Патофизиология. Литвицкий. 2013

HBsAg. Первый идентифицированный Аг ВГВ; впервые выделен из крови австралийского аборигена, поэтому этот Аг также называют австралийским. HBsAg появляется в крови через 1,5 мес после инфицирования; постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц, а его очищенные агрегаты входят в состав вакцины против ВГВ.

HBcAg. Сердцевинный HBcAg представлен единственным антигенным типом; его обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна. Аг маркирует репликацию вируса в гепатоцитах.

НВeAg. Не входит в состав частиц Дейна, но связан с ними, так как появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HBsAg. HBeAg

можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение HBeAg у пациентов с хроническим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность.

НВxАг — наименее изученный Аг. Предположительно опосредует злокачественную трансформацию клеток печени.

Патогенез поражений. ВГВ гематогенно заносится в печень и размножается в гепатоцитах. Во второй половине инкубационного периода (40–180 сут) вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки. В патогенезе поражений важную роль играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции, что подтверждает связь между началом клинических проявлений и появлением специфических АТ. Патологический процесс начинается после распознавания вирус-индуцированных Аг на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками. Осложнения хронической формы обусловлены хроническим воспалением и некротическими процессами в паренхиме печени; основные осложнения — цирроз и первичная карцинома печени.

Цирроз обычно отмечают у страдающих острых хроническим гепатитом; ежегодно регистрируют более 10 000 летальных исходов, обусловленных ВГВ.

Карцинома печени. Показана чёткая связь между злокачественной трансформацией гепатоцитов и перенесённой ВГВ-инфекцией. В развитии опухолевого процесса принимают участие кофакторы, многие из которых остаются неизвестными.

Маркёры репликации ВГВ — HBeAg, АТ (IgM) к HBcAg, ДНК вируса и вирусная ДНК-полимераза.

Лечение. Средства специфической терапии отсутствуют, лечение в основном симптоматическое. Определённые перспективы имеет применение ингибиторов ДНК-полимеразы (например, ламивудина), –ИФН и его индукторов. Несмотря на то, что на терапию ИФН реагируют менее 50% пациентов, показаны достоверное исчезновение всех маркёров инфекции (ДНК ВГВ, HBsAg и HBeAg) и увеличение титров АТ к HBsAg.

Иммунопрофилактика. Пассивная иммунизация специфическим иммуноглобулином (HBIg) показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом и носителями HBsAg (включая половых партнёров и детей, родившихся от HBsAg-положительных матерей). Для активной иммунизации разработаны два типа вакцин. Первые готовят из плазмы пациентов, содержащей Аг ВГВ в количествах, достаточных для создания вакцинных препаратов. Главное условие — полная инактивация ВГВ. Вторую

1601

группу составляют рекомбинантные вакцины (например, Recombivax B, Engerix B), полученные методом генной инженерии. Массовая иммунизация — важнейший компонент борьбы с инфекцией. Взрослые получают 2 дозы в течение месяца и бустерную иммунизацию через 6 мес. Дети получают первую дозу сразу после рождения, следующие — через 1–2 мес и к концу первого года жизни. Если мать HBsAg-положительна, то ребёнку вводят специфический иммуноглобулин одномоментно с первой вакцинацией.

Г.С обычно протекает хронически и характеризуется преимущественным развитием хронических форм г. с исходом в цирроз и первичную карциному печени. Вирус гепатита C (ВГС) включён в состав рода семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, средний диаметр — 35–50 нм. Геном образует однонитевая

+РНК. Резервуар возбудителя — инфицированный человек. Основной путь передачи вируса — парентеральный. Основное отличие от эпидемиологии ВГВ — более низкая способность ВГС к передаче от беременной к плоду и при половых контактах. Больной выделяет вирус за несколько недель до появления клинических признаков и в течение 10 нед после начала проявлений. Заболевание чаще регистрируют в США (до 90% всех трансфузионных гепатитов) и Африке (до 25%). Для клинической симптоматики ВГС характерны изменение консистенции и размеров печени. При активном процессе печень обычно увеличена и болезненна при пальпации, её консистенция умеренно плотная. Другие проявления включают спленомегалию, диспептический и астенический синдромы, желтуху, артралгии и миалгии, кардиты, васкулиты, лёгочные поражения, анемии и др. Осложнения хронического процесса — цирроз и первичная карцинома печени.

Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГС и вирусная РНК.

Лечение и профилактика. Средства этиотропной терапии отсутствуют; при хронических инфекциях можно использовать –ИФН. На фоне терапии ИФН у 40–70% больных отмечают стихание воспалительного процесса (на что указывает снижение содержания концентрации аминотрансфераз в сыворотке), однако по окончании курса у 40–50% пациентов наблюдают рецидив воспаления. Средства специфической иммунопрофилактики не разработаны.

Г.D. Возбудитель дельта–г. — дефектный РНК-содержащий вирус рода Deltavirus семейства Togaviridae. Его выделяют только от пациентов, инфицированных вирусом г.В. Дефектность возбудителя проявляется в полной зависимости от его передачи, репродукции и наличия вируса г.В. Соответственно, моноинфекция вирусом г.В (ВГD) абсолютно невозможна. Вирионы ВГD имеют сферическую форму, 35–37 нм в диаметре. Геном вируса образует однонитевая кольцевая молекула РНК. Её последовательности не имеют гомологии с ДНК возбудителя гепатита В, но суперкапсид ВГD включает значительное количество HBsAg ВГВ.

Резервуар возбудителя — инфицированный человек; вирус передаётся парентеральным путём. Возможна вертикальная передача ВГD от матери к плоду. Патогенез. Инфицирование HBsAg-положительных лиц сопровождается активным размножением ВГD в печени и развитием хронического г. — прогрессирующего или фульминантного. Клинически проявляется только у лиц,

инфицированных вирусом г.B. Может протекать в двух вариантах: Коинфекция — одновременное заражение вирусами гепатитов В и D). Суперинфекция — заражение вирусом гепатита D человека, инфицированного

вирусом гепатита B

Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГD и вирусная РНК.

1602

Лечение и профилактика. Средства специфической химиотерапии и иммунопрофилактики отсутствуют. Поскольку репродукция вируса гепатита D невозможна в отсутствии возбудителя гепатита В, то основные профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение развития гепатита В.

Г.Е — острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой. ВГЕ включён в род Calicivirus семейства Caliciviridae. Вирионы сферической формы 27–38 нм в диаметре. Геном образован несегментированной молекулой +РНК. Резервуар возбудителя — человек. Эпидемиология заболевания во многом аналогична гепатиту А; возбудитель вызывает эндемичные вспышки. Инкубационный период не превышает 2–6 нед. Заболевание проявляется общим недомоганием; желтуху наблюдают сравнительно редко. Инфицирование беременных, особенно в III триместре, может закончиться фатально (смертность может достигать 20%). Хронизации процесса не наблюдают. Выздоровление сопровождается формированием стойкой невосприимчивости к повторным заражениям.

Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГЕ и вирусная РНК.

Лечение. Средства этиотропной терапии и специфической профилактики отсутствуют; проводят симптоматическое лечение.

Г.F признают не все исследователи.

Г.G — острый или хронический г. (возбудитель условно относят к семейству Flaviviridae; геном вируса г.G (ВГG) образован несегментированной молекулой +РНК; предположительно, вирус гепатита G является дефектным вирусом, и для его репродукции необходимо присутствие вируса гепатита С) в большинстве случаев протекает как микст-инфекция с вирусом гепатита С. Резервуар возбудителя — больные острым или хроническим гепатитом G и носители ВГG.

Частота регистрации заболевания сравнительно невелика. В РФ частота выявления РНК ВГG колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. В то же время в сыворотке крови доноров частота выявления РНК ВГG составила 1,4%. Чаще маркёры инфицирования ВГG выявляют у лиц, получающих множественные переливания цельной крови или её препараты, а также среди пациентов с трансплантатами. Особую группу риска составляют наркоманы (среди лиц, вводящих наркотики внутривенно, частота выявления РНК ВГG достигает 33–35%). Нарушения иммунного статуса способствует развитию длительного носительства вируса. Доказана возможность вертикального пути передачи ВГG от инфицированной матери к плоду. Гепатит G в большинстве случаев протекает как микст-инфекция с ВГС, существенно не влияя на характер развития основного процесса.

