Струков,Серов_Патологическая_анатомия_2015

Глава 11

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

Болезни системы крови составляют содержание клинической гематологии, которую в России основали С.П. Боткин (1832–1889), И.И. Мечников (1845–1916), М.И. Аринкин (1876-1948), И.А. Кассирский (1898 —1971), А.И. Крюков. Эти болезни — результат нарушений регуляции кроветворения и кроворазрушения, которые влияют на состав периферической крови. По данным изучения состава периферической крови ориентировочно судят о состоянии кроветворной системы в целом, о количественных и качественных изменениях красного и белого ростков и плазмы крови.

Изменения красного ростка системы крови:

–уменьшение содержания гемоглобина и количества эритроцитов (анемия) или их увеличение (истинная полицитемия, или эритремия);

–нарушение формы эритроцитов — эритроцитопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз) или синтеза гемоглобина — гемоглобинопатии, или гемоглобинозы (талассемия, серповидноклеточная анемия).

Изменения белого ростка системы крови касаются лейкоцитов и тромбоцитов. Количество лейкоцитов в периферической крови увеличивается (лейкоцитоз) или уменьшается (лейкопения). Они могут обретать качества опухолевой клетки (гемобластоз). В равной мере возможно увеличение количества тромбоцитов (тромбоцитоз) или их уменьшение (тромбоцитопения) в периферической крови и изменение их качества (тромбоцитопатии).

Изменения плазмы крови касаются главным образом ее белков. Содержание их может увеличиваться (гиперпротеинемия) или уменьшаться (гипопротеинемия); возможно изменение и качества белков плазмы (диспротеинемия).

Наиболее полное представление о состоянии кроветворной системы дает изучение костного мозга, получаемого при пункии грудины и трепанобиопсии (гребень подвздошной кости), которые широко используют в гематологической клинической практике.

Наибольшее значение из болезней системы крови имеют анемии, гемобластозы (опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных клеток), тромбоцитопении и тромбоцитопатии.

АНЕМИИ

Анемия (от греч. an — отрицательная приставка и haima — кровь), или малокровие, — заболевание или состояние, характеризуемое уменьшением общего уровня гемоглобина, обычно — уменьшением его содержания в единице объема крови. Часто анемия сопровождается снижением количества эритроцитов в единице объема крови, исключение составляют железоде-

322	Частная патологическая анатомия

фицитные состояния и талассемия. При анемии в периферической крови нередко появляются эритроциты различной величины (пойкилоцитоз), формы (анизоцитоз), разной степени окраски (гипохромия, гиперхромия); в эритроцитах иногда обнаруживают включения — базофильные зерна (тельца Жолли), базофильные кольца (кольца Кабо). При некоторых анемиях в крови выявляют ядерные виды (эритробласты, нормобласты, мегалобласты) и незрелые формы (полихроматофилы) эритроцитов.

На основании изучения пунктата грудины судят о состоянии (гиперили гипорегенерации) и типе эритропоэза (эритробластическом, нормобластическом, мегалобластическом), свойственных той или иной форме анемии.

Этиология и патогенез. Причины анемии — кровопотеря, недостаточная эритропоэтическая функция костного мозга, усиленное кроворазрушение.

При кровопотере анемия возникает, если уменьшение количества эритроцитов в крови превышает регенераторные возможности костного мозга. То же возникает и при кроворазрушении, т.е. гемолизе, который связан с экзогенными или эндогенными факторами. Недостаточность эритропоэтической функции костного мозга связана с дефицитом необходимых для нормального кроветворения веществ — железа, витамина B12, фолиевой кислоты (дефицитная анемия) или неусвоением этих веществ костным мозгом (ахрестическая анемия).

Классификация. В зависимости от этиологии и главным образом патогенеза различают три основные группы анемий:

–постгеморрагическую — вследствие кровопотери;

–вследствие нарушенного кроветворения;

–гемолитическую — вследствие повышенного кроворазрушения.

По характеру течения анемию делят на острую и хроническую. В соответствии с морфологическим и функциональным состоянием костного мозга, отражающим его регенераторные возможности, анемия может быть регенераторной, гипорегенераторной, гипопластической, апластической, диспластической.

