Скелет инфекционные болезни 2001

Э.Э.Эйхнер,Н.Н.Воробьева, О.К.Мышкина,Т.К.Рысинская

УДК616.9(075) ББК55.14я7

ISBN5-7812-0034-7

Пермскаягосударственная медицинскаяакадемия,2001

СОДЕРЖАНИЕ

Брюшнойтиф,паратифыАиВ

Холера

Сальмонеллез

Бактериальныепищевыеотравления

Дизентерия

Иерсиниозкишечный

Псевдотуберуклёз

Ботулизм

Амебиаз

Токсоплазмоз

Вирусныегепатиты(А,В,С,D,E)

Гельминтозы

Гриппиострыереспираторныезаболевания

Герпесвирусныеинфекции

Хламидиозы

Дифтерия

Менингококковаяинфекция

Сыпнойтиф

Иксодовыеклещевыеборрелиозы

Клещевойэнцефалит

Геморрагическиелихорадки

Лептоспироз

Туляремия

Чума

Малярия

Лейшманиоз

Бруцеллез

Бешенство

Столбняк

Рожа

Сибирскаяязва

ВИЧ-инфекция

Сепсис

Списоклитературы

Э.Э.Эйхнер,Н.Н.Воробьева, О.К.Мышкина,Т.К.Рысинская

ИНФЕКЦИОННЫЕБОЛЕЗНИ

Учебно-методическоепособие

РедакторН.А.Щепина Корректор

¬

БРЮШНОЙТИФ

Этиология

Salmonela typhi-содержитО-антиген (соматический,термостабильныйэндотоксин), Н-антиген (жгутиковый, термолабильный), Vi-антиген (соматический,термолабильный).

Эпидемиология

• Источники - больные,реконвалесценты,бактерионосители (острые, хронические,транзиторные).

•Механизмзаражения-фекально-оральный.

•Путипередачи-водный,алиментарный,контактно-бытовой.

•Сезонность-летне-осенняя. Фазыпатогенеза

1.Заражение.

2.Кишечнаясразвитиеммезаденита.

3.Лимфо-гематогеннаядиссеминация.

4.Паренхиматознаядиффузия.

5.Повторнаялимфо-гематогеннаядиссеминация.

6.Иммунобиологическоеиклиническоевыздоровление. Стадиипатологоанатомическихизмененийвдистальномотделетонкойкишки

•Мозговидноенабухание–1-янеделя.

•Некроз–2-янеделя.

•Образованиеязв–3-янеделя.

•Чистыеязвы–4-янеделя.

•Заживлениеязв–5-янеделя. Классификация

•Форма–типичная,атипичная(стертая,абортивная,амбулаторная).

•Течение–острое,рецидивирующее.

•Тяжесть–легкая,среднетяжелая,тяжелая.

•Наличиеосложнений–безосложнений,осложненный. Клиникабрюшноготифа

• Длительная лихорадка,слабость,недомогание,снижение аппетита, головнаяболь.

•Тифозныйстатус(редко).

•Бледныекожныепокровы. •«Тифозныйязык».

•Плеск,урчаниеиболезненностьвилеоцекальнойобласти.

•ПоложительныйсимптомПадалки.

•Относительнаябрадикардия.

•Сыпьскуднаярозеолезная(розеолезно-папулезная)на8-10-йденьболезни.

•Увеличениепеченииселезенки. КлиникапаратифаА

• Острое начало,катаральные явления,лихорадка ремиттирующая с ознобамиипотами.

•Сыпьобильная,розеолезная(розеолезно-папулезная)на4-7-йденьболезни.

•Лицогиперемировано.

•Инъекциясосудовсклер,конъюнктив.

•Увеличениепеченииселезенки.

•Тифозныйстатуснеразвивается.

•Течениесреднетяжелое. КлиникапаратифаВ

•Остроеначало,тошнота,рвота,жидкий стул,лихорадканевысокаяи непродолжительная.

•Сыпьобильная,полиморфнаянатуловищеи конечностях(4-6-йдень болезни).

•Гепато-испленомегалия.

•Тифозныйстатуснеразвивается.

•Тяжесть-легкиеисреднетяжелыеформы.

•Осложнения-кишечноекровотечениеиперитонитразвиваютсяредко. Типытемпературныхкривых

• Вундерлиха,Боткина,Кильдюшевского,ремиттирующий,гектический, неопределенный.

Осложнениябрюшноготифа

•Кишечноекровотечение.

•Перфорациятонкогокишечникасразвитиемперитонита.

•Инфекционно-токсическийшок.

•Миокардиттоксико-аллергическогогенеза.

•Пневмония.

Лабораторнаядиагностика

•Гемограмма–лейкопения,анэозинофилия,палочкоядерныйсдвигвлево, нейтропения,лимфоцитоз.

•Бактериологическиеисследования-посевкрови,кала,мочи,желчи(порция ВиС),содержимогорозеол,пунктатакостногомозга(попоказаниям).

•Серологические исследования -РНГА в динамике через 7-10 дней (диагностическийтитр1:160иболее).

Лечениебрюшноготифа

•Постельныйрежим-весьпериодлихорадкии10днейапирексии.

•Диета№1би4.

Этиотропнаятерапия

•Левомицетинвнутрьвесьлихорадочныйпериоди3дняапирексии–0,5гх 4разавдень,4-8-йдниапирексии–0,5гх3разавдень,9-10-йдниапирексии– 0,5гх2разавдень.

•Ампициллинвнутрь–1,0-1,5гх4разавденьдо10-годняапирексии.

•Бисептол-480внутрь2,0гх2разавденьдо10-годняапирексии.

•Левомицетин-сукцинатнатрия20%р-рв/мышечноилив/венно(втяжелых случаях)-лихорадочныйпериод+3дняапирексии–1,0гх2разавдень,4-8дни апирексии–0,5гх3разавдень,9-10-йдниапирексии–0,5гх2разавдень.

•Втяжелыхслучаяхампициллинв/мышечно-8гвсуткидо10-годня апирексиивсочетаниисгентамицином–0,08гх3разавденьв/мышечно.