Маркёры репликации вируса — АТ (IgM) к Аг ВГG и вирусная РНК.

в.г. TTV (от англ. transfusion transmitted virus, трансфузионно передающийся вирус, предположительно парвовирус; полная характеристика вируса TTV, открытого лишь в 1997 г., отсутствует).

Безжелтушный вирусный г. — относительно умеренный г. не сопровождающийся желтухой.

Персистирующий хронический г. — доброкачественный хронический г.; возникает при вирусном г. A и B или как осложнение болезней кишечника.

Сывороточный г. — см. «Гепатит вирусный B».

Герпес — высыпание группы глубокосидящих пузырьков на эритематозном фоне. Опоясывающий г. — самоизлечивающаяся инфекция, проявляющаяся высыпанием

групп пузырьков на одной стороне тела по ходу нерва; часто сопровождается

1603

сильными болями. Происходит вследствие воспаления ганглия и дорсальных нервных корешков в результате активации латентного вируса.

Простой г. — различные инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типа. Инфекция 1-го типа проявляется высыпанием одной или более групп пузырьков по краю красной каймы губ, на щеках и на крыльях носа; 2-го типа — аналогичными поражениями на гениталиях. Оба типа обычно рецидивируют и возникают вновь при любых фебрильных заболеваниях или определённых физиологических состояниях. лихорадка волдырная простудная болячка.

Гермафродитизм (из греческой мифологии — Hermaphroditos, сын бога Гермеса

[Hermеs] и богини Афродиты [Aphroditе]; во время купания слился своим телом с нимфой). Наличие у индивидуума и мужской, и женской половых желёз (истинный г.) андрогиния двуполость. † Термин также (и с генетической точки зрения — нестрого) употребляют в значении: наличие у индивидуума признаков обоих полов

(включая	поведенческие)		амбисексуальность	бисексуализм
бисексуальность		интерсексуализм интерсексуальность.		См. «Нарушения
половой дифференцировки».
Гестоз —	симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении

беременности; включает триаду симптомов: стойкое повышение АД, протеинурию, возникновение отёков. Г. — третья по частоте причина материнской смертности. Факторы риска. • Эссенциальная артериальная гипертензия. • Заболевания почек.

• Нейроциркуляторная дистония. • Сахарный диабет. • Первые роды в юном и зрелом возрасте (юные и возрастные первородящие). • Ожирение. • Гестоз во время предыдущей беременности. • Ревматизм.

Классификация.	• Доклиническая стадия	гестоза — прегестоз.	• Водянка
беременных — I, II, III степени • ОПГ-гестоз (отёки, протеинурия, артериальная
гипертензия —	триада Цангенмейстера): лёгкой, средней и тяжёлой степеней.
• Преэклампсия.	• Эклампсия. Примечание.	Все симптомы можно	связывать с

беременностью после 20 нед беременности, во время родов и в течение 48 ч после родов.

Гиалуронидаза антистрептококковая — фермент, выделяемый стрептококками,

разлагающий гиалуроновую кислоту, входящую в состав межклеточного вещества, что повышает проницаемость различных тканей.

Гибридизация (ренатурация) — взаимодействие комплементарных цепей ДНК (или ДНК и РНК), приводящее к образованию двухцепочечной молекулы.

in situ г. — г. между денатурированной ДНК и меченной радиоактивными изотопами или иммунофлюоресцентными соединениями одноцепочечной РНК или ДНК.

Гидраденит — гнойное воспаление апокринных потовых желёз, вызываемое стафилококками. Обычно локализуется в подмышечных ямках

Гинекомастия — доброкачественное увеличение молочных желёз у мужчин, обычно двустороннее (может быть асимметричным); иногда сопровождается лактацией. Классификация. • Истинная. Возникает при некоторых эндокринных нарушениях и сопровождается гиперплазией стромы, выводных протоков и появлением секреторных отделов. Пальпаторно железа плотная, иногда болезненная. • Ложная. Увеличение размеров молочных желёз, обусловленное ожирением; не происходит увеличения количества железистой ткани. • Лекарственно-обусловленная

• Физиологическая: пубертатная (развивается примерно у половины мальчиков во время полового созревания; исчезает самостоятельно) и у новорождённых (при избытке материнских эстрогенов) • Старческая (после 65 лет).

