воспаления в ней на кожу допустимо накладывать первичные швы, что является редким исключением для огнестрельных ран.

Успех в лечении пострадавших с огнестрельными ранениями груди не всегда может быть достигнут только путем дренирования плевральной полости, обработки раны грудной стенки и своевременной интенсивной терапией. В ряде случаев все же оказывается необходимой торакотомия. Отказ от нее может привести к гибели пострадавшего или развитию тяжелых осложнений, требующих трудоемкого и длительного лечения. Определение показаний к торакотомии – одна из важных и трудных сост авных частей лечения пострадавших.

Большинство хирургов в годы второй мировой войны считали, что широкие торакотомии показаны только в 7–13% случаев огнестрельных проникающих ранений груди. В войне во Вьетнаме торакотомии составили 11%. За последние годы благодаря успехам анестезиологии и реаниматологии многие хирурги расширили показания к торакотомии при ранениях груди. В то же время А. П. Колесов и Л. H. Бисенков (1986), оценив результаты лечения раненых в Эфиопии, настаивают на более сдержанной хирургической активности. Они продемонстрировали возможность выполнять торакотомию только в 9,1 % случаев огнестрельных проникающих ранений груди.

Практика убедительно подтверждает, что в зависимости от вида повреждения и возникающих осложнений нужно различать четыре вида торакотомий (неотложную, раннюю, отсроченную и позднюю).

Показаниями к неотложной торакотомии являются:

1.продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение;

2.тампонада сердца с нарушением его ритма или остановкой;

3.обоснованное подозрение на ранение сердца;

4.быстро нарастающий клапанный (напряженный) пневмоторакс.

Операцию в таких случаях следует выполнять без промедления.

Весьма необходимую интенсивную терапию проводят непосредственно в операционной перед введением больного в наркоз и в ходе вмешательства. Лишь подобным слиянием хирургических и реанимационных мероприятий можно достичь устранения причин возникших расстройств в организме.

Показаниями к ранней торакотомии (в течение 1–2 сут после ранения) являются:

1. продолжающееся или возобновившееся кровотечение, если изливающаяся по дренажу кровь свертывается (положительная проба Рувилуа-Грегуара) и объем ее превышает 300 мл/ч и более;

2.некупируемый клапанный пневмоторакс;

3.стойкий или повторный коллапс легкого, несмотря на дренирование плевральной полости;

21

4.обоснованное подозрение на повреждение пищевода, трахеи и главных бронхов;

5.открытый пневмоторакс с массивным повреждением легкого.

Для успешного проведения торакотомии подавляющему большинству таких пострадавших необходима предоперационная подготовка, направленная на максимальное устранение возникших функциональных сдвигов.

Показаниями к отсроченной торакотомии (3–7-е сутки) являются:

1.стойкая негерметичность поврежденного легкого при неэффективности плеврального дренирования;

2.свернувшийся гемоторакс;

3.рецидивирующая тампонада сердца;

4.наличие крупных (более 1 см в диаметре) инородных тел в легком и плевре.

Показания к поздней торакотомии (8 суток и более) – в основном гнойные осложнения огнестрельных ранений груди (эмпиема плевры, и т. д.).

Специализированная помощь оказывается в госпитале для раненых в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки, производится пункционная терапия или дренирование плевральной полости, а также по показаниям – оперативные вмешательства.

После торакотомии раненых разрешается эвакуировать авиационным транспортом на 1– 2-е сутки, автотранспортом – на 3–5-е сутки.

выводы

Актуальность проблемы травмы груди обусловлена тремя обстоятельствами.

Во-первых, достаточно большим удельным весом этой патологии среди всех ранений и травм военного времени. Так, в годы второй мировой войны на долю ранений груди приходилось 7–12%. Близкие к этим цифры фигурируют в статистических отчетах последующих локальных войн. Во время войны в Корее (1950–1951) ранения груди среди военнослужащих составляли 8% общего числа раненых, во Вьетнаме (1964–1974) – 5%, в Афганистане (1979–1989) – 9,6%, в Чеченской Республике – 8,6%.

Второе обстоятельство, подчеркивающее важность проблемы, – исключительная тяжесть расстройств основных жизненных функций, в первую очередь кровообращения и дыхания, часто сопутствующих ранениям груди и множественным переломам грудного скелета. В связи с этим многие пострадавшие погибают непосредственно на поле боя, а у значительной части раненых летальный исход наступает в ближайшие дни после ранения.

Третье обстоятельство, определяющее важность проблемы травм груди, – высокая частота и тяжесть возникающих в последующем инфекционных осложнений. При отсутствии хорошо организованной специализированной помощи такие гнойно-воспалительные процессы, как эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, сепсис и пневмония, бронхиальные свищи предопределяют высокий уровень летальности.

22

Так, в годы первой мировой войны летальность при травмах груди составила 60%, во время боев на реке Халхин-Гол – 26%. В годы второй мировой войны половина умерших после огнестрельных ранений груди (ОРГ) умерли от тяжелых гнойных осложнений.

Лечение раненых в грудь на этапах медицинской эвакуации – одна из актуальных и сложных проблем военно-полевой хирургии. Для четкой и эффективной организации помощи необходимы ясные представления о возникающих при ранениях груди патофизиологических механизмах и мерах их быстрого устранения, чтобы обеспечить преемственность и последовательность проводимого лечения на каждом этапе.

Учебное издание

Составители:

Александр Кузьмич Чертков,

Игорь Азарьевич Обухов,

Алексей Владимирович Баженов,

Глеб Владимирович Дерюжов,

Василий Владимирович Гагиев,

Сергей Маркович Рошаль,

Екатерина Николаевна Панченко

Учебное пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом УГМУ

23