Выделяют анемию вследствие нарушения синтеза или утилизации порфиринов — наследственную (Х-сцепленную) и приобретенную (свинцовую интоксикацию).

Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические)

Эти анемии могут иметь острое или хроническое течение.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после массивного кровотечения:

–из сосудов желудка при язвенной болезни;

–из язвы тонкой кишки при брюшном тифе;

–вследствие разрыва маточной трубы при внематочной беременности;

–при арозии ветви легочной артерии при туберкулезе легких;

–при разрыве аневризмы аорты или ранении ее стенки и отходящих от аорты крупных ветвей.

Глава 11. Болезни системы крови

323

Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он расположен, тем опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты достаточно потери менее 1 л крови для наступления смерти в связи с резким падением артериального давления и дефицитом наполнения полостей сердца. Смерть в таком случае наступает до состояния обескровливания органов, и при вскрытии трупа анемизация органов малозаметна. При кровотечении из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает при потере более половины общего объема крови. При постгеморрагической анемии отмечают бледность кожных покровов и внутренних органов, посмертные гипостазы выражены слабо.

Патологическая анатомия. Если кровотечение несмертельно, то кровопотерю возмещают регенераторные процессы в костном мозге. Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей тоже становится красным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного рядов. Кроме того, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, тимусе, в периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек, слизистых и серозных оболочках, коже.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается при медленной, но продолжительной потере крови: небольших кровотечений из распадающейся опухоли желудочно-кишечного тракта, кровоточащей язве желудка, геморроидальных венах, из полости матки, при геморрагическом синдроме, гемофилии.

Патологическая анатомия. Кожные покровы и внутренние органы бледные. Костный мозг плоских костей обычного вида, в костном мозге трубчатых костей наблюдают выраженные в той или иной степени регенерацию и превращение жирового костного мозга в красный. Нередко отмечают множественные очаги внекостномозгового кроветворения. В связи с хронической кровопотерей наступает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда, печени, почек, дистрофических изменений в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.

Анемии вследствие нарушения кроветворения

Анемии вследствие нарушения кроветворения — дефицитные анемии, возникающие при недостатке железа, витамина B12, фолиевой кислоты, а также гипо- и апластические анемии.

Железодефицитная анемия

Анемия вследствие недостатка железа развивается, прежде всего, при недостаточном поступлении железа с пищей, например алиментарная железодефицитная анемия детского возраста. Она возникает также при экзогенной недостаточности железа в связи с повышенными запросами организма

324	Частная патологическая анатомия

убеременных и кормящих, при некоторых инфекционных заболеваниях,

удевушек (ювенильный хлороз). В основе железодефицитной анемии лежит и недостаточность резорбции железа, встречающаяся при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, после резекции желудка (агастрическая анемия) или кишечника (анэнтеральная анемия). Анемия вследствие недостатка железа является гипохромной анемией.

Анемия вследствие недостатка витамина B12 и (или) фолиевой кислоты

Анемия вследствие недостатка витамина B12 и (или) фолиевой кислоты — извращения эритропоэза, вследствии чего развивается мегалобластическая гиперхромная анемия.

Витамин B12 и фолиевая кислота — необходимые факторы гемопоэза. Витамин B12 поступает в организм через желудочно-кишечный тракт (внешний фактор). Всасывание его в желудке возможно только в присутствии гастромукопротеина (внутренний фактор), который вырабатывается добавочными клетками фундальных желез желудка. Соединение витамина B12 с гастромукопротеином ведет к образованию белкововитаминного комплекса, который всасывается слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки, откладывается в печени и активирует фолиевую кислоту. Поступление витамина B12 и активированной фолиевой кислоты в костный мозг обеспечивает нормальный эритропоэз, стимулирует созревание клеток красной крови.

Эндогенная недостаточность витамина B12 и (или) фолиевой кислоты вследствие выпадения секреции гастромукопротеина и нарушенной ассимиляции пищевого витамина B12 ведет к пернициозной и пернициозоподобной анемии.

