LOR_Ekzamen

Полипы полости носа - разрастания слизистой носа или околоносовых пазух, напоминающих гроздья винограда. Как правило, полипы начинают расти в самом верху полости носа. По мере роста полипа он может закрывать носовые ходы, тем самым вызывая обструкцию. При этом пациент начинает дышать ртом.

Проявления полипов носа

Постоянная заложенность носового дыхания.

Насморк, чихание. Снижение обоняния, изменение вкуса.

Выделения из носа могут быть слизистыми и слизисто-гнойными.

Головная боль более или менее интенсивная.

Причиной полипов полости носа бывает аллергия или инфекция.

Чаще полипы носа сочетаются с такой патологией, как бронхиальная астма, аллергический ринит (сенная лихорадка), а также у больных муковисцидозом и хроническими синуситами (гайморитом, фронтитом и т.д.). Кроме того, полипы носа могут блокировать отверстия околоносовых пазух. Они способствуют развитию воспаления в них. В некоторых случаях полипы носа блокируют часть слизистой оболочки носа, ответственную за обоняние. К сожалению, при развитии такого осложнения хирургическое удаление полипов уже не может вернуть обоняние.

Диагностика полипов носа

С помощью риноскопа

Лечение полипов носа: Консервативное лечение:

Лечение полипов носа заключается в устранении факторов, стимулирующих рост полипов: исключение контакта с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, лекарственными и профессиональными аллергенами, инфекционными, грибковыми агентами; исключение всех нестероидных противовоспалительных препаратов и продуктов питания, содержащих природные салицилаты и некоторые пищевые добавки и красители.

Лечение инфекционных заболеваний носа и околоносовых пазух.

Медикаментозное лечение:

Местные противовоспалительные препараты - стероиды (беклометазон, мометазон, флутиказон);

Антигистаминные препараты (фексофенадин, лоратадин, цетиризин);

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликаты);

По показаниям - антибактериальная терапия (антибиотики).

Иммунокорригирующая терапия

Специфическая иммунотерапия: небактериальными аллергенами; бактериальными аллергенами (вакцинами).

При неэффективности консервативной терапии следует обычно встает вопрос об оперативном лечении полипов носа.

Показания к оперативному лечению полипов носа:

Гнойно-воспалительных процессах носа и околоносовых пазух. При грубых нарушениях функции дыхания через нос.

№ 3 Что такое фарингомикоз? Дифференциальная диагностика. Лечение.

Поражение слизистой оболочки глотки микроорганизмом Leptotriz bucalis. Заболеванию способствует длительное нерациональное применение антибиотиков, гиповитаминозы, хронический тонзиллит.

Диагностика: на поверхности слизистой оболочки задней стенки глотки, боковых валиков, язычка, мягкого неба, миндалин появляются беловатожелтые плотные образования конусовидной формы в виде шипов. Они возникают вследствие усиленной пролиферации эпителия с ороговением.

При лабораторном исследовании в плотных шипах находят гриб лептотрикс. Лечение: назначают декамин по 1 карамели 4 раза в день в течение 2 нед., полоскание горла и промывание лакун миндалин 0,1% раствором хинозола, смазывание слизистой оболочки и миндалин раствором Люголя.

№ 4 Herpes zoster oticum - проявление, опасность.

Синдром Рамсея Ханта, также известный как herpes zoster otiticus, возникает в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие узлы черепного нерва. Предположительно он вызывается вирусом ветряной оспы. Основные симптомы — болезненные повреждения ушной раковины наружного слухового прохода вследствие герпеса – герпетические высыпания в наружном слуховом проходе. Если вирус поражает седьмой нерв, результатом может быть кожный герпес и односторонний лицевой паралич (паралич Белла). Если вирус поражает восьмой нерв, могут возникнуть рвота, головокружение, нистагм и потеря слуха.

Билет 46

№1 Роль КТ в дифференциальной диагностике поражения околоносовых пазух.

КТ достаточно информативна для выявление патологии как в полостях, так и стенках околоносовых пазухах носа.

