Данные лабораторных методов исследования
Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии от 28.06.2012 г.
Кислотоустойчивые МБТ - 4КУМ.
Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии от 20.09.2012 г.
Кислотоустойчивые МБТ - не обнаружены.
Общий анализ крови:
-
Показатели
Норма
Ед. изм.
28.06.2012
04.10.2012
Гемоглобин
130-170
пг/мл
164
137
Эритроциты
4,00-5,70
10^12/л
4,86
4,2
HCT
42-52
%
47,2
39,3
MCV
80-100
фл
97,1
93,6
MCH
27-31
пг
33,7
32,6
MCHC
330-370
г/л
347
349
Тромбоциты
10^9/л
135
193
Лейкоциты
4-9
10^9/л
10,7
9,6
п/я
1-6
%
1
1
с/я
47-72
%
38
22
Эозинофилы
0,50-5,00
%
1
2
Лимфоциты
19-37
%
33
38
Моноциты
3-11
%
4
4
СОЭ
2-10
мм/ч
5
10
Заключение: наблюдается стабильно повышенный уровень лейкоцитов в обоих анализах крови.
Биохимический анализ крови:
|
Показатели |
Норма |
Един. измер. |
28.06.2012 |
20.09.2012 |
|
Общий белок |
63-83 |
г/л |
60 |
61 |
|
Мочевина |
1,70-8,30 |
ммоль/л |
7,68 |
4,89 |
|
Креатинин |
53-130 |
мкмоль/л |
97,4 |
86,9 |
|
Билирубин общий |
4-21 |
мкмоль/л |
19,6 |
19,9 |
|
АЛТ |
0-40 |
МЕ/л |
31,4 |
37,2 |
|
АСТ |
0-40 |
МЕ/л |
35,9 |
63,5 |
|
Глюкоза |
3,90-6,30 |
ммоль/л |
7,2 |
5,1 |
|
Калий |
3,40-5,30 |
ммоль/л |
4,3 |
3,9 |
|
Натрий |
130-156 |
ммоль/л |
138 |
146 |
|
Холестерин |
2,50-6,20 |
ммоль/л |
6,89 |
4,43 |
Заключение: На момент поступления наблюдался повышенный уровень глюкозы и холестерина, которые нормализовались к моменту курации. Также на момент курации наблюдается небольшое повышение активности печёночных ферментов (АСТ).
Исследование мочи (04.10.2012)
Цвет - желтый
Рh - 5
Удельный вес - 1.020
Прозрачность - прозрачная
Белок - нет
Сахар - нет
Соли - не найдены
Эпит.клетки плоские - единичные в поле зрения
Лейкоциты - единичные в поле зрения
Эритроциты - нет
Слизь - немного
Заключение: без патологии
Рентенологическое исследование (2.08.2012)
На представленной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в передней прямой проекции лучами нормальной жёсткости при правильной установке пациента, в I, II и VIII сегментах левого лёгкого обнаружены очаги разных размеров и без распада. В правом лёгком без патологии. Аденопатии не выявлено. Жидкости в плевральной полости не обнаружено.
Мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки (18.09.2012)
На представленном снимке органов грудной клетки в I и II сегментах левого лёгкого определяется группа мелких очагов и фокусы от 12 до 16 мм. В одном из фокусов определяется полость размером 2 мм, в другом – обызвествления. В нижней доле на границе VI и IX сегментов определяется фокус размером 10 мм, однородный, чётко очерченный, частично обызвествлённый. В IV сегменте левого лёгкого определяется очаг размером 6 мм, частично обызвествлённый. В правом лёгком свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Лёгочный рисунок не деформирован. Крупные бронхи воздушны. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Свободная жидкость в плевральной полости не определяется. Органы средостения расположены срединно. Сердце и крупные сосуды не расширены. Кости грудной клетки не изменены.
Диагностическая фибробронхскопия (6.07.2012)
Надгортанник, голосовые складки обычного цвета, подвижные в полном объёме. Голосовая щель правильной формы. Подскладковое пространство свободное. Трахея свободная. Устья бронхов I-V порядков свободные, округлой формы, шпоры острые, подвижные. Слизистая трахеи и бронхов бледно-розового цвета, с нежным сосудистым рисунком, межхрящевые рисунки сохранены. Карина острая, подвижная, просветы бронхов округлой формы. Патологического секрета в бронхах обоих лёгких нет.
Консультация окулиста (17.07.2012)
Патологии не выявлено. Лечение этамбутолом не противопоказано.
Заключение: На момент поступления пациент являлся бактериовыделителем, о чём свидетельствуют данные анализа мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии. Однако более поздние данные такого же анализа говорят о прекращении бактериовыделения. Также выявлено повышение СОЭ и лейкоцитов в общем анализе крови и АСТ в биохимическом анализе крови. Также при рентгенологическом исследовании (2.08.2012) в 1, 2 и 8 сегментах левого лёгкого обнаружены очаги разных размеров и без распада, а при МСКТ-исследовании (18.09.2012) – в I и II сегментах левого лёгкого определяется группа мелких очагов и фокусы от 12 до 16 мм. В одном из фокусов определяется полость размером 2 мм, в другом – обызвествления. В нижней доле на границе VI и IX сегментов определяется фокус размером 10 мм, однородный, чётко очерченный, частично обызвествлённый. В IV сегменте левого лёгкого определяется очаг размером 6 мм, частично обызвествлённый.
Клинический диагноз и его обоснование.
Диагноз: Множественные туберкулёмы в верхней доле (в I и II сегментах) и туберкулёма в нижней доле (на границе VI и IX сегментов) левого лёгкого в фазе распада, МБТ(–). Осложнений нет.
1. В пользу диагноза «множественные туберкулёмы в верхней доле (в I и II сегментах) левого лёгкого» и «туберкулёма в нижней доле (на границе VI и IX сегментов) левого лёгкого» говорят:
Данные анамнеза: Пациент проживал в селе при довольно низком материальном достатке. Питание нерегулярное. 2 года служил в армии. Долгое время работал на строительно-ремонтных работах. Курит по 10 папирос в день с 16 лет. При последнем флюорографическом исследовании в марте 2012 года были выявлены изменения в лёгких. На момент поступления пациент предъявлял жалобы на слабость, резкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При проведении анализа мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии было выявлено наличие микобактерий (4КУМ).
Данные МСКТ-исследования (18.09.2012) – в I и II сегментах левого лёгкого определяется группа мелких очагов и фокусы от 12 до 16 мм. В одном из фокусов определяется полость размером 2 мм, в другом – обызвествления. В нижней доле на границе VI и IX сегментов определяется фокус размером 10 мм, однородный, чётко очерченный, частично обызвествлённый. В IV сегменте левого лёгкого определяется очаг размером 6 мм, частично обызвествлённый (свидетельство перенесённого первичного туберкулёзного процесса).
2. В пользу того, что процесс находится в фазе распада, говорит скудная клиническая картина данного заболевания, а также МСКТ-характеристика самих туберкулём: в одном из фокусов определяется полость размером 2 мм, в другом – обызвествления, третий – однородный, чётко очерченный, частично обызвествлённый.
3. МБТ(–), об этом говорят данные последнего анализа мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии, не выявившие у него бактериовыделения.
4. Каких-либо осложнений у пациента выявлено не было, если не считать небольшого повышения уровня печёночных трансаминаз (АСТ) из-за проведения терапии препаратом изониазидом.