Лекция "Методы обследования больных с болезнями почек"
Цель и план лекции
Цель лекции: выделить основные аспекты клинической оценки функционального состояния почек.
План лекции
1. Протеинурия.
2. Микроальбуминурия.
3. Мочевой осадок.
4. Гематурия.
5. Цилиндрурия.
6. Бактериурия.
Физические характеристики мочи
Цвет мочи определяется химическим составом, концентрацией и рН. Моча может быть практически обесцвечена при большом диурезе и низкой концентрации её нормальных ингредиентов.
Мутная моча обычно является следствием наличия фосфатов (часто в нормальных количествах) или лейкоцитов и бактерий в патологических уровнях. В таблице 1 приведен ряд факторов, влияющих на цвет мочи.
Таблица 1. Причины, ведущие к изменению цвета мочи (адапт. из Foggazzi et al., 2008)
Патологические состояния |
- макрогематурия, гемоглобинурия, миоглобинурия (цвет - розовый, красный, бурый, темноватый) - желтуха (цвет - желто-коричневый) - массивная уратурия (цвет - розовый) - порфиринурия, алкаптонурия (цвет - темный) (цвет - от красного до темного после «стояния») |
Лекарственные препараты |
- рифампин/рифампицин (цвет - оранжево-красный) - фенитоин (цвет - красный) - хлорохин, нитрофураны (цвет - коричневый) - триамтерен (цвет - зеленый) - метронидазол, метилдопа (потемнение цвета после «стояния») |
Пищевые продукты |
- свекла (цвет - красный) - александрийский лист, ревень (цвет - коричневый, красный) |
Темная моча является следствием алкаптонурии, острой интермиттирующей порфирии. Зеленоватый цвет мочи может ассоциироваться с наличием в моче бактерий Pseudomonas, желчных пигментов, большого количества гемоглобина или миоглобина а также различных химических агентов и лекарственных препаратов. Макрогематурия инфраренального генеза обычно ассоциируется с розовым цветом мочи, а ренального - с бурым.
При отсутствии гематурии красноватый цвет мочи может также быть обусловлен различными лекарственными препаратами (рифампицин и др.) или пищевыми продуктами (свекла и др.).
Относительная плотность и рН мочи
Относительная плотность мочи (ОПМ)
ОПМ измеряется урометром, коррелирует с осмолярностью мочи и служит одним из маркеров гидратации организма. ОПМ отражает концентрационную способность почек и может колебаться у здоровых от 1003 до 1030. ОПМ менее 1010 указывает на относительную гидратацию, а значения выше 1020 указывают на относительную дегидратацию. Снижение ОПМ ассоциируется с почечной недостаточностью, альдостеронизмом, использованием диуретиков, несахарным диабетом, надпочечниковой недостаточностью.
Повышение ОПМ наблюдается при повышении секреции антидиуретического гормона, наличии глюкозурии и большой протеинурии. Наличие в моче белка с уровнями 3,3 г/л повышает ОПМ на 1, а глюкозы в концентрации 1% - на 5. Величина ОПМ в 1010 соответствуюет относительной плотности гломерулярного фильтрата. С нашей точки зрения, простой метод изучения ОПМ при помощи урометра должен использоваться в клинической практике наряду с другими параметрами, характеризующими состояние функции почек. Хотя более корректным является определение осмолярности мочи.
рН мочи
рН мочи у здорового человека колеблется в пределах 4,5 - 8,0 (обычно 5,5 - 6,5, т.е. слабокислая), что связано с алиментарными факторами и различными патологическими процессами. Сильно щелочная моча (рН > 7,0) ассоциируется с инфекцией мочевой системы (в частности, наличием Proteus mirabilis). Высокая рН мочи также может наблюдаться при вегетарианской диете, диуретической терапии, рвоте или терапии щелочами. Низкая рН мочи (< 5,0) обычно наблюдается при метаболическом ацидозе, а также при употреблении большого количества мясной пищи.
Прозрачность и цвет мочи
Мутность мочи которая часто оказывается в здоровых, обусловленная наличием фосфатов или аморфных уратов, а при инфекциях мочевыводящих путей (СВШ) - большим количеством бактерий и/или лейкоцитов.
Темный цвет мочи может быть следствием алкаптонуии (часто у детей) или интермиттирующей порфирии. Зеленоватый цвет мочи мжет придавать гемоглобин, билирубин, а также наличие бактерий Pseudomonas Покраснение мочи ассоциируется с наличием гемоглобина (внутрисосудистый гемолиз) или миоглобина (синдром длительного сдавления), употреблением некоторых лекарственных препаратов (рифампицин, витамины, препараты железа) или продуктов (свекла, ревень). Желчные пигменты являются самой частой причиной оранжевого цвета мочи. Макрогематурия инфраренального генеза (т.е. вследствие урологических причин) обычно ассоциируется с розовым цветом мочи, а ренального - с бурым.