КТ позволяет получить четкое изображение не только костных, но и мягкотканных образований этой анатомической области. КТ верхней челюсти, околоносовых пазух и полости носа включает в себя проведение исследования в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

КТ-незаменимый метод для выявления опухолей околоносовых пазух, деструкции их стенок, распространения в соседние области

№2 Одонтогенный гайморит. Способы диагностики. Лечение.

Симптоматика одонтогенного гайморита не всегда бывает яркой, особенно при наличии свищевого хода, соединяющего просвет пазухи с полостью рта. В этих случаях гнойный секрет вытекает из пазухи и ее опорожнение уменьшает субъективные ощущения: дыхание через нос может быть свободным, головная боль не имеет интенсивного характера, как при риногенном гайморите, поэтому диагноз одонтогенного гайморита не всегда бывает установлен своевременно и точно.

Причинами, способствующими возникновению одонтогенного гайморита, служат инородные тела, проникающие в пазуху из полости рта: пломбировочный материал, часть сломавшихся стоматологических инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба,

субпериостальные абсцессы, пародонтоз также могут приводить к развитию одонтогенного гайморита.

Ведущими методами диагностики для выявления одонтогенного гайморита считают рентгенографию околоносовых пазух, а также ортопантомографию, позволяющую судить о состоянии корней зубов, связанных с пазухой. Иногда приходится прибегать к контрастированию просвета пазухи путем введения йодолипола через пункционную иглу или свищ. На рентгенограмме выявляется выраженное по сравнению с другими стенками утолщение нижней стенки пазухи, граничащей с альвеолярным отростком.

Лечение заключается в санации "причинного" зуба и самой пазухи. Лечение только хирургическое, хотя в отдельных случаях удается добиться успеха путем дренирования пазухи.

№3 Травмы передней стенки верхнечелюстной и лобной пазух. Способы диагностики.

Симптоматика зависит от объема распространенности и характера повреждений. Почти постоянным симптомом является глазная боль. Возможны развитие травматического шока, длительная потеря сознания. Повреждения пазух могут проявляться подвижно и смещаемостью костных отломков, внутритканевой эмфиземой, носовым кровотечением, при повреждениях решетчатого лабиринта может возникнуть ликворея. Подтвердить диагноз помогают риноскопия и фарингоскопия.

Диагностика: Рентгенография (наличие линии перелома, нарушение непрерывности и смещение линейных теней стенок пазух, что наиболее выражен оскольчатых и вдавленных переломах. Косвенным признаком может служить затемнение пазухи, вызванное кровоизлиянием в полость).

Наружный осмотр, позволяющий выявить в области проекций пазух, преддверия полости рта и твердого неба припухлость, инфильтрацию мягких тканей, гиперемию, свищ.

С помощью пальпации и перкуссии оценивают консистенцию тканей в области проекции пазух, выявляют их болезненность.

Пункция верхнечелюстной пазухи, трепанопункция лобной пазухи.

№4 Строение слизистой оболочки носа. Физиология носа и околоносовых пазух.

Строение слизистой оболочки носа. Полость носа состоит из преддверия и дыхательной части.

Преддверие носа выстлано слизистой оболочкой, в составе которой находится многослойный плоский неороговевающий эпителий и собственная пластинка слизистой.

Дыхательная часть выстлана однослойным многорядным реснитчатым эпителием.

Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, в ней залегают простые трубчатые белково-слизистые железы, сосуды, нервы и нервные окончания, а также лимфоидные фолликулы.

Слизистая оболочка, выстилающая дыхательную часть полости носа имеет две области, отличающиеся по строению от остальной слизистой:

-обонятельная часть, которая расположена на большей части крыши каждой носовой полости, а также в верхней носовой раковине и верхней трети носовой перегородки. Слизистая оболочка, выстилающая обонятельные области, образует орган обоняния; слизистая оболочка в области средней и нижней носовых раковин отличается -

-от остальной слизистой полости носа тем, что в ней находятся тонкостенные вены, напоминающие лакуны пещеристых тел полового члена. В нормальных условиях содержание крови в лакунах невелико, так как они находятся в частично спавшемся состоянии. При воспалении (ринит) вены переполняются кровью и суживают носовые ходы, затрудняя носовое дыхание.

Физиология носа и околоносовых пазух.

