Патофизиология. Литвицкий. 2013

(прежде всего клетки) другого типа. М. происходит преимущественно за счёт пролиферации и дифференцировки камбиальных (стволовых) клеток.

Метастаз — при раке появление новообразований в участках тела, отдалённых от первичной опухоли.

Вирхова м. — см. «Узел вирховский».

Крукенберга м. — см. «Опухоль Крукенберга».

Шнитцлера м. — м. рака, расположенный в клетчатке малого таза между мочевым пузырём (или маткой) и прямой кишкой; признак рака какого-либо органа ЖКТ, чаще желудка.

Метахромазия. 1. Окрашивание клеток или компонентов ткани в цвет, отличный от цвета используемого красителя. 2. Два или более цветов, получаемых в ткани после окрашивания одним раствором красителя.

Метгемоглобинемия — повышенное (свыше 1%) содержание MetHb в эритроцитах периферической крови.

Метеоризм — вздутие живота вследствие скопления газов в кишечнике.

Метионин-энкефалин: Tyr-Gly-Gly-Phe-Met.

Миастения — мышечная слабость.

Тяжёлая псевдопаралитическая м. — хроническая прогрессирующая м., обычно начинающаяся с поражения мышц лица; атрофии мышц не происходит; патология нервно-мышечной передачи как результат выработки АТ против -СЕ рецепторов ацетилхолина. Гольдфлама болезнь миастения Эрба-Гольдфлама

болезнь myasthenia gravis Хоппе-Гольдфлама болезнь.

Мигрень — приступообразная головная боль, чаще односторонняя, обычно сопровождающаяся головокружением, тошнотой, светобоязнью.

Мидриаз — расширение зрачка.

Миелит поперечный — м. (воспаление спинного мозга), распространившийся по всему поперечному сечению спинного мозга на каком-либо его уровне.

Миелобласт — родоначальная клетка гранулоцитопоэза. Ядро м. имеет чётко структурированную хроматиновую сеть, нередко несколько ядрышек, цитоплазма содержит азурофильную зернистость или палочки Ауэра и даёт положительную реакцию на миелопероксидазу.

Миелограмма — выраженный в форме таблицы или диаграммы результат микроскопии мазка пунктата костного мозга, отражающий качественный и количественный состав ядросодержащих клеток миелоидной ткани.

Миелоз фуникулярный — поражение задних и боковых канатиков спинного мозга, характеризующееся демиелинизацией нервных волокон и деструкцией осевых цилиндров. Проявляется сенситивной атаксией, признаками поражения пирамидных путей и спастико-атактической походкой. Наблюдают при витамин B12-дефицитной анемии и некоторых других болезнях крови, иногда при авитаминозах и интоксикациях.

Миелома множественная (миеломная болезнь) — злокачественная опухоль из плазматических клеток (дифференцированные В-лимфоциты), секретирующих моноклональный патологический Ig (парапротеин). Заболевание относят к группе парапротеинемических гемобластозов. Частота: 1% случаев среди всех типов злокачественных поражений и более 10% среди гемобластозов. Заболеваемость: 3– 5:100 000 в год. Этиология. • Специфические факторы возникновения м.б. не выявлены. К возникновению м.б. может предрасполагать истощение иммунокомпетентных органов при иммунодефицитах, аутоиммунной патологии, сенсибилизации. • Наследственность (254500, м.б., амилоидоз). • Продолжительное

1701

лучевое воздействие, длительные контакты с нефтепродуктами, асбестом. • Болезнь тяжёлых цепей иммуноглобулинов.

Патогенез

Каждая плазматическая клетка способна к синтезу единственного эпитопопределённого АТ с - или -лёгкой цепью. Моноклональные Ig (М-протеины) имеют идентичный тип лёгкой цепи и эпитоп. Антигенная специфичность белков М часто не идентифицируема, но, как считается, они направлены к Аг, с которыми пациент встречался в прошлом. Подтверждает эту концепцию сообщение о пациенте, который в детстве был вакцинирован лошадиной сывороткой и 33 годами позже заболел м.б. со специфичностью протеина М к лошадиному белку.

Бесконтрольный синтез моноклонального Ig подразумевает опухолевую трансформацию отдельной клетки-предшественницы. Считается, что такой клеткой при м.б. является полипотентная стволовая клетка. Характерными множественными хромосомными нарушениями при м.б. являются моносомия хромосомы 13, трисомии хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15 и 19. Часто наблюдаются структурные нарушения хромосомы 1; 14q32 (локус IgH) в 20-40% случаев; 11q13 (локус протоонкогена bcl-1) в 20% случаев, в основном это транслокация t(11;14)(q13;q32); интерстициальные делеции 13q14 в 15% случаев; 8q24 в 10%

случаев.