•Фторхинолоны-приотсутствииэффекта. Патогенетическаяисимптоматическаятерапия

•Дезинтоксикация–5%растворглюкозы,р-рРингера,физиологическийр-р

– 500-1000млв/веннокапельно.Низкомолекулярныеколлоиды – гемодез, реополиглюкин200-400млв/веннокапельно.Высокомолекулярныеколлоиды– плазмакрови100-200млв/веннокапельнопритяжеломтечении.

•Кортикостероиды притяжелом течениинепозднее10-годняболезни- преднизолон2дня-20мг,2дня–15мг,2дня-10мгвнутрь.

•НПВСпридлительнойлихорадке-бутадион0,15гх3разавденьдо2-3-го дняапирексии.

•Специфическиестимуляторы иммуногенеза-химическаясорбированная брюшнотифознаявакцина(первоевведение0,4 мл подкожно на 2-й день апирексии,второеитретье-по0,75млчерез7дней).

•Неспецифическиестимуляторыиммуногенеза-пентоксил0,2гх3-4разав день,метилурацил1,0гх3разавдень.Курс2недели.

•Симптоматическиесредства-сердечно-сосудистыепрепараты,седативные, поливитамины,жаропонижающие,ферментныекомплексы(фестал,панзинорм, мезим-форте,солизим).

Кишечноекровотечение(явное)

•Чащена2-4-йнеделеболезни.

•Температурный«врез»,нарастающаяслабость,бледностькожныхпокровов ислизистыхоболочек.

•Тахикардия.

•СнижениеАД(втяжелыхслучаях-коллапс).

•Дегтеобразныекаловыемассы(мелена).

•Гемограмма-снижениегемоглобинаитромбоцитов. Лечениекишечногокровотечения

•Строгийпостельныйрежим.

•Пузырьсольдомнаилеоцекальнуюобласть.

•Первые10-12часов-водно-чайнаядиета(500мл).

•Аминокапроноваякислота5%-ая100,0х2-3разавсутки+внутрьпо1гх2-5 раз.Всуткидо25-30гаминокапроновойкислоты.

•Викасол1%-1,0х2-3разавденьв/мышечно.

•Фибриногендо6-8гвсуткив/венно.

•Дицинон2млх2разав/мышечно.

•Криоплазма,викасольнаяплазма,тромбоцитарнаямасса.

•Дробноепереливаниегемостатическихдозсвежейкрови.Общийобъем кровидляпереливаниясоставляет75%объемажидкихкаловыхмасс(дробнопо 150-200мл),одновременнодо1гаскорбиновойкислоты.

•При отсутствии эффекта отконсервативной терапии -хирургическое вмешательство.

Диагностикаперитонита

•Больвживотеумереннаяилинезначительная.

•Локальнаямышечнаязащитавилеоцекальнойобласти.

•Свободнаяжидкостьвотлогихместах.

•Исчезновение(уменьшение)"печеночнойтупости".

•Поддиафрагмой-свободныйгаз(рентгенологически).

•Припальцевомисследованииperrectum-нависаниеиболезненностьсвода.

•Увеличениеразницымеждутемпературойвпрямойкишкеиподмышечной впадине(более1°).

•Оперативноевмешательствовпервые6часов(резекция,ушивание). Выписка

•Неранее21-годнянормальнойтемпературынафонеантибиотикотерапии.

•Неранее14-годнянормальнойтемпературылиц,безантибиотикотерапии. •3отрицательныхрезультатабактериологическогоисследованиякалаи

мочипослеотменыантибиотиковсинтервалом2-3дня.

•Отрицательные результаты бактериологического исследования желчи, порцииВиС(через5днейпослеотменыантибиотиков).

Диспансеризациядекретированныхгрупп

•Состоятнаучетенапротяжениивсейтрудовойдеятельности.

•Реконвалесцентынедопускаютсякосновнойработевтечение1месяца (трудоустройство в местах, где не представляют эпидемиологической опасности).Кконцу1месяца-5-кратноебактериологическоеисследованиекала имочи.

•Есличерез1месяцпродолжаетсявыделениевозбудителябрюшноготифапереводнаработу,несвязаннуюснепосредственнымобслуживаниемлюдей. Поистечении3месяцев–анализы 5-кратнокалимоча(через1-2дня)и1- кратножелчь.Приотрицательныхрезультатахдопусккработе,новтечение2 летежеквартальнооднократноисследованиекалаимочи.Кконцу2-гогода- РПГАсцистеином.Затемежегоднодвухкратно(калимоча)напротяжениивсей трудовойдеятельности.

•Есличерез1месяцотрицательныерезультаты,тодопусккработе,нов течениепоследующих2месисследуютсяежемесячно(кал,моча),акконцу3-х месяцев-однократножелчь.Приотсутствииповторныхвысевов-обследование втечение2летежеквартальнооднократно(калимоча),кконцу2-гогода-РПГА сцистеином.Затемежегодно2-кратно(кал,моча)напротяжениивсейтрудовой деятельности.

Диспансеризациянедекретированныхгрупп

•Наблюдение3месяца.

•Впервыймесяцтермометрия1развнеделю,вовтороймесяц-1разв2 недели.Ежемесячнооднократноисследованиекалаимочи.Поистечении3 месяцевпосевжелчиипостановкаРПГАсцистеином.

Специфическаяпрофилактика

•Вакцинацияпоэпидемиологическимпоказаниям,группамриска(работники очистныхсооружений,бактериологическихлабораторий,инфекционных больниц),туристам.

•Вакцины:брюшнотифознаяспиртоваясухая;брюшнотифознаяспиртовая, обогащенная Ви-антигеном; брюшнотифозная Ви-полисахаридная жидкая (Россия).Вакцинацияп/кожно,ревакцинациячерез2года.

•БрюшнотифознаяполисахариднаяВивакцинаТифим Ви(ПастерМерье Коннот,Франция),вводитсяподкожно.