Hoc выполняет разнообразные функции, из которых основными являются дыхательная, защитная, резонаторная и обонятельная.

Дыхательная (респираторная) функция. В норме благодаря горизонтальному расположению ноздрей струя воздуха, входящая в полость носа, поднимается вертикально с переднему концу средней носовой раковины, где делится на два потока, один из которых направляется к носоглотке по среднему носовому ходу, другой - по верхней поверхности средней носовой раковины. У верхнего края хоан эти потоки соединяются. Таким образом, при вдохе воздушная струя совершает дугообразный путь.

Защитная функция носа связана непосредственно с дыхательной функцией и осуществляется различными механизмами. Особенно большое значение имеют рефлекторные реакции, возникающие в связи с адекватным раздражением слизистой оболочки носа воздушной струей. Раздражителями рецепторных окончаний в этом случае могут быть изменения давления воздушной струи, химический состав, температура, влажность, запыленность и другие свойства воздуха. Возникающие при раздражении слизистой оболочки рефлексы реализуются через афферентные системы тройничного, симпатического, парасимпатического и обонятельного нервов. Рецепторы слизистой оболочки носа не только воспринимают механическое воздействие воздушной среды, но и обладают определенной чувствительностью к углекислому газу, добавление которого к вдыхаемому воздуху вызывает углубление и замедление дыхательных движений.

Резонаторная функция полости носа обеспечивается наличием воздухоносных полостей (полость носа, околоносовые пазухи). Неодинаковый размер этих полостей способствует усилению тонов голоса различной частоты. Считают, что низкие тоны резонируются воздушными полостями большого объема (полость носа, верхнечелюстные пазухи), а высокие тоны - маленькими полостями (пазухи решетчатой кости, клиновидной и лобной пазухи). У разных лиц объем полости носа и пазух неодинаков, поэтому усиление и окраска звука (тембр) различны.

Обонятельная функция осуществляется благодаря наличию специфического обонятельного эпителия в обонятельной области полости носа. Обонятельный нерв относится к химическим рецепторам. Для восприятия запаха различных веществ в норме необходим ряд условий, прежде всего поступление воздуха, содержащего пахучее вещество, в обонятельную щель, куда при нормальном

(нефорсированном) дыхании воздух, как правило, не попадает. Обычно в обонятельную щель пахучие вещества доходят медленно за счет диффузии воздуха. Необходимым условием восприятия запаха является движение воздуха в носовой полости. При неподвижном воздухе пахучие вещества не воспринимаются, вследствие чего не возникает обонятельного ощущения.

Билет 47 № 1 Дифференциальная диагностика кондуктивной и перцептивной дизосмии.

Диагностический		Кондуктивные		Перцептивные
фактор		нарушения		нарушения
1. Жалобы		атруднение		Снижение
		носового дыхания,		остроты
		ыделения	из	обоняния,
		полости	носа,	нарушение
		нижение	остроты	идентификации
		боняния		апахов,
				иперосмия,
				акосмия,
				обонятельные
				аллюцинации
2. Анамнез		Воспалительные,		рипп,
		ллергические		пецифические
		аболевания,		инфекции,
		равмы	носа,	интоксикации,
		профессиональные		ндокринные
		редности		нарушения,
				психогенные
				аболевания,
				черепно-
				мозговые
				равмы
3.	Дыхательная	Носовое	дыхание	Носовое
функция носа		атруднено	или	дыхание	не
		тсутствует		атруднено
4.	Данные	Сужение		Без
риноскопии		бонятельной щели,		патологических
		полипы,	опухоли,	изменений
		инородные	тела
		полости	носа,
		изменения	в
		лизистой
		болочке,
		искривление

		перегородки	носа,
		трезия хоан
5.	Анемизация	Может улучшиться		Обоняние	не
полости носа		боняние		изменяется

№2 Что такое риноманометрия (ринопневмометрия)? Риноманометрия – это измерение внутриносового давления и воздушного потока в носу. Ранее измеряемые с помощью водяного столба и механических приборов, теперь эти показания получают путем использования электронной техники и компьютеров. Этот метод широко применяется в исследовательской работе, однако еще не достиг такого клинического статуса, как методы аудиометрии или вестибулярного контроля.

