Миокардиты при некоторых инфекционных заболеваниях

Бактериальные миокардиты

Стрептококковый миокардит

Токсины стрептококка играют ключевую роль в развитии поражения миокарда, т.к. обладают прямым токсическим воздействием на мембраны кардиомиоцитов, приводя к некрозу. Такое токсическое действие обусловливает болевой синдром. В большинстве случаев болевого синдрома не бывает, а о поражении миокарда свидетельствуют только неспецифические изменения на ЭКГ. Несмотря на выраженный диапазон клинических проявлений миокардита при стрептококковой инфекции, важно отметить клиническую особенность этой болезни – одновременность развития тонзиллита и миокардита. Второй особенностью этого миокардита является быстрое и полное выздоровление.

Инфекционно-токсический миокардит как осложнение дифтерии Инфекционно-токсический миокардит может развиваться в конце первой – второй недель, а также и в течение всего периода заболевания. Он может проявляться кардиалгиями, нарастающей общей слабостью, усилением бледности покровов; различной выраженностью, пропорционально степени поражения мышцы сердца, тахикардией/брадикардией, глухостью сердечных тонов, систолическим шумом, небольшим расширением границ сердца, а также характерными изменениями электрокардиограммы (снижением вольтажа зубцов, инверсией и расщеплением зубца Т, смещением отрезков ST, а также удлинением интервала PQ (более 0,2 с). При диффузном миокардите, кроме приведенного, отмечаются различного рода аритмии, ритм галопа, внезапные перепады частоты сердечных сокращений, а на ЭКГ – периоды АВ-блокады, ФП, деформация и уширение комплекса QRS Вскоре присоединяются явления сердечной недостаточности.

Миокардит при болезни Лайма (боррелиозный миокардит).

К клиническим симптомам поражения сердца при БЛ относят кардиалгии, сердцебиения, одышку, головокружение и кратковременные синкопальные состояния, возникающие на фоне других проявлений заболевания. В 5 - 25% у больных с боррелиозным поражением сердца диагностируется миокардит боррелиозной этиологии, иногда с признаками недостаточности кровообращения. Для подтверждения поражения сердца широко используются инструментальные методы исследования.

Наиболее частыми ЭКГ изменениями являются признаки нарушения проводимости на разных уровнях проводящей системы (по предсердиям, атриовентрикулярному узлу, ножкам пучка Гиса, волокнам Пуркинье) с развитием блокад различной степени выраженности. Частота нарушений проводимости по данным разных авторов варьирует в пределах 10-20% случаев всех кардиологических проявлений. Для атриовентрикулярной блокады при БЛ характерен флюктуирующий характер, когда степень ее быстро меняется от меньшей до более глубокой и обратно в течение нескольких часов. В тоже время, отмечена стойкость и длительность нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье. Наиболее грозным осложнением нарушений проводимости является постоянная полная поперечная блокада сердца, для коррекции которой необходимо применение искусственных водителей ритма. Нарушения ритма при ЛБ отмечаются в 20-25 % случаев всех кардиологических проявлений. На ЭКГ регистрируются приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, экстрасистолии из различных отделов сердца, вплоть до бигиминии, эпизоды мерцательной аритмии. Обычно наблюдается преходящий характер нарушений ритма, когда клинические и электрокардиографические признаки возникают и купируются неоднократно в течение суток. Очень часто на ЭКГ выявляются признаки диффузного поражения миокарда, включающие удлинение интервала Q-T, уплощение и инверсию зубца Т и депрессию сегмента ST.

Использование эхокардиографии (ЭХОКГ) в острой стадии заболевания, на примере единичных наблюдений, не выявило каких-либо отклонений морфо-функциональных показателей сердца. В более поздние сроки на ЭХОКГ выявляются признаки диффузного поражения сердца: расширение полостей сердца, увеличение толщины миокарда, при этом отмечается снижение сократительной функции и фракции выброса.

Специальные исследования с использованием ядерно-магнитного резонанса и сцинтиграфии миокарда с антителами к миозину, меченными индием-111 подтвердили диффузный характер поражения мышцы сердца со снижение его насосной функции

При гистологическом исследовании биоптатов эндомиокарда у больных и результатов аутопсий, обнаруживается очаговый некроз кардиомиоцитов, интерстициальная и периваскулярная лимфоплазмоклеточная инфильтрация. На фоне этих изменений с помощью специальной окраски серебрением по методу Bosma - Steiner выявляются свободно лежащие боррелии как в области инфильтратов и между мышечными волокнами, так и внутри кардиомиоцитов.

При остром и подостром течении БЛ наряду с клиническими и электрокардиографическими признаками миокардита отмечаются проявления перикардита, включая шум трения перикарда. При ЭХОКГ в большинстве наблюдений выявляется небольшой перикардиальный выпот в виде расхождения листков перикарда в области верхушки сердца и задней стенки левого желудочка. К редким кардиологическим проявлениям при БЛ относят поражения эндокарда. Описаны единичные случаи заболеваний с поражением клапанного кольца и створок с формированием порока сердца.

Течение миоперикардита при БЛ достаточно благоприятное с тенденцией к обратному развитию в течение нескольких недель, однако могут быть рецидивы. В редких случаях отмечены летальные случаи вследствие остро развившихся нарушений ритма и проводимости.

При анализе клинической картины выясняется, что поражение сердца не бывает изолированным, всегда имеются поражения и других органов (лимфаденопатия, поражение центрального и периферического отделов нервной системы, кожи, опорно-двигательного аппарата и др.), на что следует обращать внимание при клинической диагностике заболевания.

Симптомы поражения сердца являются вторичными и зависят от тяжести течения заболевания. Это подтверждается наличием устойчивой прямой корреляционной зависимости между клиническими (жалобы и физикальные данные) симптомами поражения сердца с одной стороны и выраженностью симптомов интоксикации (высокая температура тела, озноб, головная боль и слабость), поражением лимфатической системы (лимфаденит), периферического и центрального отделов нервной системы (гиперестезия, парестезия, раздражительность, тошнота и бессонница), заинтересованностью опорно-двигательного аппарата (миозит, артралгия, и оссеалгия) с другой.

По результатам клинического обследования больных с хроническим течением БЛ отмечено, что симптомы поражения сердца выявляются у большинства больных с манифестным течением заболевания и даже у лиц с латентно текущей инфекцией. Такой полиморфиэм клинических проявлений в различных сочетаниях с поражением сердечнососудистой системы свидетельствует о системном характере боррелиозного поражения организма в целом.

Поражение сердца, хотя и является одним из проявлений БЛ, часто протекает бессимптомно или малосимптомно.

Для какого из бактериальных миокардитов характерно наиболее благоприятное течение?

Стрептококковый

Для какого бактериального миокардита характерно развитие сердечной недостаточности?

Дифтерийный