ХОЛЕРА

Этиология СемействоVibrionaceae,родVibrio,видVibriоcholerae,серогруппаО1,О139.

БиоварысерогруппыО1-CholeraeиEltor.СероварысeрогруппыО1-Inaba,Ogawa, Hykoshima.

Эпидемиология

•Источники -больныетипичной и стертой формой.Вибриононосители «инкубационные»,здоровые,реконвалесцентные.

•Механизмзаражения–фекально-оральный.

•Путипередачи-водный,алиментарный,контактно-бытовой.

•Сезонность-летне-осенняя.

•Восприимчивость -высокая,особенно дети,старики,лица сгипо-и анациднымисостояниями.

Фазыпатогенеза

1.Заражение.

2.Энтеральная.

3.Кишечноготоксикозасферментативно-клеточныммеханизмомдиареи.

4.Эксикоза-алгида.

5.Иммунобиологическогоиклиническоговыздоровления. Клиника1степениобезвоживания

•Потеряжидкости1-3%массытела,состояниеудовлетворительное.

•Стулкашицеобразный2-4разавсутки,рвотынет.

•Сухостьворту,жажданезначительная.

•Температурателанормальная,кожавлажная,обычнойокраски.

•Диурезнеизменен,АД-норма.

•Физико-химическиепоказателикровивпределахнормы. Клиника11степениобезвоживания

•Потеряжидкости4-6%массытела.

•Стулжидкий10-15развсутки,теряеткаловыйхарактер,рвотадо5-7раз безпредшествующейтошноты.

•Резкаяслабость,выраженнаяжажда,сухостьворту.

•Кожасухая,бледная,нестойкийцианозгуб,кончиковпальцев.Тургоркожи умеренноснижен,кратковременныесудорогиикроножныхмышц.

•АД-нижняяграницанормы.

•Признакисгущениякровиминимальные,транзиторнаягипокалиемияи гипохлоремия.

Клиника111степениобезвоживания

•Потеряжидкости7-9%массытела.

•Стул10-20развсуткииболее,обильный,водянистыйввиде«рисового отвара».Рвотаобильная,внезапная,«фонтанирующая».

•Мучительная жажда,голос осиплый,болезненные,распространенные судорогимышц.

•Гипотермия,олигоанурия.

•Кожаи слизистыесухие,тургорсущественно снижен,цианозкистей, предплечий,стоп,голеней.

•АД-до50%возрастнойнормы(систолическое).

•Умеренное сгущение крови, гипокалиемия, гипонатриемия,

декомпенсированныйметаболическийацидоз. Клиника1Vстепениобезвоживания

•Потеряжидкости10%иболеемассытела.

•Непрерывнаядефекация,рвотаобильная,мучительная.

•Черты лицазаострены,глазазапавшие,«темныеочки».Кожахолодная, покрыталипким потом.Тургоррезкоснижен(кожнаяскладканаживотене расправляетсявтечение1часаиболее).Диффузныйцианоз.Прострация.

•АД-систолическоеменьше50%возрастнойнормы.

•Пульснепрощупывается,распространенныепродолжительныесудороги мышц.Дыханиешумное.Анурия.

•Резковыраженнаягемоконцентрация,гипокалиемия(до 2,5 ммоль/л), гипонатриемия,стойкийдекомпенсированныйметаболическийацидоз.

Лабораторнаядиагностика

•Бактериологическое исследование -фекалии,рвотные массы,желчь, трупныйматериал(отрезоктонкойкишки,желчныйпузырь).

•Серологическаядиагностика-РАсоспецифическим антигеном,фазовоконтрастная микроскопия. РНА (реакция нейтрализации антигена). РВА (определениевибриоцидныхантител).

•Экспресс-диагностика - люминесцентно-серологический метод. Иммобилиза-ция вибрионов холерной О1 сывороткой.РПГА с холерным иммуноглобулиновымэритроцитарнымдиагностикумом.

Этиотропнаятерапия

•Ципрофлоксацин0,25гх2разавдень,5дней.

•Фуразолидон0,1гх4разавдень,5дней.

•Доксициклин0,2гх1развдень,5дней.

•Тетрациклин0,3гх4разавдень,5дней.

•Левомицетин0,5гх4разавдень(припоражениипечени),5дней. Регидратационно-корригирующаятерапияпри1степениобезвоживания

•Оральнаярегидратация.Первичнаярегидратациявтечение2-3часов(по 200млкаждые8-12минут).Коррекциявобъемепредыдущихпотерьвтечение2- 3часов+1-1,5литравсуткизасчетнеучитываемыхпотерь.Продолжительность регидратацииопределяетсясрокомпоявленияоформленныхкаловыхмасс.

•Глюкосолан-натрияхлорид-3,5г,натриябикарбонат–2,5г,калияхлорид –1,5г,глюкоза20гнаIлитрпитьевойводы.

•Цитратныйраствор-натрияхлорид–3,5г,натрияцитрат-2,9г,калия хлорид-1,5г,глюкоза20гна1литрпитьевойводы.

•СУПЕР-ОРС-натрияхлорид–3,5г,натрияцитрат–2,9г,калияхлорид–1,5г, рисоваяпудра-50гна1литрпитьевойводы.

•Простейшийсахарно-солевойраствор-1чайнаяложкаповаренойсоли,8 чайныхложексахарногопескана1лпитьевойводы.

Регидратационно-корригирующаятерапияпри11степениобезвоживания

•Частибольным проводитсяоральнаярегидратация,какпри1степени обезвоживания(глюкосолан,цитратныйраствор,СУПЕР-ОРС).Приповторной рвоте,нарастающем обезвоживании,престарелым,страдающим сахарным диабетом 30% жидкости вводится в/венно.Продолжительность первичной регидратацииприэтом1,5-2часа,скоростьвведениярастворов30-60мл/мин. Припрекращениирвоты -подключатьОРТ.Объем жидкости,вводимойдля коррекции,определяетсяпредшествующимипотерями+1-1,5лнеучитываемых

потерь. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленныхкаловыхмасс.