№3 Какие бывают осложнения после удаления миндалин и аденоидов? Могут ли миндалины и аденоиды снова вырасти? Осложнения.

Обструкция дыхательных путей Боль

Кровотечение (до 7-10 дней после выполнения процедуры) Потеря массы тела Легочный отек (особенно после устранения непроходимости)

Небо-глоточная недостаточность Смерть

Могут ли миндалины и аденоиды снова вырасти? Если во время удаления миндалин и аденоидов лимфоидная ткань удалена не полностью, остатки ее могут гипертрофироваться и снова вызвать появление симптомов болезни.

№4 Что такое перилимфатическая фистула? Как лечить? Перилимфатическая фистула — это любой разрыв в ограничивающей мембране лабиринта, который позволяет перилимфе попадать в полость среднего уха. Чаще всего фистулы образуются в круглом или овальном окнах среднего уха. В классических случаях у больного в анамнезе травма головы, проникающее ранение барабанной перепонки или баротравма ушей. Во время стремительного движения пациент часто ощущает звук хлопка в ухе. Последующие симптомы могут включать головокружение, потерю слуха и шум в ушах. Часто, прекращаясь в покое, симптомы могут проявиться вновь при напряжении, например, при чихании или сморкании.

При осмотре после травмы можно наблюдать гематому барабанной перепонки. Аудиограмма может констатировать смешанную или нейросенсорную потерю слуха, обычно более затрагивающую область высоких, чем низких частот. Электронистаг-мограмма может быть нормальной, с незначительными отклонениями, или отражать одностороннюю ослабленность в больном ухе. Тест на наличие фистулы, когда давление в наружном слуховом проходе повышается, может вызвать головокружение. Первоначальный диагноз, однако, в значительной степени базируется на информации, полученной от

пациента. Окончательный диагноз можно ставить только после хирургического обследования.

Лечение. Фистулы в основном закрываются сами. Консервативные методы включают назначение постельного режима, седативных препаратов и изменение рода деятельности. Больное ухо пациента должно располагаться выше уровня сердца, а головная часть кровати поднята на 10 см. Пациенты должны избегать напряжения, вызываемого кашлем, резкими движениями или подъемом тяжестей более 4 кг. Пациентам с острыми устойчивыми симптомами может потребоваться хирургическое обследование и лечение. При обследовании среднего уха следует поднять лоскут прохода барабанной полости. Осторожно просушите среднее ухо, а потом понаблюдайте, как внутри собирается перилимфатическая жидкость. Хирургическая помощь заключается в тампонировании овального и круглого окон. В качестве материала для тампонов используются жировая ткань, пенный гель, марля или фиброзные ткани. Если имеются серьезные подозрения на наличие фистулы, а при обследовании она не выявлена, хирург все равно должен затампонировать ухо.

Билет 48

№1 Какие заболевания наиболее типичны для диагностики СПИДа?

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Более 60% больных СПИДом имеют это заболевание как показатель для диагностики.

Из оппортунистических инфекций, поражающих ЛОР-органы, чаще всего отмечается кандидоз глотки и пищевода. Стойкий фарингомикоз у молодых людей, никогда ранее не получавших лечение антибиотиками, кортикостероидами или цитостатиками, должен насторожить врача на предмет возможной ВИЧ-инфекции.

Грибковое поражение слизистых оболочек полости рта, глотки и пищевода может сочетаться с другими проявлениями СПИДа.

Разнообразные острые и хронические гнойные заболевания ЛОР-органов обусловлены активизацией пиогенной инфекции на фоне резкого снижения иммунитета. Характерная особенность данной патологии - отсутствие должного эффекта от проводимого лечения, переход синусита или отита в хроническую стадию с частыми обострениями.

№2 Какое носоглоточное образование у юношей составляет триаду: заложенность носа, наличие опухоли в носоглотке и рецидивирующие носовые кровотечения?

Юношеская ангиофиброма.

Относится к доброкачественным новообразованиям, однако безудержный рост с деструкцией окружающих тканей, в том числе костных, склонность к рецидивам после удаления, частые, иногда угрожающие жизни кровотечения дают основание клинически трактовать эту опухоль как злокачественную. Исходным местом фибромы чаще всего является свод носоглотки, направление роста — в полость глотки, носа, околоносовых пазух, в глазницу, заскуловую область, реже в полость черепа. Опухоль встречается в раннем юношеском возрасте у мальчиков.