От опухолевой трансформации клетки-предшественницы до клинических проявлений болезни имеется доклиническая стадия продолжительностью 20– 30 лет. Малигнизированная плазматическая клетка приобретает опухолевые свойства — способность прорастать костную ткань, почки, формируя клиническую картину распространённой многоочаговой опухоли, что и отражено в названии болезни. В небольшом проценте случаев плазматические клетки пролиферируют локально. Такие опухоли тоже связаны с секрецией М- протеина и у большинства пациентов (даже получавших адекватную терапию) со временем разовьётся явная клиническая картина м.б.

Проявления. С развитием методов автоматизированного анализа крови появилась возможность диагностировать м.б. на ранних этапах, что значительно сократило спектр клинических проявлений. • Патогномоничный признак — появление в крови и моче патологического моноклонального белка (М-белок). М-белок состоит из одной тяжёлой цепи Ig (IgA или IgG) или их комбинаций в различных сочетаниях с лёгкими цепями Ig ( - и -). † М-белки — молекулы IgG и IgА (соответственно 50% и 25% наблюдений). † М-белки, состоящие только из лёгких цепей, выявляют в 25% случаев и только в моче.

•Синдромы † Поражение почек, вызванное их миеломной инфильтрацией, гиперкальциемией, токсическими воздействиями на эпителий канальцев Ig, отложением амилоида, повышенным содержанием в крови мочевой кислоты.

† Инфильтрация костного мозга большим числом атипичных плазматических клеток в клинике проявляется анемией, инфекционными заболеваниями.

† Остеолизис, сопровождаемый болями и патологическими переломами, обусловлен инфильтрацией миеломными клетками и последующим разрушением костной ткани. † Рецидивирующие инфекции, вызванные приобретённой гипогаммаглобулинемией и лейкопенией. † Гиперкальциемия, связанная с повышенной активностью остеокластов. † Повышенная вязкость крови, обусловленная высокой концентрацией М-белка.

1702

Лечение. • Химиотерапия показана при гиперкальциемии, почечной недостаточности, угнетении костномозгового кроветворения, болях в костях и признаках сдавления спинного мозга. Химиотерапию проводят в специализированных стационарах по стандартным схемам. • Хирургическое лечение показано при солитарной миеломе, признаках сдавления жизненно важных органов. В последнем случае проводят и химиотерапию. При компрессии спинного мозга необходимо неотложное оперативное лечение — ламинэктомия и декомпрессия, также назначают глюкокортикоиды и проводят лучевую терапию.

• Лучевая терапия показана как паллиативное лечение у ослабленных больных, при почечной недостаточности и резистентности опухоли к химиотерапии.

• Симптоматическое лечение. При м.б. крайне важна поддерживающая терапия:

† облучение локальных костных поражений, † введение жидкостей и адекватная коррекция гиперкальциемии, гиперурикемии; † ортопедическое пособие, † ИФН.

Синонимы: миеломная болезнь, плазмоцитома, Калера болезнь, миеломатоз, ретикулоплазмоцитоз, Рустицкого болезнь, Рустицкого–Калера болезнь.

Миелоцит — клетка, образующаяся при дифференцировке промиелоцита и являющаяся предшественником метамиелоцита.

Микоз — инфекция, вызванная грибами.

Грибовидный м. — злокачественная опухоль лимфоидной ткани, характеризующаяся избыточной пролиферацией Т-хелперов в коже. На поздних стадиях поражаются лимфатические узлы и внутренние органы. Синдром Сезари (Сезари ретикулёз, эритродермия ретикулярная) — разновидность грибовидного микоза, характеризующаяся эритродермией с шелушением и зудом, меланодермией, лимфаденопатией, алопецией, а также лейкоцитозом и наличием в крови атипичных макрофагов.

Микроангиопатия — общее название поражений мелких кровеносных сосудов в форме фибриноидного набухания, некроза, гиалиноза, тромбоза и др. Диабетическая м. — микроангиопатия у больных СД, на ранних этапах

заболевания проявляющаяся утолщением базальных мембран, повреждением и пролиферацией эндотелия и перицитов, на поздних этапах — гиалинозом или склерозом сосудов, как правило капилляров и венул. Клинические формы: диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия.

Микрогения — уменьшенная нижняя челюсть.

