Глава 9. Конфликт интересов в сфере здравоохранения

Н.В. Пушило

Статьей 75 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(129) (далее - Закон об охране здоровья) впервые введен механизм урегулирования конфликта интересов при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности. Конфликт интересов - ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

Предусмотренный механизм разрешения конфликтов по содержанию близок к тому, который имеется в законодательстве об образовании, но в нем есть несколько особенностей.

После вступления в силу Закона об охране здоровья в 2013 г. механизм разрешения споров не претерпел существенных изменений: уточнения касались лишь того органа, который служил инстанцией разрешения конфликта на федеральном уровне: если раньше это был "уполномоченный федеральный орган исполнительной власти", то в настоящее время это "уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнительной власти". Введение этого уточнения позволило Правительству РФ самостоятельно уполномочивать любой федеральный орган исполнительной власти на участие в разрешении конфликта интересов, в то время как по первоначальному замыслу законодателя под уполномоченным федеральным органом исполнительной власти понимался (с некоторыми исключениями) федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения - Минздрав России.

По замыслу законодателя разрешение конфликта интересов представляет собой многоступенчатый процесс. Первый этап - в случае возникновения конфликта интересов медицинский работник или фармацевтический работник обязан проинформировать об этом в письменной форме руководителя медицинской организации или руководителя аптечной организации, в которой он работает. Если речь идет об индивидуальном предпринимателе, осуществляющем медицинскую или фармацевтическую деятельность, то он обязан проинформировать о возникновении конфликта интересов уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнительной власти.

Второй этап - руководитель медицинской организации или руководитель аптечной организации в семидневный срок со дня, когда ему стало известно о конфликте интересов, обязан в письменной форме уведомить об этом уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнительной власти.

Третий этап - для урегулирования конфликта интересов уполномоченный Правительством Российской Федерации федеральный орган исполнительной власти образует комиссию по урегулированию конфликта интересов.

Часть 5 ст. 75 Закона об охране здоровья установлено, что положение о комиссии по урегулированию конфликта интересов утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Состав комиссии по урегулированию конфликта интересов формируется с учетом исключения возможности возникновения конфликта интересов, который мог бы повлиять на принимаемые указанной комиссией решения.

Приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1350н "Об утверждении Положения о Комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации по урегулированию конфликта интересов при осуществлении медицинской деятельности и фармацевтической деятельности" определен порядок формирования и деятельности Комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации по урегулированию конфликта интересов при осуществлении медицинской деятельности и фармацевтической деятельности.

Несмотря на то что на уровне приказа Минздрава России определен возможный вариант действий Комиссии в случае установления факта противоправного действия медицинского или фармацевтического работника (председательствующий Комиссии передает информацию о совершении указанного действия (бездействии) и подтверждающие такой факт документы в правоприменительные органы), в научной литературе отмечается*(130), что ни законом, ни Положением о Комиссии по урегулированию конфликта интересов при осуществлении медицинскими работниками профессиональной деятельности не предусмотрен статус решений указанной Комиссии, не установлено: насколько обязательны решения Комиссии для медицинских организаций, в какие сроки должны исполняться решения и рекомендации Комиссии, чем обеспечивается решение Комиссии и т.д.

В настоящее время законодательно почти не урегулированы иные стороны конфликта интересов, нежели те, которые определены в ст. 74 и 75 Закона об охране здоровья. Между тем еще в 2008 г. Уполномоченный по правам человека в Российской Федерации обратил внимание*(131) на то, что одной из наиболее острых является проблема медико-санитарного обеспечения в пенитенциарных учреждениях. Большинство медицинского персонала в местах заключения исполняет свой врачебный долг, однако наличие у медицинских работников уголовно-исполнительной системы специальных званий начальствующего состава и непосредственная подчиненность начальникам пенитенциарных учреждений изначально создает условия, при которых возникает конфликт интересов. Существо проблемы заключается в том, что медицинские работники обязаны подчиняться приказам и указаниям ФСИН России и Минюста России. Ситуация, сложившаяся с оказанием медицинской помощи в учреждениях ФСИН России, противоречит, таким образом, принципам медицинской этики, обязательной для всех без исключения работников здравоохранения, в особенности врачей. Это имеет прямое и непосредственное отношение к защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания, сформулированных в Резолюции Генеральной Ассамблеи ООН от 18 декабря 1982 г. N 37/194.

На уровне субъектов Российской Федерации в отличие от федерального уровня регулирования обращается внимание и на иные ситуации с участием медицинских работников, применительно к которым можно говорить о возникновении конфликта интересов.

Так, согласно ранее действовавшему*(132) приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края от 17 июня 2014 г. N 324 "Об утверждении кодекса профессиональной этики медицинского работника Забайкальского края" медицинский работник, оказываясь вовлеченным в конфликт интересов "пациент - общество", "пациент - семья", должен отдать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причиняет прямого ущерба самому пациенту или окружающим. Медицинский работник должен обязательно информировать руководство медицинской организации о невозможности обслуживания пациента в определенных случаях, связанных с непредвиденными аварийными ситуациями, бытовыми проблемами пациента и другими возникающими проблемами социального характера.