№3 Что такое "отогенный сепсис"? Как он развивается? Как чаще всего протекает "отогенный сепсис" у детей, в отличие от взрослых? Отогенный сепсис – сепсис, при котором первичный очаг воспаления расположен в среднем ухе; возникновению отогенного сепсиса, как правило, предшествует тромбофлебит и тромбоз сигмовидного синуса.

Возникает вследствие распространения инфекции из гнойного очага в среднем ухе по венам и синусам височной кости или в результате непосредственного контакта гноя со стенкой ситовидного синуса. Встречается преимущественно у лиц молодого возраста. Наиболее часто сепсис наблюдается в связи с развитием синус-тромбоза у больных с острыми и хроническими гнойными средними отитами.

Местное лечение - дренирование гнойного очага, послужившего причиной септического процесса. В зависимости от степени поражения среднего уха выполняют простую или общеполостную операцию.

№4 Какие изменения ЛОР-органов могут быть причиной кровохарканья?

Опухоли ЛОР-органов Травмы ЛОР-органов.

Послеоперационная: после тонзилэктомии.

Билет 49

№1 Фарингоскопическая картина при остром фарингите и катаральной ангине. В чём отличие?

Катаральная ангина.

Фарингоскопически выявляются умеренные отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей миндалины и прилегающих участков небных дужек. Поверхность миндалин несколько отечна, сглажена.

Мягкое небо и задняя стенка глотки не изменены, что является одним из дифференциально-диагностических признаков, отличающих эту форму ангины от острого фарингита, при котором наблюдается ярко выраженная разлитая гиперемия слизистой оболочки.

При пальпации определяются умеренно увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы. Изменения в крови нерезко выражены (небольшой лейкоцитоз, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ умеренно повышена). Заболевание длится 3—4 дня, затем нормализуются температура тела, картина крови. У некоторых больных длительное время может сохраняться субфебрильная температура.

Острый фарингит.

При фарингоскопии слизистая оболочка глотки, включая небные миндалины, гиперемирована, местами на ней образуются слизисто-гнойные налеты, часто на задней стенке глотки выступают отдельные фолликулы в виде яркокрасных зерен, язычок отечный. У детей до 2 лет заболевание протекает более тяжело. Оно чаще сочетается с воспалением слизистой оболочки носоглотки и острым катаральным ринитом. Нарушается носовое дыхание.

№2 Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечение. Осложнения. Профилактика.

95% всех инородных тел располагаются ниже перстнеглоточной мышцы. При сокращении этой мощной сфинктерной мышцы и констрикторов глотки инородное тело может переместиться в пищевод, но мышцы пищевода не могут продвинуть его дальше. Остальные 5% инородных тел обычно обнаруживаются в местах анатомических сужений пищевода: в месте соединения желудка и пищевода, а также в углублениях пищевода, возникших из-за дуги аорты и левого основного ствола бронхов.

Обычно это монеты, зубные протезы, кости, иглы, массивные куски мяса. Инородные тела с ровными краями размером более 2 см могут обусловить остро возникшую дисфагию (причем закупорка чаще происходит в самом узком месте - на уровне нижнего сфинктера пищевода). Если инородное тело не полностью перекрывает пищевод, у больного возникает дисфагия при прохождении плотной пищи, что характерно также для опухолевых поражений пищевода. Остроконечные предметы приводят к повреждению стенки пищевода. При поверхностном повреждении стенки возникает клиническая картина эзофагоспазма, при сквозном повреждении - медиастинит.

Диагноз основывается на данных анамнеза, рентгенологического исследования пищевода с водорастворимым контрастом в горизонтальном положении больного, эзофагоскопии. Иногда эффект дает проглатывание небольшого кусочка ваты, смоченного барием: ватка застревает на остроконечных предметах, погруженных в стенку пищевода.