Пернициозную анемию впервые описали в 1855 г. английский врач Т. Аддисон и в 1868 г. немецкий врач А. Бирмер (анемия Аддисона–Бирмера). Заболевание развивается обычно в возрасте старше 40 лет. До установления роли витамина B12, гастромукопротеина, фолиевой кислоты в патогенезе пернициозная анемия протекала злокачественно (злокачественная анемия) и, как правило, заканчивалась смертью больных.

Этиология и патогенез. Болезнь обусловлена выпадением секреции гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фундальных желез желудка, завершающейся их преждевременной инволюцией (описаны случаи семейной пернициозной анемии). Большую роль играют аутоиммунные процессы — появление трех типов аутоантител. Первые блокируют соединение витамина B12 с гастромукопротеином, вторые — гастромукопротеин или комплекс «гастромукопротеин–витамин B12», третьи — париетальные клетки. Эти антитела встречаются у 50–90% больных пернициозной анемией. В результате блокады гастромукопротеина и витамина B12 наступает извращение кроветворения, эритропоэз совершается по мегалобластическому типу, причем кроворазрушение преобладает над кроветворением. Распад мегалобластов и мегалоцитов происходит, прежде всего, в костном мозге и очагах внекостномозгового кроветворения еще до выхода клеток

Глава 11. Болезни системы крови

325

в периферическую кровь. Эритрофагоцитоз при анемии Аддисона–Бирмера особенно хорошо выражен в костном мозге, значительная часть гемоглобиногенных пигментов (порфирина, гематина) не используется, а только циркулирует в крови и выводится из организма.

Сразрушением элементов красной крови связан общий гемосидероз,

ас нарастающей гипоксией — жировая дистрофия паренхиматозных орга-

нов и нередко общее ожирение. Недостаток витамина B12 ведет к изменениям образования миелина в спинном мозге.

Патологическая анатомия. При наружном осмотре трупа определяется бледность кожных покровов (кожу с лимонно-желтым оттенком), желтушность склер. Подкожный жировой слой развит обычно хорошо. Трупные гипостазы не выражены. Объем крови в сердце и крупных сосудах уменьшен, кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, на разрезе ржавого вида — гемосидероз. Наиболее яркие изменения выявляют в желудочно-кишечном тракте, костном и спинном мозге.

В желудочно-кишечном тракте определяют атрофические изменения. Язык гладкий, блестящий, как бы полированный, покрыт красными пятнами. При микроскопическом исследовании находят выраженную атрофию эпителия и лимфоидных фолликулов, диффузную инфильтрацию подэпителиальной ткани лимфоидными и плазматическими клетками — гунтеровский глоссит, по имени впервые описавшего эти изменения английского врача В. Гунтера (1861–1937). Слизистая оболочка желудка, особенно фундальной части, истончена, гладкая, лишена складок (рис. 11-1). Железы уменьшены и расположены на значительном расстоянии друг от друга; эпителий их атрофичен, сохранены лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы

Рис. 11-1. Атрофия слизистой оболочки желудка при пернициозной анемии

326	Частная патологическая анатомия

тоже атрофичны. Эти изменения слизистой оболочки желудка завершаются склерозом. В слизистой оболочке кишечника определяют такие же атрофические изменения.

Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буро-ржавый оттенок — гемосидероз. Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах. Поджелудочная железа плотная, склерозирована.

Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный, в трубчатых костях он имеет вид малинового желе. В гиперплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза — эритробласты, нормобласты и особенно мегалобласты, которые находятся и в периферической крови. Эти элементы крови подвергаются фагоцитозу макрофагами (эритрофагия) не только костного мозга, но и селезенки, печени, лимфатических узлов, что обусловливает общий гемосидероз.

Селезенка незначительно увеличена, дряблая, капсула морщинистая, ткань розово-красная, с ржавым оттенком. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофичные фолликулы со слабовыраженными зародышевыми центрами, в красной пульпе — очаги экстрамедуллярного кроветворения и большое количество сидерофагов.

Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедуллярного кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющими лимфоидную ткань.