1604

Гиперандрогения (гр. hyper, сверх, andros, мужчина, genos, происхождение) — состояние, характеризующееся повышенной продукцией и/или эффектами действия андрогенов.

Гиперваготония — повышенный тонус блуждающего нерва. Характерны ночные приступы удушья и кашля, повышенная потливость, гипергидроз ладоней, синусовая брадикардия, аритмии, артериальная гипотония, частое сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью.

Гипервитаминоз

А г. возникает при передозировке витамина А (в.A) или при употреблении в пищу печени белого медведя, кита или тюленя. Концентрация в.A в плазме крови при г. составляет более 100 мг% (до 2000 мг%).

Острое отравление у детей возникает при приёме более 300 000 МЕ (100 мг) и проявляется симптомами увеличения внутричерепного давления — головной болью, сонливостью, тошнотой, рвотой, светобоязнью, судорогами. Те же симптомы наблюдают у взрослых (приём нескольких миллионов МЕ [печень белого медведя]). В дальнейшем развивается каротиноз.

Хроническое отравление подростков и взрослых развивается при приёме в

течение нескольких месяцев		свыше 100 000	МЕ/сут,	у	детей младшего
возраста —	в течение нескольких недель от		20 000	до	60 000	МЕ/сут.
Избыточное	потребление в.A	(20 000–40 000 МЕ/сут)		в течение		ряда лет

(например, с говяжьей печенью) приводит к холестатическому поражению печени. Симптомы хронического отравления: увеличение печени и селезёнки, сухость кожи, гиперпигментация, выпадение волос (в первую очередь ресниц), ломкость ногтей, боли в костях и суставах, иногда избыточное разрастание костной ткани. Доказана тератогенность одного из метаболитов в.A (после передозировки рекомендована контрацепция в течение одного менструального цикла или более, до нормализации концентрации в.A в плазме).

Лечение. Ограничение продуктов, богатых в.A (печень морских животных и рыб, сливочное масло, сливки, сыр, яичный желток), -каротином (морковь, сладкий перец, зелёный лук, щавель, шпинат, петрушка, салат, абрикосы, плоды шиповника, облепихи).

D г. — поступление чрезмерно большого количества витамина D (в.D), чаще всего обусловленное проведением профилактики рахита.

Причины. • У детей первого года жизни — поступление более 40 000 МЕ/сут в течение 1–4 мес. • У взрослых г. развивается при поступлении более 100 000 МЕ/сут в течение нескольких месяцев. Часто передозировка возникает при лечении гипопаратиреоза.

Патогенез. • При г. активная форма в.D стимулирует остеокласты, усиливает всасывания кальция в кишечнике, стимулирует реабсорбцию, что вызывает гиперкальциемию, а также остеопороз. • Избыток 1,25дигидроксихолекальциферола приводит к повреждению мембран клеток и органелл. При разрушении лизосом высвобождаются и поступают в цитоплазму их ферменты. В первую очередь изменения возникают в почках и печени.

• Гиперкальциемия ведёт к кальцинозу крупных сосудов и клапанов сердца. Проявления. • Дети первого года жизни — частые срыгивания, рвота, снижение

аппетита, недостаточная прибавка или уменьшение массы	тела,	потливость.
• Дети старшего возраста — головные боли, слабость,	боль	в суставах,

повышение АД, реже — аритмии, судороги. • Характерно нарушение функции почек — снижение удельного веса мочи, появление в ней белка, цилиндров.

1605

Возможно развитие азотемии. • Передозировка в.D приводит к повышению частоты самопроизвольных абортов. Развивается гиперкальциемия плода, проявляющаяся задержкой внутриутробного развития в виде гипотрофии или дисплазий. Для гиперкальциемии плода специфичны стеноз аортального клапана, фиброэластоз, дисплазия зубных зачатков.

