Лекция "Миокардиты при некоторых инфекционных заболеваниях"
К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.
Цель и план лекции
Цель лекции: выделить основные аспекты лечения миокардитов при некоторых инфекционных заболеваниях.
План лекции
1. Миокардиты. Классификация.
2. ЖНР при миокардитах.
3. Фибрилляция желудочков, предсердий.
4. Брадиаритмии.
5. Вирусные миокардиты.
Миокардиты. Классификация
Миокардит имеет широкий спектр потенциальных клинических проявлений, что приводит к трудностям в диагностике и классификации. Клиническая картина может быть бессимптомной или протекать с признаками острого коронарного синдрома, аритмии или сердечная недостаточность, а, возможно, и кардиогенного шока.
Преходящие электрокардиографические или эхокардиографические аномалии часто наблюдаются во время вирусных эпидемий в общей популяции, но большинство пациентов остаются бессимптомными.
Классификация миокардитов по степени тяжести.
Легкая форма: кардиомегалия, сердечная недостаточность и нарушения проводимости отсутствуют.
Среднетяжелая форма: признаки увеличения сердца, эхокардиографические признаки дисфункции левого желудочка, АВ-блокада I степени, блокада одной ветви пучка Гиса, признаки дисфункции синусового узла; клинические и рентгенологические признаки застойной сердечной недостаточности отсутствуют.
Тяжелая форма: кардиогенный шок, застойная сердечная недостаточность, синдром Морганьи – Эдемса – Стокса, желудочковые экстрасистолы высоких градаций (по Лауну), тахиаритмии (исключая синусовую), АВ-блокада II-III степени, блокада 2–3 ветвей пучка Гиса, ЭКГ-признаки очаговых изменений миокарда.
Желудочковые нарушения ритма при миокардитах
ЖНР при миокардитах характеризуются большой полиморфностью проявлений – от изолированных мономорфных ЭС до фибрилляции желудочков (в зависимости от тяжести течения миокардита). Достаточно часто они сочетаются с брадиаритмиями.
Желудочковая экстрасистолия. У больных с острым миокардитом, как и у лиц без МИОКАРДИТ, желудочковая экстрасистолия может не вызывать появления субъективной симптоматики, либо сопровождаться ощущениями перебоев в работе сердца и нерегулярного сердцебиения. При высокой частоте желудочковой экстрасистолии могут развиваться или усугубляться проявления гипотензии и/или ангинального синдрома.
Желудочковая экстрасистолия выявляется практически у всех пациентов с миокардитом. Ее распространенность составляет для частой (более 5 экстрасистол в минуту) – от 48 до 60%, для полиморфной от 22 до 94%, групповой от 16 до 80% и для желудочковой экстрасистолии, характеризующейся феноменом «R на Т» («ранней») - от 18 до 70%. Результаты выполненных за последние годы ряда контролируемых исследований с использованием длительного мониторирования ЭКГ и целенаправленным пролонгированным наблюдением за пациентами, имеющими миокардит, на протяжении 24 месяцев и более показали неблагоприятную связь между развитием обсуждаемых вариантов желудочковых экстрасистол с прогнозом.
Развитие частой и/или полиморфнойи/или групповой и/или «ранней» желудочковой экстрасистолии при миокардитах рассматриваться как весомый фактор неблагоприятного прогноза. Продемонстрирована отчетливая связь перечисленных вариантов желудочковой экстрасистолии у таких лиц с увеличением риска возникновения ЖТ и/или ФЖ, внезапной смерти, а также ухудшением ближайшего и отдаленного прогноза и рассматриваются в качестве независимого критерия риска развития внезапной аритмической смерти. Представлены доказательства того, что наличие даже небольшого количества желудочковых экстрасистол (1-2 в час по данным 24-часового мониторирования ЭКГ) представляет существенный фактор неблагоприятного непосредственного и отдаленного прогноза.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм. В течение первых суток после госпитализации пациентов с миокардитом, по данным исследований с 24-часовым мониторированием ЭКГ, эпизоды ускоренного идиовентрикулярного ритма наблюдаются у 20-50% пациентов.
Убедительных доказательств связи ускоренного идиовентрикулярного ритма у больных острым миокардитом с риском развития ЖТ и/или ФЖ не представлено. Отсутствуют также свидетельства неблагоприятной роли ускоренного идиовентрикулярного ритма (в отсутствие сопутствующих эпизодов ЖТ и/или ФЖ) в установлении ближайшего и отдаленного прогноза при остром миокардите.
Желудочковая тахикардия (ЖТ). Клинические проявления ЖТ у больных острым миокардитом определяются рядом факторов, ведущими среди которых признаются частота ритма желудочков, продолжительность эпизода ЖТ и состояние систолической функции левого желудочка (ЛЖ). Так, у пациентов с сохранной систолической функцией ЛЖ неустойчивые эпизоды ЖТ, имеющие относительно невысокую частоту ритма (до 150 – 180 в минуту), могут не вызывать появления отчетливой клинической симптоматики. В то же время, эпизоды ЖТ у лиц со сниженной систолической функцией ЛЖ, при устойчивом характере тахикардии и высокой частоте ритма желудочков обычно сопровождаются развитием гемодинамических нарушений (с развитием гипотензии и симптоматики острой сердечной недостаточности).
Данные о частоте выявления ЖТ у больных острым миокардитом, достаточно широко варьируют, что обусловлено неоднородностью исследуемых контингентов пациентов. По данным длительного мониторирования ЭКГ, при тяжелых формах миокардитов, ЖТ выявляется в 3 - 40% случаев. Более высокая распространенность ЖТ наблюдается у лиц с фульминантным миокардитом, при наличии предсуществующих нарушений внутрижелудочковой проводимости.
Регистрируемые при остром миокардите эпизоды ЖТ наиболее часто характеризуются как неустойчивые и мономорфные, составляя соответственно 75–100% и 67–84% от общего количества эпизодов ЖТ. Эпизоды устойчивой (стабильной) ЖТ определяются у 1–4% пациентов с острым миокардитом (их удельный вес среди общего количества эпизодов ЖТ составляет от 5 до 25%). Полиморфная ЖТ выявляется у 1 – 2% больных острым миокардитом; среди всех зарегистрированных эпизодов ЖТ ее удельный вес составляет 16 – 33%.
Развитие ЖТ при миокардите рассматривается как важный независимый фактор риска летальности. В качестве ведущих механизмов увеличения внутригоспитальной летальности у больных острым миокардитом с ЖТ признаются:
повышенная вероятность развития внезапной смерти;
риск развития кардиогенного шока.