В спинном мозге, особенно в задних и боковых столбах, выражен распад миелина и осевых цилиндров — фуникулярный миелоз. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и некроза. Такие же изменения редко наблюдают в коре головного мозга.

Течение анемии Аддисона–Бирмера обычно прогрессирующее, периоды обострения болезни чередуются с ремиссиями. За последние годы как клиническая, так и морфологическая картина пернициозной анемии благодаря лечению препаратами витамина B12 и фолиевой кислоты резко изменилась. Летальные случаи наблюдают редко.

С дефицитом гастромукопротеина связана пернициозоподобная B12- дефицитная анемия при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, коррозивном гастрите и других патологических процессах в желудке. При этом вторично возникают воспаление, дистрофия и атрофия желез дна желудка с нарушением секреции гастромукопротеина и эндогенной недостаточностью витамина B12. Такой же генез имеет пернициозоподобная анемия, возникающая спустя несколько лет после удаления желудка, — агастрическая B12-дефицитная анемия.

Нарушение всасывания витамина B12 и (или) фолиевой кислоты в кишечнике лежит в основе ряда B12-(фолиево)дефицитных анемий: глистной (дифиллоботриозной) анемии при инвазии широким лентецом, анемии при спру (спру-анемии), анемии после резекции тонкой кишки — анэнтеральной B12-(фолиево)дефицитной анемии.

Причина B12-(фолиево)дефицитной анемии — также недостаточность витамина B12 и (или) фолиевой кислоты алиментарной природы, например,

жировым

Активный костный мозг заменен

Рис. 11-2.

Глава 11. Болезни системы крови

327

у детей при вскармливании козьим молоком (алиментарная анемия) или при лечении некоторыми лекарственными препаратами (медикаментозная анемия).

Гипо- и апластическая анемия

Гипо- и апластическая анемия — следствие глубокого угнетения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза.

Причиной такой анемии являются эндогенные и экзогенные факторы. Для эндогенной гипо- и апластической анемии наиболее характерно пора-

жение эритробластического ростка крови (эритрона) с потерей способности костного мозга к регенерации. Происходит гибель активного костного мозга плоских и трубчатых костей, он замещается желтым жировым костным мозгом (рис. 11-2), в котором встречаются единичные кроветворные клетки. Полное опустошение костного мозга и замещение его жиром — это «чахотка» костного мозга, так называемый панмиелофтиз.

Среди эндогенных факторов большое место занимают наследственные факторы, с которыми связаны семейная апластическая анемия Фанкони и гипопластическая анемия Эрлиха.

Семейная апластическая анемия Фанкони развивается очень редко, обычно у детей, часто у нескольких членов семьи. Тяжелая хроническая гиперхромная анемия характеризуется мегалоцитозом, ретикулоцитозом и микроцитозом, лейко- и тромбопенией, геморрагиями, аплазией костного мозга. Она нередко сочетается с пороками развития.

Гипопластическая анемия Эрлиха имеет острое и подострое течение, характеризуется прогрессирующей гибелью активного костного мозга, сопровождается кровоточивостью, иногда присоединением сепсиса. В крови наблюдают уменьшение количества всех форменных элементов крови без признаков регенерации.

Возможными экзогенными факторами, ведущими к гипо- и апластической анемии могут быть лучевая энергия (радиационная анемия), токсические вещества (бензольная анемия), цитостатические лекарственные препараты, антипирин♠, барбитураты (медикаментозная анемия).

При экзогенных гипо- и апластических анемиях, в отличие от эндогенных, полного подавления гемопоэза не происходит, отмечают лишь угнетение регенераторной способности костного мозга. В пунктате из грудины находят молодые клеточные формы эритро- и миелопоэтического

ряда. Однако при длительном дей- Апластическая анемия. ствии экзогенных факторов активный костный мозг опустошается

328	Частная патологическая анатомия

и замещается жировым костным мозгом, развивается панмиелофтиз. Присоединяется гемолиз, возникают множественные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно в желудочно-кишечном тракте.