•Квартасоль-натрияхлорид-4,75г,натрияацетат–2,6г,натриябикарбонат -1,0г,калияхлорид–1,5г,апирогеннаявода-1л.

•Трисоль-натрияхлорид-5,0г,натриябикарбонат-4,0г,калияхлорид-1,0г, апирогеннаявода-1л.

Регидратационно-корригирующаятерапияпри111степениобезвоживания

• Внутривенное струйное введение. Продолжительность первичной регидратации–1,0-1,5часа,скоростьвведениярастворов70-90мл/мин.Объем жидкости,вводимойдлякоррекции,определяетсяпредшествующимипотерями за2часа+1-1,5лнеучитываемыхпотерь.Растворыподогретьдо36-380С.При прекращении рвоты 1/3 необходимой жидкости вводится энтерально. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловыхмасс.

•Квартасоль.

•Трисоль.

•Ацесоль-натрияхлорид-5,0г,натриябикарбонат-2,0г,калияхлорид–1,0 г,водаапирогенная-1л.

•Хлосоль-натрияхлорид-4,75г,натрияацетат-3,6гкалияхлорид–1,5г, водаапирогенная-1л.

Регидратационно-корригирующаятерапияпри1Vстепениобезвоживания

•Внутривенноструйно.Продолжительностьпервичнойрегидратации-1,0-1,5 часа,скоростьвведениярастворов90-120мл/мин.Растворыподогретьдо36- 38° С. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями за 2 часа + 1-1,5 л неучитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловыхмасс.

•Квартасоль.Трисоль.Ацесоль.Хлосоль.

•Гипокалиемия,некомпенсируемаяполиионнымирастворами-объем1% раствораКС1(мл)=Рх1,44(5-Х);Р-массателабольного,Х-калийвплазме кровибольного(ммоль/л).

Экстреннаяпрофилактика

•Доксициклин:1-йдень0,1гх2разавдень,2-4-йдни0,1гх1раз.

•Тетрациклин:1,0гвсуткиза2-3приема.Курс4дня. Показаниякизоляцииконтактныхлиц

•Члены семьибольного,лица,проживающиесбольнымвкоммунальной квартире, пользующиеся с больным общим туалетом, имевшие непосредственныйконтактсбольным,декретированныеконтингенты.

•Срокизоляции5дней.Впервыесутки-3-кратнобактериологическое исследованиекала,затемэкстреннаяпрофилактикаантибиотиками4дня.

Выписка

•Клиническоевыздоровление.

•3 отрицательных результата бактериологического исследования кала, проведенногочерез24часапослеотмены антибиотиковвтечение3дней подряд.

•Декретированныегруппы -помимокалаоднократноисследуетсяжелчь, порцииВиС.

Диспансеризация

•Наблюдение3месяцавКИЗе.

• Первый месяц - бактериологическое исследование кала после предварительнойдачи30гсульфатамагниянатощакза30минутдоеды1разв 10дней,второйитретиймесяцы-1развмесяц.

Специфическаяпрофилактика

•Профилактика холеры с помощью специфических вакцин является вспомогательноймеройвобщейсистемепротивоэпидемическихмероприятий.

•Вакцины:1.Корпускулярнаяхолернаявакцина(убитыехолерныевибрионы Эль-Тор),вводитсяподкожно.2.Холернаявакцина (вибрион Инаба 569-В) содержит анатоксин и соматический О-антиген,вводится подкожно. 3. Бивалентнаяхимическаятаблетированнаявакцина(серовары Инаба569-Ви Огава41).

•Иммунизация проводится по эпидемическим показаниям однократно, ревакцинацияпринеобходимостичерез1год.

•Поствакцинальныйиммунитетнепродолжительный(4-6месяцев).

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Этиология Сальмонеллы-грамотрицательныепалочки,имеюттриосновныхантигена.О -соматический (термостабильный). Н-жгутиковый (термолабильный) и К- поверхностный (капсульный).Известно более 2200 серотипов сальмонелл.

Наиболеезначимы длячеловека:S.thyphimurium,S.enteritidis,S.panama,S. infantis,S.newport,S.derbi,S.london.Устойчивывовнешнейсреде,внекоторых продуктах(молоко,мясо)могутразмножаться.

Эпидемиология

• Источники - домашние животные и птицы, больной человек, бактерионоситель.

•Механизмзаражения-фекально-оральный.

•Путипередачи–алиментарный,контактно-бытовой,аэрозольный,водный.

•Факторыпередачи-мясоживотных(мяснойфарш,изделияизнего,студень, мясныесалаты),рыба,устрицы,крабы,яйцаияичныепродукты,вода.

•Заболеваемость-вышевтеплоевремягода. Классификация

Гастроинтестинальнаяформа

•Гастритическийвариант.

•Гастроэнтеритическийвариант.

•Гастроэнтероколитическийвариант. Генерализованнаяформа

•Тифоподобныйвариант(редко).

•Септикопиемическийвариант(оченьредко). Бактериовыделение

•Острое(до3мес).

•Хроническое(до6мес).

•Транзиторное(однократноевыделениевозбудителяпри3последующих отрицательныхрезультатахбактериологическогоисследованиякалаимочи, отсутствие клинических проявлений в предшествующие 3 месяца, отрицательныесерологическиеисследования-РНГАвдинамике).

Тяжесть

•Легкая,среднейтяжести,тяжелая. Критериистепенитяжести

•Выраженностьинтоксикации.

•Степеньдегидратации(поВ.И.Покровскому,1978). Основныесимптомыгастроинтестинальнойформы

•Интоксикации-слабость,головнаяболь,лихорадка.

•Поражениежелудочно-кишечноготракта-снижениеаппетита,тошнота, повторнаярвота,диффузныеболивживоте,диарея.

•Стул обильный водянистый,темно-коричневого или зеленого цветас резкимзловоннымзапахом.

Осложнения

•Инфекционно-токсическийигиповолемическийшок.

•Остраясосудисто-сердечнаяипочечнаянедостаточность.