Относительная плотность мочи (удельный вес)
Относительная плотность мочи (ОПМ) коррелирует с осмолярностью мочи, низкие ее уровни (1,003-1,008) отражают функцию разведения, показатели более 1,018 - свидетельствуют об активном концентрировании мочи. У здоровых лиц ОПМ может колебаться в широких пределах (от 1,002 до 1,035 и выше) в зависимости от пищевого рациона и питьевого режима: показатели менее 1,010 указывает на относительную гидратацию, выше 1020 - на сохранную концентрационную функцию почек. Установление этого статуса важно в клинической практике, поскольку концентрационная функция почек коррелирует с сохранной азотвыделительной функцией почек.
Таким образом, измерение ОПМ в разных порциях мочи на протяжении суток (проба С.С.Зимницкого), прежде всего, преследует цель определить максимальный удельный вес мочи в порциях, собранных обследуемым. Для корректной оценки ОПМ в пробе С.С.Зимницкого требуется предупредить исследуемого о необходимости ограничения питьевого рациона хотя бы в течение 6-8 часов (2-я половина суток). Следует помнить, что большая протеинурия и глюкозурия могут искажатьпредставления о концентраинонной способности почек: 3,3 г/л белка повышает ОПМ на 1 единицу, 1% глюкозы - на 4-5 единиц.
Стабильное снижение ОПМ в пробе Зимницкого (1,002-1,010) ассоциируется с почечной недостаточностью, гиперальдостеронизмом, несахарным диабетом, надпочечниковой недостаточностью, использованием диуретиков. Стабильно высокие уровни ОПМ (более 1,025-1,030) наблюдаются при гиперсекреции антидиуретического гормона (вазопрессин), наличии в моче осмотически активных рентгенконтрастных веществ. Колебания ОПМ в диапазоне 1008-1012 (аналогичные показатели имеет гломерулярный ультрафильтрат - первичная моча) обозначается как изогипостенурия и является признаком тяжелого нарушения функции канальцев (часто сопровождает синдром БПГН).
Протеинурия
Большинство здоровых взрослых экскретируют с мочой за сутки 30-130 мг различных по происхождению белков (альбумин и низкомолекулярных белков - пептидов, фрагментов иммуноглобулинов и т.п.), которые можно идентифицировать с помощью высокочувствительных технологий (например, иммунохимические, радиоиммунные и т.д.).
Критически нужно подходить к однократному результату рутинного теста на белок: при исследовании высококонцентрированной мочи (в условиях дегидратации, гипоперфузии почек), на фоне приема сульфаниламидных препаратов, пенициллинов, а также после применения рентгенконтрастных агентов возможны ложно-положительные реакции на белок.
Экскреция альбумина с мочой имеет суточный циркадный суточный ритм (максимум - в часы дневной активности).
Таким образом, рекомендуется строго соблюдать правила сбора мочи для ОАМ:
исследованию подлежит первая после пробуждения большая средняя порция (моча, которая промывает уретру, должны быть выпущена в унитаз, чтобы предотвратить нежелательную контаминацию) после чего без остановки струи моча собирается в подготовленную загодя посуду.
Порция мочи должна быть достаточно концентрированная, для чего обследуемому предлагается сократить употребление жидкости накануне вечером
Порция мочи, предназначенной для исследования в экстренных ситуациях может сохраняться в течение суток в холодильнике при Т не менее 4-5 С.
Механизмы протеинурии
нарушение гломерулярно-капиллярного барьера, ведущее к прохождению большого количества белков с высокой молекулярной массой, что превышает ограниченные способности канальцевого аппарата реабсорбировать их, что ведет к появлению белка в моче. Такой вариант классифицируется по происхождению как гломерулярный;
наличие гломерулярной протеинурии ведет к функциональной перегрузке канальцевого аппарата, дистрофическим изменениям и снижению реабсорбционных возможностей. В связи с этим, очевидно, при повышении проницаемости гломерулярного фильтра для белка более корректно говорить о смешанном характере протеинурии;
повреждение канальцевого аппарата и его дисфункция при сохранении целостности гломерулярного барьера приводят к ингибиции нормальной реабсорбционной способности проксимальных канальцев, в результате чего в моче появляются протеины с низкой молекулярной массой. Такой вариант протеинурии классифицируется как тубулярный;
при увеличении продукции нормальных или патологических протеинов с низкой молекулярной массой увеличивается их прохождение через гломерулярный фильтр, превышая при этом реабсорбционные возможности проксимальных канальцев. При наличии патологических протеинов с низкой молекулярной массой и положительного заряда протеинурия может становиться большой (массивной). Такой вариант протеинурии классифицируется как супраренальный (протеинурия переполнения, "overload” или "overflow” протеинурия);
протеинурия также может быть результатом повышенной продукции белка в тубулярном аппарате (редкий вариант протеинурии).