Лабораторные исследования. • Повышение содержания кальция в сыворотке крови до 12–16 мг%, увеличение содержания фосфора. • Повышение содержания фосфора и кальция в моче. Наиболее достоверный признак — гиперкальциурия более 2 мкг/кг. • Содержание в плазме крови 25гидроксихолекальциферола и 1,25-дигироксихолекальцеферола обычно нормально.

Лечение. • Необходима госпитализация. • Отмена в.D. • Диета: ограничение продуктов, богатых в.D (сливочное масло, куриные яйца, икра, печень рыб и морских животных); ограничение поступления кальция с продуктами (молоко и

молочные	продукты). • Витамины	А, Е. • При	тяжёлой гиперкальциемии:
† глюкокортикоиды, † препараты		кальцитонина	(5–10 МЕ/кг/сут	в/в) под
контролем	концентрации кальция	в крови и моче. † этидроновая		кислота

(ксидифон) взрослым 20 мг/кг/сут внутрь в течение 30 сут (противопоказан при нарушении функций почек, беременности), † форсированный диурез на фоне массивной инфузионной терапии.

Осложнения.	• Дисметаболический	пиелонефрит.	• Нефролитиаз.
• Нефрокальциноз. • Ангиокальциноз.

Профилактика — частое определение содержания кальция в плазме крови у всех пациентов, получающих большие дозы в.D.

Гипердиагностика — ошибочное медицинское заключение о наличии у обследуемого болезни или её осложнений, которые на самом деле либо отсутствуют, либо

выражены слабее, чем это указано в заключении.
Гиперергический —	проявляющийся чрезмерной	реакцией		на	раздражитель,
например — развитием анафилактического шока		на	повторное		попадание в
кровь Аг).
Гиперкалиемия —	концентрация калия в сыворотке		крови	более 5,5 мЭкв/л.

Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия из разрушенных клеток крови после её забора для анализа (определение концентрации калия в плазме, а также выявление изменения окраски сыворотки исключает этот артефакт).

Этиология.	• Внепочечные		причины. † Экзогенный избыток калия.			† Дефицит
инсулина.	† Cиндром гемолиза			клеток.	† Гиперосмолярность.	† Ацидоз.
† Применение		некоторых	ЛС	(например,	-адреноблокаторы,	препараты
наперстянки,		аргинина гидрохлорид). • Почечные причины. † Тяжёлая почечная

недостаточность. † Гипоальдостеронизм. † Применение нефротоксических ЛС. Генетические аспекты. • Гиперкалиемический периодический паралич (*170500, мутация генов SCN4A, HYP, 17q23.1–q25.3, ). • Наследуемая г. в сочетании с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (псевдогипоальдостеронизм II типа, *145260, ).

Проявления. • Сердечные нарушения. Аритмии наблюдают при любом повышении содержания калия выше нормы, но, как правило, отмечают только при концентрации калия в сыворотке более 6 мЭкв/л. Изменения на ЭКГ (удлинение интервала Р–R, заострённый зубец Т, удлинение интервала QRS, желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия). • Нервно-мышечные

1606

нарушения. Изменяя МП, тяжёлая г. может нарушать функцию мышц или нервномышечную передачу, приводя к выраженной слабости или параличу.

Диагностика. • Исследование содержания калия в сыворотке крови и в моче.

• Исследование содержания альдостерона и ренина в сыворотке крови.

ЛЕЧЕНИЕ.

Тактика ведения. • При незначительной г. достаточно ограничения приёма калия с пищей и пищевыми добавками или отмены ЛС, повышающих содержание калия (например, калийсберегающих диуретиков, -адреноблокаторов, НПВС, ингибиторов АПФ). • При концентрации калия сыворотки >6 мЭкв/л или при сердечных нарушениях необходима неотложная терапия. При острой и хронической почечной недостаточности (особенно при усиленном катаболизме или при травмах) лечение следует начать при концентрации калия сыворотки >5 мЭкв/л.

Неотложная терапия

•Кальция глюконат — 10% раствор 10–20 мл в/в в течение 15–30 мин улучшает показатели ЭКГ, но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При выраженных изменениях ЭКГ 5–10 мл препарата вводят в/в в течение 2 мин.

•Натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) — 44 мЭкв в/в, при необходимости инъекцию повторяют. Препарат эффективен при г. при почечной недостаточности и сопутствующем ацидозе.

•Глюкоза (40% раствор, 100–300 мл) с инсулином (из расчёта 1 ЕД на 3 г

глюкозы) — в/в в течение 30 мин — вызывает снижение содержания калия сыворотки в течение 4–6 ч. При крайней необходимости в/в струйно вводят 15 ЕД инсулина с 10 мл 40% раствора глюкозы или с последующей в/в инфузией 10% раствора глюкозы.

•Диуретики и альдостерон, гемодиализ при неэффективности лекарственной терапии.

Осложнения: аритмии и гипокалиемия.

Гиперкальциемия. Основные причины — первичный гиперпаратиреоз (1:1000 в общей популяции, особенно у женщин), злокачественные опухоли, гипертиреоз, длительная иммобилизация.

Первичный гиперпаратиреоз.

Почечные проявления: гиперкальциурия и камни мочевых путей, нефрокальциноз, почечная недостаточность.

Скелетные проявления: паратиреоидная остеодистрофия, деминерализация скелета, генерализованный остеопороз.

Опухоли. Злокачественные опухоли — наиболее частая причина гиперкальциемии (частота: 5–10% онкологических больных).

Злокачественные опухоли с метастазами в кости могут привести к г.,

возникающей вследствие усиленной резорбции кости, реже — за счёт местного действия гуморальных веществ (например, фактора активации остеокластов), вырабатываемых метастатической опухолью.

Опухоли без костных метастазов вызывают гиперкальциемию, вырабатывая относящийся к ПТГ пептид.

Гиперкапния — наличие патологически больших количеств двуокиси углерода в циркулирующей крови.

Гиперлизинемия возникает при недостаточности бифункциональной аминоадипиновой семиальдегид синтетазы (238700, КФ 1.5.1.7, ген AASS, , тетрамер обладает активностью лизин: -кетоглутарат редуктазы и сахаропин

1607

дегидрогеназы). Клинически: умственная отсталость, судорожные припадки, умеренная анемия, вялые мышцы и суставы, возможны эктопия хрусталика и низкорослость. Лабораторно: изменения ЭЭГ, лизинурия, цитруллинурия, гистидинурия. Примечание: при синдроме мальабсорбции лизина (247950, ) наблюдается такая же клиническая картина.

Гиперлипидемия —	повышенное содержание липидов		в крови		(>8 г/л).
Преобладающий	пол —	мужской. Этиология. • Первичная		(см.	статью
«Гиперлипопротеинемия»).		• Вторичная: † Ожирение.	† СД.	† Беременность.

† Хроническая почечная недостаточность. † Гипотиреоз. † Нефротический синдром.

† Акромегалия.	† СКВ.	† Дисгаммаглобулинемии. † Гликогеноз типа	I.
† Липодистрофия.	† Приём	некоторых ЛС (пероральные контрацептивы,	-

адреноблокаторы, диуретики, глюкокортикоиды). Патоморфология: атеросклероз, панкреатит, инфильтрация внутренних органов, костного мозга и кожи пенистыми клетками — макрофагами, содержащими большое количество липидов (хиломикронемический синдром).

Метаболизм липидов. Липиды, поступающие с пищей, транспортируются в жировую ткань в составе ЛПОНП и хиломикронов. ЛПЛаза гидролизует эти липиды до жирных кислот. Свободные жирные кислоты проникают в адипоциты и запасаются в жировых капельках в виде триглицеридов. Запасаемые триглицериды гидролизуются гормон-чувствительной липазой, активируемой цАМФ. Далее свободные жирные кислоты поступают в просвет капилляров, где нековалентно связываются с альбуминами и транспортируются в печень.

Типы гиперлипидемий

•Приобретённая (спорадическая) г. pазвивается как следствие основной болезни (напpимеp, гипотиреоза).

•Семейная. Гpуппа заболеваний, хаpактеpизующихся изменением концентpации-липопротеинов, пpе- -липопpотеинов и соответствующих липидов (сюда же включены гиперлипопротеинемии в рамках общей классификации, см. статью «Гиперлипопротеинемия»).