•Септическиеосложнения-гнойныеартриты,остеомиелиты,эндокардиты, абсцессымозга,печени,почек,менингиты,перитониты,аппендициты,пиелиты

Лабораторнаядиагностика.

• Бактериологическое исследование - испражнения, рвотные массы, промывныеводы желудка,дуоденальноесодержимое,кровь,моча,вредких случаяхгнойизвоспалительныхочагов,ликвор.

•Серологическоеисследование-РАвдинамике(диагностическийтитр1:200). РНГАвдинамике(диагностическийтитр1:200),ИФА.

•Экспресс-диагностика–МФА. Показаниякгоспитализации

•Среднетяжелоеитяжелоетечение.

•Детираннеговозрастаипожилыелюди.

•Лица,относящиесякдекретированнымгруппам. Терапиягастроинтестинальнойформы

Лечениелегкихформ

•Диета№ 4.Полупостельныйрежим.

•Промываниежелудка-2%растворсоды,0,1%-ныйперманганаткалия.

•Пероральнаярегидратация(1степеньобезвоживания)глюкозо-солевые растворы:оралит,глюкосолан,регидрон,Супер-ОРС,сахарно-солевойраствор(1 ч.л.поваренойсоли,8ч.л.сахарногопескана1литрпитьевойводы).

Купированиедиарейногосиндрома

•Препараты кальция-глюконат,глицерофосфат,лактат.Максимальная стартоваядоза-5г.Впоследующиеднипо1гх3разавдень.Карбонаткальция в1день30-50гвсуткизаодинприем,впоследующиеднипо10г3разавдень.

•Нестероидныепротивовоспалительныесредства-индометацин0,05гх3 разаза9-12часовподприкрытиемцитопротекторов(смекта,полисорбМП, реабан).

•Энтеросорбенты-полифепан,активированныйуголь,вауленпо20г3разав день,энтеродез-5гв100млводы3разавдень.

•Инактивация токсинов протеолитическими ферментами -панкреатин, мезим-фортевсочетанииспрепаратамикальцияищелочнымирастворами (смесьБурже).

•Купированиеместноговоспалительногопроцесса.

•Поливитаминныепрепараты-С,рутин,группаВ.

• Холино-и спазмолитики -метацин,но-шпа,галидор,платифиллин, папаверин.

•Фитотерапия.

Восстановлениекишечногобиоценоза

•Бактисубтил:2капс.4разавдень.

•Бифидумбактерин:10-15доз2разавдень,2недели. Этиотропнаятерапия

Проводитсятолькоулицсиммунодефицитами.

•Нитрофурановыепрепараты -фуразолидон,фурадонин,фурагин0,1гх4 разавдень.Курс5дней.

•Хинолины-хлорхинальдон0,2гх4раза,интетрикс2капс.х3разавдень, энтеросидив.Курс5дней.

Лечениесреднетяжелыхформ

•Диета№ 4.Постельныйрежим.

•Промываниежелудка-2%растворсоды,0,1%-ныйперманганаткалия.

•Дегидратация1-2-йстепени-оральнаярегидратация;принарастающем обезвоживании,сахарном диабете,пожилым лицам 30% жидкостивводится внутривенно,соскоростью30-60мл/мин-квартасоль,ацесоль,хлосоль.

• Для дезинтоксикации и восстановления гемодинамики -сочетание кристаллоидовиколлоидов3:1(5%-наяглюкоза,реополиглюкин,гемодез). Коллоидыназначаютсяприотсутствииилипослеликвидацииобезвоживания.

Купированиедиарейногосиндрома

Купированиеместноговоспалительногопроцесса

Восстановлениекишечногобиоценоза

•Бифидумбактерин:10-15доз2разавденьот2недельдо1,5месяцев. Этиотропнаятерапия

Проводитсятолькоулицсиммунодефицитами.

•Фторхинолоны -ципрофлоксацин (цифран,ципробай)0,5 гх 2 раза, офлоксацин(таривид)0,4гх2раза,норфлоксацин.Курс7-10дней.

Лечениетяжелыхформ

•Реанимационныеотделенияилипалатыинтенсивнойтерапии.

•Диета№ 4,строгийпостельныйрежим.

•Промываниежелудка-2%растворсоды,0,1%-ныйперманганаткалия.

•Дегидратация3-4-йстепени-струйнаярегидратациясоскоростью 80-120 мл/минсолевымирастворами(квартасоль,ацесоль,хлосолъ,трисоль)втечение 1-1,5часа,затемвнутривеннокапельно.Объеминфузииопределяетсястепенью обезвоживаниянапервомэтаперегидратацииисучетомколичестважидкости, теряемойсрвотой,поносом,мочойзакаждые2часа.Этипотеривосполняются впоследующие2часасучетомпотерижидкостизасуткивпроцесседыханияи черезкожу(1,0-1,5литра).Переходнапероральныйприемжидкости-после стабилизации гемодинамических показателей, прекращения рвоты и восстановлениядиуреза.

• Инфекционно-токсический шок - в/венное введение полиионных и коллоидных растворов со скоростью 100-120 мл/мин.Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинамики и биохимическими показателями крови.Глюкокортикостероиды -преднизолон 20-30 мг/кг, дексаметазон-3-4мг/кт,гидрокортизон-50мг/кгвсуткичерез4часа.При отсутствииэффекта-допамин18мкг/кгвминуту.

•Смешанныйшок(гиповолемическийиинфекционно-токсический)-терапия попревалированиювидашока.

•Ингибиторыпротеаз-трасилол100-200тысЕД,контрикал-50-100тысЕД в/вкапельно.

•Микротромбозы -стрептокиназа100-250тысЕДв50млизотонического растворав/веннокапельно,втечение30-60минут.

•Купированиедиарейногосиндрома. Этиотропнаятерапия

•Офлоксацинилиципрофлоксацинпо200мг2разав/веннокапельно. Сочетаниефторхинолоновсаминогликозидамиицефалоспоринами.Курс3-5 дней,вдальнейшемпероральныйприемфторхинолонов10-14дней.