Гипо- и апластические анемии возникают и при замещении костного мозга лейкозными клетками, метастазами злокачественной опухоли, обычно рака (рака предстательной, молочной, щитовидной желез, желудка), или костной тканью при остеосклерозе (остеосклеротической анемии). Анемия на почве остеосклероза встречается при остеомиелопоэтической дисплазии, мраморной болезни — остеосклеротической анемии Альберса−Шенберга и др.

Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические)

Гемолитические анемии — большая группа заболеваний крови, при которых разрушение крови преобладает над кроветворением. В связи с гемолизом при гемолитической анемии всегда встречаются общий гемосидероз и надпеченочная (гемолитическая) желтуха, выраженные в той или иной степени в зависимости от интенсивности гемолиза. Иногда развивается острый нефроз выделения продуктов гемолиза — гемоглобинурийный нефроз. Костный мозг реагирует на разрушение эритроцитов гиперплазией и становится розово-красным, сочным в губчатых костях и красным — в трубчатых. В селезенке, лимфатических узлах, рыхлой соединительной ткани образуются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Гемолитические анемии подразделяют на анемии, обусловленные преимущественно внутри- и внесосудистым (внутриклеточным) гемолизом.

Причины гемолитических анемий, обусловленных преимущественно внутрисосудистым гемолизом: гемолитические яды, тяжелый ожог (токсические анемии), малярия, сепсис (инфекционные анемии), переливание несовместимой по группе и резус-фактору крови (посттрансфузионные анемии). Большую роль в развитии гемолитических анемий играют иммунопатологические процессы — иммунные гемолитические анемии. Выделяют изоиммунную гемолитическую анемию (гемолитическую болезнь новорожденных) и аутоиммунную гемолитическую анемию, возникающую при хроническом лимфолейкозе, карциноматозе костного мозга, системной красной волчанке, вирусных инфекциях, при лечении некоторыми лекарственными препаратами, пароксизмальную холодовую гемоглобинурию.

Гемолитические анемии вследствие преимущественно внесосудистого (внутриклеточного) гемолиза носят наследственный (семейный) характер. Распад эритроцитов при этом происходит в макрофагах преимущественно селезенки, в меньшей степени — костного мозга, печени и лимфатических узлов. Спленомегалия — яркий клинико-морфологический признак анемии. Гемолиз обусловливает раннее появление желтухи, гемосидероза. Таким образом, для этой анемии характерна триада: анемия, спленомегалия и желтуха.

Глава 11. Болезни системы крови

329

Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутриклеточным гемолизом, делят на эритроцитопатию, эритроцитоферментопатию и гемоглобинопатию, или гемоглобиноз.

Эритроцитопатия — наследственный микросфероцитоз (микросфероцитарная гемолитическая анемия) и наследственный овалоцитоз, или эллиптоцитоз (наследственная овалоцитарная гемолитическая анемия). Основа этих видов анемии — дефект структуры мембраны эритроцитов, что обусловливает их нестойкость и гемолиз.

Эритроцитоферментопатия возникает при нарушении активности ферментов эритроцитов. Дефицит в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидро- геназы — основного фермента пентозофосфатного пути — характеризуется острыми гемолитическими кризами при вирусных инфекциях, приеме лекарственных средств, употреблении в пищу плодов некоторых бобовых растений (фавизм). Аналогичная картина развивается и при дефиците в эритроцитах ферментов гликолиза (пируваткиназы). Иногда при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы развивается хроническая гемолитическая анемия.

Гемоглобинопатии, или гемоглобинозы, связаны с нарушением синтеза гемоглобина (α- и fi-талассемией) и его цепей, что ведет к появлению аномальных гемоглобинов — S (серповидноклеточной анемии), С, D, Е и др. Нередко сочетание серповидноклеточной анемии (рис. 11-3) с другими формами гемоглобинопатии — гемоглобинозы S-группы. Нарушение синтеза гемоглобина, появление аномальных гемоглобинов сопровождаются распадом эритроцитов и развитием гемолитической анемии.

а

б

в

Рис. 11-3. Серповидноклеточная анемия (исследование в растровом электронном микроскопе): а — нормальные эритроциты, ×5000; б — эритроциты серповидной формы, ×1075; в — серповидный эритроцит, ×8930 (по Бесси и др.)