Лечение и профилактика, см. статью «Атеросклероз».

Течение и прогноз хорошие при вторичной г., если устранена основная причина. При первичной г. необходима пожизненная терапия.

См. также статьи «Атеросклероз», «Гиперлипопротеинемия» «Гиперхолестеринемия», «Дефекты аполипопротеинов», «Недостаточность липаз».

Гиперлипопротеинемия

IA типа г. ( , множественные аллели, *238600, 8p22, недостаточность ЛПЛазы) — г., характеризующаяся наличием в крови больших количеств хиломикронов и триглицеридов при обычной диете (исчезают при безжировой диете), низким уровнем - и -ЛП при обычной диете (увеличиваются при безжировой диете), снижением постгепариновой липолитической активности плазмы. Сопровождается приступами болей в животе, гепатоспленомегалией, изъязвляющимися ксантомами. Синонимы: семейная жироопосредованная (липидоиндуцированная) липемия, семейная (гипер)хиломикронемия, семейная гиперглицеридемия, идиопатическая семейная гиперлипемия, Бюргера–Грютца синдром.

IB типа г. (*207750, 19q13.2, недостаточность апоЛП С-II, ,): панкреатит и гипертриглицеридемия.

IC типа г. (семейная хиломикронемия, *118830, циркуляция в крови ингибитора ЛПЛазы, ): боли в животе, спленомегалия, панкреатит; низкая постгепариновая

1608

липолитическая активность при высокой активности ЛПЛазы в жировой ткани, нормальное или повышенное содержание апоЛП С-II.

II типа г. (144400, ) хаpактеpизуется повышением в плазме крови содержания-липопpотеинов, холестеpина, фосфолипидов (тип IIA); атероматоз, тип IIB — с гипертриглицеридемией. Синонимы: семейная гиперхолестеринемия, семейный гиперхолестеринемический ксантоматоз.

II типа с глухотой (144300, ).

IIA типа г. (*143890, ген рецептора ЛПНП LDLR, FHC, 19p13.2-p13.1, ):

ксантомы, ксантелазмы, ИБС, гиперхолестеринемия.

III типа г. Наследуемая (*107741, дефект апоЛП Е, 19q13.2, , псевдодоминирование), с повышенным содержанием в плазме крови ЛПНП, -ЛП, пpебеталипопpотеинов, холестеpина, фосфолипидов и триглицеридов; гипеpтpиглицеpидемия возникает при диете с высоким содеpжанием углеводов (характерно наpушение толеpантности к глюкозе); часты изъязвлённые ксантомы, атероматоз, выраженная ИБС. Синонимы: семейная гипербеталипопротеинемия и гиперпребеталипопротеинемия, семейная гиперхолестеринемия с (гипер)липемией, углеводопосредованная (гипер)липемия, дисбеталипопротеинемия.

IV типа г. (*144600, ). В плазме крови при нормальной диете высока концентрация ЛПОНП, пребеталипопротеинов и триглицеридов; содержание-ЛП, холестеpина и фосфолипидов нормально; триглицеридемию наблюдают при повышенном содержании углеводов в диете; возможны наpушение толеpантности к глюкозе, ИБС. Синонимы: семейная гиперпребеталипопротеинемия, семейная гипертриглицеридемия.

Vтипа г. (*144650, ). Сочетанная липемия, обусловленная жиpами и углеводами;

вплазме крови при нормальной диете повышена концентрация хиломикpонов, ЛПОНП, пребеталипопротеинов и триглицеридов; содержание холестерина несколько увеличено, уpовень -ЛП нормален; может сопpовождаться пpиступами болей в животе, гепатоспленомегалией, развитием атеpосклеpоза, наpушением толеpантности к глюкозе. Синонимы: семейная хиломикронемия с гиперпребеталипопротеинемией, комбинированная (семейная) жироопосредованная гиперлипемия, смешанная гиперлипемия; также гиперлипидемия типа V (238400, ), иногда наблюдаемая у пациентов с недостаточностью апоЛП C-II.