Лечениегенерализованныхформ

•Тифоподобный вариант -левомицетин 0,5 гх 4 раза в сутки или левомицетин-сукцинатв/мышечноизрасчета30-50мг/кг,ампициллин1,0гх4-6 развсутки,гентамицинв/мышечно80мг3разавсутки,рифампицин0,3гх2 разавсутки.

•Септическийвариант-комбинацияантибиотикотерапиисхирургической санациейгнойныхочагов.

•Заражение госпитальными антибиотикоустойчивыми штаммами – фторхинолоны.

•Патогенетическаяисимптоматическаятерапия.

Специфическаятерапия

•Поливалентныйсальмонеллезныйбактериофагпо2табл.4разавсутки. Курс5днейпривсехвариантахтечения.

Выписка

•Клиническоевыздоровление.

•Недекретированные группы - 1 отрицательный результат бактериологическогоисследованиякала.

•Декретированные группы - 2 отрицательных результата бактериологическогоисследованиякала.

Диспансеризация

•Недекретированныегруппы -наблюдениевКИЗе1мессоднократным бактериологическимисследованиемкала.

•Декретированныегруппы -наблюдениевКИЗе3мессежемесячным осмотромибактериологическимисследованиемкала.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕПИЩЕВЫЕОТРАВЛЕНИЯ Подразделяютсянатоксикоинфекциииинтоксикации.

Пищевыетоксикоинфекции

Этиология Многиевидыусловно-патогенныхбактерий.Продуцентыэнтеротоксинов–

Clostridium perfringens,Proteus vulgaris,Proteus mirabilis,Bacilus cereus, представители родов Klebsiela,Enterobacter,Serаtia,Citrobacterи другие. Продуценты цитотоксинов – Clebsiela pneumoniae, Enterobacter cloacae, Clostridium perfringensтипаG,Clostridium difficile,Vibrioparahaemolyticus,St.

аureusидругие.

Эпидемиология

•Источники инфекции – люди и животные (больные,носители).При стафилококковой интоксикации -лица,страдающиегнойными инфекциями (пиодермии,панариции,ангины,фурункулез)иживотные(чащекоровы,овцы, козы)больныемаститом.

•Путьпередачи–пищевой.

•Факторыпередачи:мясоимясныепродукты,яйца,молоко,сметана,рыба, овощи.При стафилококковой интоксикации молокои молочныепродукты, торты,кремы,мороженое.Протей и клостридии хорошо размножаются в белковыхпродуктах– мясо,рыба,втом числеконсервированые,колбасы, молоко.

•Восприимчивость–высокая.Регистрируются чащев теплоевремягода. Характернагрупповаязаболеваемость.

Патогенез

•Фазазаражения.

•Фазаэнтеральная.

•Фазатоксемиисферментативно-клеточныммеханизмомдиареи (энтеротоксин)иповреждениеммембраныэпителиальныхклеток(цитотоксин).

•Фазаклиническогоииммунобиологическоговыздоровления. Классификация

•Гастритическийвариант.

•Гастроэнтеритическийвариант.

•Гастроэнтероколитическийвариант.

•Тяжесть:легкая,среднетяжелая,тяжелая. Клиника

•Остроеначалоболезни.

• Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта – гастрит, гастроэнтерит,гастроэнтероколит.

•Общетоксическийсиндром.

•Обезвоживание.

Острыйгастрит

•Тошнота,повторнаяобильнаярвотапищей,затемслизьюижелчью.

•Боливэпигастральнойобласти. Острыйгастроэнтерит

•Тошнота,повторнаярвота.

•Стулчастый,жидкий,водянистый,безпатологическихпримесей.

•Вздутиеиурчаниеживота.

•Боливэпигастральной,околопупочнойобластях.

•Общетоксическийсиндром.

•Обезвоживание.

Острыйгастроэнтероколит

•Симптоматикагастрита.

•Симптоматикаэнтерита.

•Симптоматикаколита(конец1-2-хсутокболезни)–боливнизуживотаили левой подвздошной области, патологические примеси (слизь, кровь), болезненностьприпальпациитолстогоотделакишечника.

•Дегидратация–чаще1-2-йстепени,реже–3-4-йстепени.

•Симптомы общейинтоксикации– слабость,головнаяболь,лихорадка

субфебрильнаяилифебрильная. Особенностиклиническихпроявленийвзависимостиотвозбудителя

Стафилококковаяинтоксикация

•Короткийинкубационныйпериод–30-60минут.

•Преобладаетгастритическийвариант–сильныережущиеболивживоте, неукротимаярвота.

•Признаки сосудистой дистонии – слабость,головокружение,коллапс, цианоз,судороги,потерясознания.

•Температуратела–нормальная,субфебрильная. ПТИ,вызваннаяклостридиями

•Преобладаютсимптомыгастроэнтерита–тошнота,рвота,боливживоте, жидкийстул.

•Температуратела-нормальная,субфебрильная.

•Втяжелыхслучаях–некротическийэнтеритсжидкимкровянистымстулом.

•Принеблагоприятномпреморбидномфоневозможенанаэробныйсепсис. Осложненияпищевыхтоксикоинфекций

•Инфекционно-токсическийшок.

•Гиповолемическийшок.

•Тромбозсосудов(чащебрыжейки)

•Эндокардит.

•Пиелонефрит.

Лабораторнаядиагностика

•Бактериологическоеисследование,материал–рвотныемассы,промывные водыжелудка,испражнения,пищевыепродукты.

• Серологическое исследование – РА с аутоштаммами возбудителя (нарастаниетитраантителвдинамике).

Лечение

•Госпитализация.Клинические показания – среднетяжелое и тяжелое течение, пожилые люди с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Эпидемиологические–лицадекретированныхгрупп.

Тактикаипринципыпатогенетическойтерапиисоответствуюттаковойпри

сальмонеллёзе

•Промывание желудка зондовым методом – 2% раствор натрия гидрокарбонатаили0,1%растворкалияперманганата.

