Комментарий к I этапу диагностического поиска.

Учитывая жалобы пациентки можно выделить :

- болевой синдром: артралгия при ходьбе в правом тазобедренном суставе, миалгия в нижних конечностях.

- синдром желудочной диспепсии: жалобы на изжогу.

- синдром артериальной гипертензии: жалобы на головные боли с подъемом АД.

- синдром сердечной недостаточности: жалобы на одышку при подъеме на 2 – ой этаж.

- астенический синдром: жалобы на утомляемость и на общую слабость.

Можно предположить:

- у пациентки хронический гастрит, недостаточность кардии, язвенная болезнь 12 перст кишки.

В анамнезе отмечается повышение АД, утомляемость, слабость, одышка при подъеме на 2- ой этаж, что может говорить о наличии у пациентки артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца (что говорит о ИБС????), сердечной недостаточности .

Состояние больной

Данные объективного исследования:

Общее состояние больной - удовлетворительное .

Температура тела 36,7.

Рост 152 см.

Вес 67 кг.

ИМТ = 29

Телосложение – нормостеническое.

Цвет кожи - обычный .

Влажность кожи – нормальная.

Волосы – оволосение по женскому типу.

Окраска слизистых оболочек - розового цвета.

Рост ногтей - нормальный ( нормальной формы ).

Степень развития жирового слоя – умеренное.

Отеки – отсутствуют.

Эластичность кожи – нормальная.

Влажность кожи – нормальная.

Лимфоузлы – подвижны, безболезненны, не увеличены.

Мышечная система - развита хорошо

Костно – суставная система – болезненность в правом тазобедренном суставе при ходьбе.

Дыхательная система.

Дыхание через нос - свободное

Число дыханий в мин – 15

Форма грудной клетки - астеническое.

Пальпация грудной клетки - безболезненна

Голосовое дражание - без изменений

Перкуторно – ясный легочный

Верхушки легких выступают ключицами справо 3см,

слево 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижние границы легких

Пр.легкое лев. легкое

l.parasternalis 6 межреберье -----

l.medioclavicularis 6 ребрo -----

l.axillaris anter 7 ребро 7 ребро

l.axillaris med 8 ребро 8 ребро

l.axillaris post 9 ребро 9 ребро

l.scapularis 10 ребро 10 ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудн позвонка

Аускультация легких.

Жесткое дыхание, хрипов нет.

Органы кровообращения.

Осмотр области сердца - без изменений.

Сосуды шеи - без изменений .

Пальпация - наличие гипералгий нет.

Сердечный толчок - не определяется.

Верхушечный толчок - неусилен.

Граница относит. тупости . - пр 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины,

- лев. 5 межреберье на 1 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra, верхняя нижний край 3 ребра по l. parasternalis sinistra

Абсолютная тупость сердца - пр.4 межреберье по лев. краю грудины,

- лев. 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя 4 межреберье

Аускультация - тоны приглушены, акцент 2 ого тона над аортой .

Чсс 88 в мин

АД – 180/200 мм.рт. ст.

Органы пищеварения.

Полость рта – запах нормальный.

Язык - влажный, ярко – розового цвета.

Десна – розового цвета, гнойных выделений и пигментации нет.

Зев – слизистая розового цвета, отечности нет, миндалины не увеличены без особенностей.

Глотание и прохождения пищи по пищеводу - свободное.

Аппетит - снижен.

Стул - регулярный, оформленный , 1 раз в день.

Конфигурация живота – нормальный ,не увеличен.

Живот – округлой формы, симметричен ,участвует в акте дыхания.

Подкожно – жировой слой развит умеренно.

Расширение вен передней брюшной стенки – не отмечается.

Симптом «голова медузы» - не наблюдается.

Асцита - нет.

Грыжи - нет

Послеоперационные рубцы – рубцы после операции холицистэктомии и апендэктомии.

Поверхностная пальпация – безболезненная в области эпигастрия.

Глубокая пальпация живота - болезненность в правом подреберье ( в проекции правой доли печени).

Печень - увеличена, размеры по Курлову( по срединно – ключичной линии составляет 13см, по передней срединной линии составляет 11см, по левой реберной дуге составляет 12см.).

Пальпация поджелудочной железы - безболезненна

Селезенка - без изменений.

Органы мочеотделения.

Учащение мочеиспускания

Болей в пояснице - нет

Почки - не пальпируются

Симптом поколачивания - отрицательный с обоих сторон.

Эндокринная система.

Рост 152 см , вес 67 кг, ИМТ = 29 (избыточная масса тела).Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Гиперпигментации, стрий , нарушения оволосения не выявлено,стопы обычных размеров .

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.

Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервно- психический сатус.

Головокружений и обморочных состояний не отмечает . Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. В позе Ромберга устойчива . Нарушения тактильной ,болевой чувсттвительности не выявлено.

Сознание – ясное.

Сон – бессонница.

Интеллект – средний.

Оценка состояния - адекватная.

Сухожильные рефлексы сохранены.