженного или открытого пневмоторакса, шока, асфиксии.

Раненым, отнесенным ко второй группе, вводят промедол, антибиотики, столбнячный анатоксин, контролируют и исправляют повязки, заполняют первичную медицинскую карточку и направляют на эвакуацию. В первую очередь внимание обращают на обеспечение проходимости дыхательных путей (аспирация крови, слизи, мокроты).

При открытом пневмотораксе накладывают многослойную окклюзионную повязку:

1.кожу в окружности раны густо смазывают вазелином, при большом дефекте на рану первоначально в один слой укладывают стерильную марлю, чтобы предупредить «проваливание» тампона в плевральную полость, а затем укладывают ватно-марлевый тампон,

2.далее следуют стерильная клеенка или прорезиненная оболочка от ИПП и марлевая наклейка.

Надежная фиксация достигается плотным бинтованием или наложением повязки Дезо.

При напряженном пневмотораксе в перевязочной выполняется срочная пункция плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии. Выделение воздуха под давлением подтверждает диагноз. В этом случае под местной анестезией производят разрез кожи длиной 1,5–2 см и корнцангом в плевральную полость вводят дренажную трубку. К наружному концу трубки фиксируют лепестковый клапан из перчаточной резины (дренирование по Бюлау).

19

При изолированных переломах ребер следует провести новокаиновую блокаду мест переломов (1% раствор новокаина). При множественных переломах показана блокада межреберных нервов по паравертебральной линии.

Раненым с наружным кровотечение накладывают давящую повязку, а при возможности – перевязывают сосуд в ране.

На этапе квалифицированной хирургической помощи формируют следующие сортировочные группы раненых:

1.нуждающиеся в срочной операции по жизненным показаниям направляются в операционную в первую очередь. Это раненые с продолжающимся массивным внутриплевральным кровотечением; с тяжелыми повреждениями легкого, вызывающими выраженные расстройства дыхания и кровотечение в просвет трахеи и бронхов; с ранениями сердца и магистральных сосудов; с торакоабдоминальными ранениями и признаками внутрибрюшного кровотечения;

2.раненых с напряженным пневмотораксом направляют в перевязочную для дренирования плевральной полости вместо введенной ранее (в МПП) пункционной иглы. При значительном гемотораксе пунктируют плевральную полость, чтобы уточнить остановилось ли кровотечение. Устанавливают нижний плевральный дренаж с возможной реинфузией извлеченной по дренажу крови; производят паравертебральную блокаду и фиксацию «реберных клапанов»;

3.раненых в состоянии шока без признаков продолжающегося массивного внутриплеврального кровотечения, открытого или напряженного пневмоторакса направляют в палату интенсивной терапии;

4.раненых с неосложненными ранениями груди без признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в грудь, живот, таз. В сортировочно-эвакуационном отделении им проводят лечебные мероприятия в объеме первой врачебной помощи;

5.раненых с непроникающими ранениями груди без признаков повреждения костей направляют на эвакуацию в ВПГЛР, а со сроками лечения до 10 сут оставляют в команде выздоравливающих (КВ);

6.агонирующих раненых направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

На этапе квалифицированной помощи выполняют первичную хирургическую обработку ран грудной стенки.

Клинический опыт убедительно показывает, что при огнестрельных ранах груди без размозжения краев, диаметр которых не превышает 1,5 см, при отсутствии открытого пневмоторакса, повреждений крупных сосудов и нервных стволов хирургическую обработку можно не делать. Достаточно обколоть рану раствором новокаина и антибиотика, а также наложить повязку с антисептиками. При проведении хирургической обработки ран груди необходимо послойно рассечь ткани через раневой канал, экономно иссечь загрязненные и нежизнеспособные участки подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, резецировать раздробленные участки ребер, удалить кровь и сгустки ее, инородные тела, провести тщательный гемостаз. При отсутствии загрязнения раны и признаков

20