•Диета№4.

•Купирование диарейного синдрома – препараты кальция (глюконат, глицерофосфат, лактат). Стартовая доза 5 г на прием; нестероидные противовоспалительные средства;цитопротекторы (смекта,полисорб МП, реабан);энтеросорбенты(полифепан,активированныйуголь,вауленидр.).

•Регидратацияпероральная–при1-2-йстепениобезвоживания(глюкосолан, цитратный раствор, Супер-ОРС); внутривенная – при 3-4-й степени обезвоживания(Квартасоль,Ацесоль,Трисоль).

•Бактериофаг стафилококковый жидкий (фильтрат фаголизата стафилококковыхбактерий).Внутрьпо50млх2разавсуткинатощак,за1,5-2 часадоприемапищиивклизмепо100мл1развсутки.Курс5-7дней.

•Бактериофагпротейныйжидкий(фильтратфаголизатапротейныхбактерий видоввульгарисимирабилис).Внутрьпо30мл3разавсуткинатощакза1,5-2 часадоприемапищи.Вклизмах-по60мл1развденьвместоодногоприема

бактериофагачерезрот.Курс5-7дней.

• Бактериофаг клебсиелл пневмонии жидкий (фильтрат фаголизатов клебсиеллпневмонии).Внутрьпо50млх3разавсуткидоилипослееды.Курс5 -7дней.

•Антибиотики,химиопрепаратыпринеосложненномтечениинепоказаны. Выписка

•Клиническоевыздоровление. Профилактика

•Соблюдениесанитарно-гигиеническихправил.

• Создание высокомеханизированных предприятий пищевой промышленности,разработкаивнедрениевпрактикусовременныхметодов обработки,храненияиреализациипродуктов.

•Санитарныйконтрольнапищевыхпредприятиях.

ДИЗЕНТЕРИЯ

Этиология Shigeladysenteriae,Shigelaflexneri,Shigelaboydi,Shigelasonnei.

Эпидемиологиядизентерии

•Источники-больныеостройихроническойдизентерией,бактерионосители.

•Механизмзаражения-фекально-оральный.

•Путипередачи-водный,алиментарный,контактно-бытовой.

•Сезонность-летне-осенняя.

•Восприимчивость-наибольшаяудетейдо2лет. Фазыпатогенеза

1.Заражение.

2.Поражениекишечника(фиксация,внутриклеточноеразмножение).

3.Токсемия.

4.Аллергиясразвитиемместныхиобщихаутоиммунныхреакцийи дисбактериоза.

5.Иммунобиологическоеиклиническоевыздоровление. Классификация

Видывоспалениятолстойкишки

•Катаральныйпроктосигмоидит.

•Катарально-геморрагическийпроктосигмоидит.

•Эрозивныйпроктосигмоидит.

•Язвенныйпроктосигмоидит.

•Фибринозно-некротическийпроктосигмоидит. Колитическийсиндром

•Схваткообразныеболивлевойподвздошнойобласти.

•Тенезмы,ложныепозывына«низ».

•Стулсослизьюипрожилкамикрови. •«Ректальныйплевок».

•Болезненная,уплотненнаясигма.

•Измененияслизистойподаннымректоскопии. Лабораторнаядиагностика

•Копроцитоскопия(консистенция,цвет,слизь,скоплениелейкоцитов, эритроцитов).

•Бактериологическоеисследованиекала(средыПлоскирева,Эндо, селинитовая,магниевая).

•Иммунофлуоресцентныйметод.РНГАвдинамике(диагностическийтитр

1:160).

Лечениелегкихформ

•Диета4б,затем4в.

•Полупостельныйрежим.

•Дезинтоксикация.Пероральноглюкосолан,цитратныйраствор,СУПЕР-ОРС.

•Этиотропнаятерапия-фуразолидон,фурагин0,1гх4разавденьвнутрь. Хлорхинальдон0,2гх4разавдень.Интетрикс2капс.х3разавдень.Курс5 дней.

•Биопрепараты -бактисубтил2капс.х4разавдень.Бифидумбактерин (бификол)15-20дозх2разавдень.

•Энтеросорбенты -полифепан,ваулен-15-20гх3разавденьвнутрь. Энтеродез-5грастворитьв100млводы,3разавденьвнутрь.СУМС-1суточная доза1г/кгмассы,внутрьза3приема.

•Цитопротекторы-смекта.Полисорб-1ст.ложка3разавдень.

•Спазмолитики-но-шпа,метацин,галидор.

•Десенсибилизирующиесредства.

•Поливитаминныепрепараты-С,рутин,группаВ. Лечениесреднетяжёлыхформ

•Диета4б,затем4в.

•Постельныйрежим.

•Колитическаяформа-глюкозо-солевыеиколлоидныерастворы.

•Гастроэнтеритическаяигастроэнтероколитическаяформы:1-2-ястепень обезвоживания-перорально;3-4-ястепень-в/венно.

•Этиотропнаятерапия-ципрофлоксацин0,5гх2раза,норфлоксацин0,4гх2 раза,офлоксацин0,4гх2раза.Курс7дней.Бисептол-480-2таблеткивдень; сульфатон-1день2таблх2раза,последующиедни1таблх2раза.Курс7-10 дней.

•Энтеросорбция-полифепан,ваулен -15-20 гх3разавденьвнутрь. Энтеродез-5грастворитьв100млводы,3разавденьвнутрь.СУМС-1суточная доза1г/кгмассы,внутрьза3приема.

•Цитопротекторы-смекта.Полисорб-1ст.ложка3разавдень.

•Биопрепараты -бактисубтил2капс.х4разавдень.Бифидумбактерин (бификол)15-20дозх2разавдень.Курс14дней.

•Спазмолитики-но-шпа,метацин,галидор.

•Десенсибилизирующиесредства.

•Поливитаминныепрепараты-С,рутин,группаВ.

•Полиферментныепрепараты-панзинорм,фестал,мезим-форте,сализим.