VI типа г. (238500, ) Возможен умеренный СД, эпизоды болей в животе, ксантомы; гиперхиломикронемия, гиперпребеталипопротеинемия, смешанная гиперлипемия ( - и -ЛП в норме или ниже нормы). Синонимы: семейная гиперхиломикронемия с гиперпребеталипопротеинемией, комбинированная (семейная) жироопосредованная гиперлипемия.

См. также статьи «Атеросклероз», «Гиперхолестеринемия», «Дефекты аполипопротеинов», «Недостаточность липаз».

Гипернатриемия — концентрация натрия в сыворотке выше 145 мЭкв/л; клинически проявляется, если этот показатель выше 155 мЭкв/л. Г. всегда предполагает гипертоничность всех жидкостей организма, т.к. повышение осмолярности внеклеточной жидкости вызывает движение воды из внутриклеточного пространства, что приводит к повышению внутриклеточной осмотической активности и дегидратации клеток. Этиология. • Внепочечные причины:

†избыточное поступление натрия (как правило, передозировка препаратов натрия),

†снижение потребления воды, † повышение потерь через кожу (гипергидроз,

1609

ожоги), † повышение потерь через ЖКТ (диарея, длительная рвота). • Почечные причины: † Осмотический диурез. Наличие осмолярно активных неабсорбирующихся растворённых веществ в клубочковом фильтрате предупреждает реабсорбцию воды и натрия и приводит к возрастанию потерь воды с почками. Гипергликемия с глюкозурией — частая причина осмотического диуреза. Так как потери воды относительно больше, чем потери натрия, концентрация натрия в сыворотке при осмотическом диурезе прогрессивно увеличивается. † Несахарный диабет.

Проявления

•Патология ЦНС. У маленьких детей и у престарелых развивается генерализованное угнетение ЦНС, включая заторможённость, кому и эпилептические припадки. Вследствие разрывов вен могут наблюдаться внутрицеребральные кровоизлияния.

•Сокращение внеклеточного объёма. Хотя 2/3 дефицита воды покрываются за счёт внутриклеточной жидкости, в небольшой степени сокращается и объём внеклеточной жидкости (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, жажда).

•Нарушение выделения мочи. Если потери жидкости обусловлены почками (т.е. выделение мочи несоответственно высокое по сравнению с уровнем осмолярности плазмы или объёмом внеклеточной жидкости), то может отмечаться полиурия. Если почки не изменены, и потери жидкости обусловлены внепочечными причинами, объём мочи обычно снижается.

Возрастные особенности. • Дети: † Г. может развиться у новорождённых с низким весом при рождении. Летальность высока. † Г. может развиться при неправильном приготовлении детского питания. • Пожилые. Г. может быть вызвана введением петлевых диуретиков.

Лабораторная диагностика. • Тест с дегидратацией. Способность к концентрированию мочи можно исследовать после ночной дегидратации для выявления у больного потерь жидкости почками. † Ограничение приёма воды начинается в 8 вечера и продолжается 14 ч, после чего осмолярность мочи должна превышать 800 мосм/кг. Затем больному п/к вводят АДГ (5 ЕД водного раствора вазопрессина). Осмолярность мочи после этой процедуры больше повышаться не должна. † Однако, если осмолярность мочи после проведения водной депривации ниже 800 мосм/кг или если она увеличивается более чем на 15% после введения АДГ, это указывает на наличие в той или иной степени дефицита АДГ. † Если осмолярность мочи после водной депривации не превышает 300 мосм/кг, и не отмечается её дальнейшего повышения после введения АДГ, то имеется та или иная форма нефрогенного несахарного диабета. • Исследование АДГ плазмы. При нефрогенном несахарном диабете осмолярность мочи может не быть истинным отражением высвобождения АДГ, тогда необходимо измерять уровни АДГ в плазме • Оценка осмолярности и состава мочи. Для оценки полиурии информативно исследование состава растворённых веществ в моче. При осмолярности мочи ниже 200 мосм/кг предполагают наличие первичного дефекта в сохранении воды. При осмолярности мочи выше 200 мосм/кг при полиурии предполагают осмотический диурез. После измерения осмолярности мочи следует проанализировать наличие натрия, глюкозы и мочевины в моче для выявления этиологии диуреза.

1610