Лечение. Извлечение инородных тел с помощью фиброэзофагоскопа, иногда их удаляют через жесткий эзофагоскоп под общим обезболиванием. Прогноз, как правило, благоприятный. При сквозных повреждениях стенки пищевода прогноз зависит от сроков диагностики и начала лечения медиастинита.

№ 3 Что такое аудиограмма?

Аудиограмма – это графическое изображение слухового порога, которое получают путем тестирования слуха пациента звуком чистого тона. Параметрами аудиограммы являются частота, измеряемая числом колебаний в секунду (Гц), и интенсивность звука, в дБ. Типичная аудиограмма определяется установлением слухового порога для одночастотных звуков с частотой 250, 500, 1000, 2000, 4000 и 8000 Гц.

№ 4 Топография лицевого нерва.

Выходя из шилососцевидного отверстия, лицевой нерв делится на верхнее и нижнее ответвления у pes anserinus ("гусиная лапка"). Верхнее ответвление делится на височную ветвь, которая проходит в область лба и круговые мышцы глаза, а также скуловую ветвь, которая иннервирует круговые мышцы глаза. Нижнее ответвление делится на нижнечелюстную ветвь, которая иннервирует мышцы нижней губы и подбородка, и шейную ветвь, которая иннервирует подкожную мышцу шеи. Средняя, щечная ветвь, иннервирует щечную мышцу. Щечная ветвь может подкрепляться также верхним и нижним ответвлением или может подниматься отдельно вблизи "гусиной лапки". Встречаются и другие варианты расположения, что затрудняет идентификацию лицевого нерва и его ветвей.

Выделяют 6 сегментов лицевого нерва:

Внутричерепной: проходит от ствола мозга к внутреннему слуховому проходу.

У отверстия канала: от дна внутреннего слухового прохода к отверстию канала (самое узкое отверстие костного канальца лицевого нерва). Лабиринтный (самый узкий сегмент лицевого нерва): от отверстия канала к нервному узлу коленца лицевого нерва (который может быть изменен). Нерв окружен подпаутинным пространством и спинномозговой жидкостью. Узел коленца лицевого нерва является "первым коленом", здесь он имеет свою первую ветку (поверхностный каменистый нерв).

Барабанный: минуя узел коленца лицевого нерва, примыкает к овальному окну стремени, к пирамидальному выступу сухожилия стремени ("второе колено"); 15-30% нормальных нервных окончаний в этом сегменте могут быть изменены.

Сосцевидный (вертикальный сегмент): от второго колена к шилососцевидному отверстию.

Наружной височной кости: от шилососцевидного отверстия к иннервированным мимическим лицевым мускулам.

Билет 50 № 1 Бароотит. Причина, симптомы, лечение, профилактика.

Средний бароотит — воспаление среднего уха травматического происхождения, развивающееся после быстрого формирования отрицательной (реже положительной) разницы между атмосферным давлением в наружном слуховом проходе и давлением в воздушных пространствах среднего уха (барабанной полости, слуховой трубе и воздушных ячейках сосцевидного отростка).

Этиология • Быстрый подъём и спуск в условиях значительного перепада давления • Обструкция слуховой трубы •• Механическая обструкция (например, секретом) •• Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (синусит, ринит, тонзиллит, аденоидит) •• Аденоиды •• Хронический ринит, хронический и острый синуситы •• Искривление носовой перегородки •• Врождённые пороки развития внутреннего/среднего уха •• Назофарингеальные опухоли • Окклюзия наружного слухового прохода •• Наружный отит •• Закупорка наружного слухового прохода серными пробками

• Травма наружного слухового прохода •• Результат занятий некоторыми видами спорта (боксом, футболом, водными лыжами и т.д.) •• Несчастный случай.

Клиническая картина • Типично острое начало • Боль в ухе • Ощущение заложенности уха • Нарушение слуха (воздушной звукопроводимости) • Системное головокружение • Шум в ухе • Тошнота и рвота • Преходящие парезы лицевой мускулатуры • При повреждении барабанной перепонки — выход воздуха и/или жидкости из повреждённого уха при проведении опыта Вальсальвы или чихании • У маленьких детей — плач (часто единственный симптом).

Лечение. • В тяжёлых случаях — постельный режим • При развитии осложнений — госпитализация • Выполнение опыта Вальсальвы (натуживание