•Антиоксиданты-эссенциале,вит.Е.

•Иммунокорректоры.

Лечениетяжёлыхформ

•Диета4б,затем4в.

•Строгийпостельныйрежим.

•Колитическаяформа-глюкозо-солевыеиколлоидныерастворыв/венно.

• Гастроэнтеритическая и гастроэнтероколитическая формы - регидратационно-корригирующая терапия:1-2-я степень обезвоживания - перорально глюкосолан,цитратный раствор,СУПЕР-ОРС;3-4-я степень - квартасоль,ацесоль,трисоль,хлосольв/венно.

•Этиотропнаятерапия: 1этап

а)офлоксацин -0,2 г х 2 раза в/венно капельно в комбинации с аминогликозидами-гентамицин0,08гх3разав/мышечно,курс3-5дней;

б)гентамицин-0,08гх3разав/мышечновкомбинациисцефазолином1,0гх

4разав/мышечноилив/венноиципрофлоксацином0,5гх2разавнутрь,курс35дней;

в)последующие5-7дней-ципрофлоксацин0,5гх2разавнутрьигентамицин 0,08гх3разав/мышечно;

г)илигентамицин-0,08гх3разав/мышечноибисептол-480-2табл.вдень

2этап(10-14дней);

д)салазопиридазин-0,5гх4разавсочетаниистрихополом0,25гх4раза.

•Энтеросорбция-полифепан,ваулен-15-20гх3разавденьвнутрь, энтеродез-5грастворитьв100млводы,3разавденьвнутрь.СУМС-1- суточнаядоза1г/кгмассы,внутрьза3приема.

•Цитопротекторы:смекта.Полисорб-1ст.ложка3разавдень.

•Биопрепараты:бактисубтил-2капс.х4разавдень,бифидумбактерин (бификол)15-20дозх2разавдень.Курс14дней.

•Кортикостероиды(бурноетечение).

•ДВС-синдром-гиперкоагуляторнаяфаза:гепарин200ЕД/кгмассывсутки в/вкапельно,ацетилсалициловаякислота-0,1-0,2всутки.

•Спазмолитики-но-шпа,метацин,галидор.

•Десенсибилизирующиесредства.

•Поливитаминныепрепараты-С,рутин,группаВ.

•Полиферментныепрепараты-панзинорм,фестал,мезим-форте,сализим.

•Антиоксиданты-эссенциале,вит.Е.

•Антигипоксанты:цитохром-С-10мгв/мышечно,рибоксин-0,2гх4раза внутрь.

Причиныформированияхроническихформ

•Поздняягоспитализация.

•Неадекватнаятерапия.

•СопутствующиезаболеванияЖКТ (хроническиегастриты,холециститы, панкреатиты,протозойныезаболевания,гельминтозы).

•Состояниемакроорганизма–иммунодепрессия.

•Свойствамикроорганизма:Sh.sonnei-2-4%,Sh.flexneri-5-7%.

Выписка

•Недекретированные группы после клинического выздоровления без бактериологическогоанализакала.

•Декретированные группы - один отрицательный результат бактериологическогоанализакала.

Диспансеризация

•Декретированныегруппы -наблюдениев КИЗе 1 мес.с 2 кратным бактериологическимисследованиемкаласинтервалом2-3днявконцесрока наблюдения.

•Хроническаядизентерия-наблюдение6мес.,сежемесячнымосмотроми бакте-риологическимисследованиемкала.

ИЕРСИНИОЗКИШЕЧНЫЙ

Этиология Yersiniaenterocoliticaграмотрицательнаяпалочка.СодержитО-иН-антигены. ПоО-антигенувыделяютболее60серологическихвариантов.Заболеваниечаще

вызывают03,05,07,08,09серовары.

Иерсинии при температуре холодильника (+4-8°С)способны не только

длительносохраняться,ноиразмножатьсянаовощахипищевыхпродуктах. Эпидемиология

•Источники -сельскохозяйственные (коровы,свиньи)и домашние - животные(собаки,кошки),синантропныегрызуны;реже-больнойчеловекили бактерионоситель.

•Механизмзаражения-фекально-оральный.

•Путипередачи-пищевой,водный,контактный(тесноеобщениесбольным).

•Факторыпередачи-недостаточнотермическиобработанныемясо,молоко, мясныеимолочныепродукты,сырыефрукты иовощи,корнеплоды,водаиз небольшихводоемов.

Фазыпатогенеза

1.Фазазаражения.

2.Фазакишечноголимфаденита.

3.Фазагематогеннойдиссеминацииитоксемии.

4.Фазависцеральнойочаговости.

5.Фазаиммунобиологическогоиклиническоговыздоровления. Классификация

Выраженностьклиническихпроявлений

• Гастроинтестинальная формагастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит.

•Абдоминальнаяформа-мезентериальный лимфаденит,терминальный илеит,острыйаппендицит.

•Генерализованнаяформа–смешанная,септическая,септикопиемическая.

•Вторично-очаговаяформа-артрит,узловатаяэритема,миокардит,гепатит, менингит,синдромРейтераидр.

Течение

•Острое-до1,5мес.

•Затяжное–1,5-3мес.

•Хроническое–более3-6мес.

•Стертое.

•Субклиническое.

Тяжесть

•Легкая.

•Среднетяжелая.

•Тяжелая.

Клиникагастроинтестинальнойформы

•Инкубационныйпериодот1до6дней.

•Интоксикация-лихорадка,миалгии,артралгии,головнаяболь.

•Поражение ЖКТ -тошнота,рвота,боли преимущественно в правой подвздошнойобласти,стулжидкийсрезкимнеприятнымзапахом,возможна примесьслизиикрови.

•Катаральныесимптомы-15-20%.

•Инъекциясосудовсклер,гиперемияконъюнктивислизистыхротоглотки.

•Экзантема на симметричных участках кожи,туловища,конечностях (эфемерная,в5-6%).

•Языкс«малиновым»кончиком.

•Увеличениепечени-30-35%.

•Возможныдизурическиеявления.