В аналогичном документе*(133), действующем сегодня в Свердловской области, также имеется специальная статья, посвященная конфликту интересов, в которой закреплено требование к медицинскому работнику, состоящее в том, что при возникновении конфликта интересов медицинский работник должен отдать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причиняет прямого ущерба самому пациенту или окружающим.

Таким образом, можно выделить как минимум две особенности регламентации конфликта интересов в сфере охраны здоровья граждан на уровне субъектов Федерации. Первая: на региональном уровне конфликт интересов рассматривается не только в правовом поле (поскольку его сторонами являются лица, не находящиеся в юридической связи с медицинским работником, а именно: семья, окружение пациента и т.д.). Вторая: на региональном уровне конфликт интересов рассматривается более широко. Понятие "конфликт интересов" на региональном уровне может быть применено не только к ситуации, при которой работник находится в недопустимой связи с фармацевтической компанией (ее представителями), но и ко всем отношениям с пациентами, к которым представители фармацевтической компании не имеют никакого отношения.

Полагаем, что формулировки ст. 75 Закона об охране здоровья при определении конфликта интересов пострадали от чрезмерной ориентации на ст. 74 того же Закона, устанавливающую запреты при осуществлении медицинской (фармацевтической) деятельности, касающиеся весьма узкого спектра этой деятельности - назначение лекарственных препаратов. Несомненно, необходимо снизить возможность медицинского (фармацевтического) работника пренебречь интересами пациента, но, оказав содействие продаже того или иного лекарственного препарата, получить то или иное преимущество лично для себя. В то же время следует учитывать, что конфликт интересов может состоять и в том, что медицинские работники выписывают лекарственные препараты и назначают лечение, руководствуясь иными аргументами, но не максимальным обеспечением интереса пациента в выздоровлении.

Полагаем, что конфликтом интереса следует считать все ситуации, при которых у медицинского работника при осуществлении им профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении материальной выгоды или иного преимущества, и которые влияют или могут повлиять на надлежащее исполнение медицинским работником профессиональных обязанностей вследствие противоречия между его личной заинтересованностью и интересами пациента (его законных представителей, родственников).

Институт конфликта интересов введен в законодательство Российской Федерации в сфере здравоохранения в целях разрешения и предотвращения возникновения нежелательных ситуаций. Прежде всего, речь идет о нарушении норм, более относящихся к сфере этики и морали, нежели права. Нарушение же собственно правовых предписаний состоит в пренебрежении требованиями дисциплины, а также в несоблюдении специальных юридических запретов. За данные деяния наступает юридическая ответственность, а механизм разрешения конфликта интересов не используется.

Однако согласно ст. 6.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях невыполнение обязанностей о представлении информации о конфликте интересов при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности влечет за собой административную ответственность.

Непредставление медицинским работником информации о возникновении конфликта интересов руководителю медицинской организации, в которой он работает, либо фармацевтическим работником информации о возникновении конфликта интересов руководителю аптечной организации, в которой он работает, влечет наложение административного штрафа в размере от 3000 до 5000 руб.

Непредставление или несвоевременное представление руководителем медицинской организации уведомления о возникновении конфликта интересов медицинского работника или руководителем аптечной организации уведомления о возникновении конфликта интересов фармацевтического работника в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти влечет наложение административного штрафа в размере от 5000 до 10 000 руб.

Непредставление индивидуальным предпринимателем, осуществляющим медицинскую деятельность или фармацевтическую деятельность, информации о возникновении конфликта интересов в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти влечет наложение административного штрафа в размере от 3000 до 5000 руб.

Совершение указанных административных правонарушений лицом, ранее подвергнутым административному наказанию за аналогичное административное правонарушение, влечет наложение административного штрафа в размере от 10 000 до 20 000 руб. либо дисквалификацию на срок до шести месяцев.

Сравнительный анализ норм, касающихся конфликта интересов в сфере образования и в сфере здравоохранения, показывает, что механизм разрешения конфликта в сфере здравоохранения в наименьшей степени ориентирован на простоту и удобство использования, что снижает и возможность его оперативного использования. Поэтому следует изменить механизм разрешения конфликта интересов в сфере охраны здоровья граждан, заменив федеральный уровень рассмотрения споров на уровень субъектов Российской Федерации. Спор может рассматриваться и в самой организации, если стороной конфликта не выступает руководитель организации. В целях учета интересов лиц, являющихся сторонами конфликта и интересов и участниками соответствующих процедур по разрешению конфликта, следует внести изменения в ст. 75 Закона об охране здоровья, в результате которых споры будут рассматриваться как можно ближе к месту конфликта.