Микроглобулины — группа глобулинов, обнаруживаемых в сыворотке крови и моче, с молекулярной массой менее 40 кДа (например, белок Бенс–Джонса,2-микроглобулин).

2-м. — лёгкая цепь молекул главного комплекса гистосовместимости класса I; последовательность аминокислот неизменна у представителей одного вида; повышение содержания 2-м. выявлено у лиц с болезнью Уилсона-Коновалова.

Микроглоссия — уменьшенный язык. Микрогнатия — уменьшенная верхняя челюсть.

Микромелия — укороченные, но имеющие все сегменты конечности. Микроорхизм — уменьшенные яички.

Микросомия — чрезмерно уменьшенные размеры и масса тела. Микростомия — уменьшенная ротовая щель.

Микротия — уменьшенные размеры ушной раковины.

Микротрубочки состоят из 13 тубулиновых протофиламентов (нитей), идущих по спирали; нити имеют диаметр 24 нм и длину несколько мкм. Каждая нить собрана из СЕ — чередующихся димеров - и -тубулина. М. участвуют в поддержании

1703

формы клетки, в транспорте макромолекул и органелл, обеспечивают расхождение хромосом при делении клеток, подвижность жгутиков и ресничек. М. — динамичные структуры, постоянно растущие с одного конца (полимеризация) и деполимеризующиеся с другого конца. В каждой м. различают (+)-конец, где присоединяются новые СЕ тубулиновых протофиламентов, и (–)-конец, где СЕ тубулина отделяются от нити. Ряд агентов (цитостатики, или статмокинетики, например, колхицин, винбластин, таксол) блокирует сборку или деполимеризацию микротрубочек. Кинезины и тубулины м. образуют молекулярный мотор, который обеспечивает внутриклеточный транспорт органелл и перемещение хромосом вдоль м. в ходе клеточного деления. С м. связывают внутриклеточный, в т.ч. аксонный транспорт. От перикариона по отросткам перемещаются различные вещества (белки, нейромедиаторы и т.д.), органеллы (митохондрии, элементы цитоскелета, везикулы и т.д.). М. в перикарионе и дендритах (в отличие от аксона) не имеют направленной ориентации. Большинство м. аксона (+)-концом направлено к терминали, а (–)-концом — к перикариону. Характер ориентации м. имеет важное значение для распределения по отросткам различных органелл. К (+)-концу перемещаются митохондрии и секреторные пузырьки, а к (–)-концу — рибосомы, мультивезикулярные тельца, элементы комплекса Гольджи.

Микрофиламенты. Две переплетённые нити F-актина, составленные из G-актина, формируют м. диаметром 6 нм. М. образуют скопления по периферии клетки и связаны с плазмолеммой посредством белков ( -актинин, винкулин). М., как и микротрубочки, полярны; присоединение (полимеризация) G-актина происходит на

(+)-конце. Известны токсины, связывающиеся с актином и блокирующие его полимеризацию, нарушая тем самым подвижность клеток, фагоцитоз и цитокинез. К таким токсинам относятся цитохалазины и фаллоидин. Функции м.: 1. изменение консистенции цитозоля, переход золя в гель и обратно (например, для изменения вязкости примембранной цитоплазмы); 2. эндоцитоз и экзоцитоз, 3. подвижность немышечных клеток (например, нейтрофилов и макрофагов) связана с изменением формы клеточной поверхности вследствие регулируемой полимеризации актина; 4. стабилизация локальных выпячиваний плазматической мембраны связана с пучками поперечно сшитых актиновых филаментов (например, в микроворсинках эпителиальных клеток кишки, где пучок параллельных м. образует их сердцевину).

Микрофтальмия — уменьшенные размеры глазного яблока.

Микроцефалия — уменьшенный череп более, чем на 10% по сравнению с возрастной нормой.

Микседема. 1. Резко выраженная форма гипотиреоза. 2. Гипотиреоидный отёк (распространённый отёк подкожной клетчатки у больных гипотиреозом, сопровождающийся отложением в ней муциноподобных веществ).

Миксома — доброкачественная опухоль, состоящая из мукоидного основного вещества, в котором расположены круглые, веретенообразные или звёздчатые клетки.

Мимикрия молекулярная — защитный феномен у микроорганизмов, при котором инфекционные Аг не воспринимаются иммунной системой макроорганизма как чужеродные белки из-за структурного сходства с белками самого макроорганизма; один из механизмов длительного персистирования микроорганизмов; феномен м.м. связывают с развитием некоторых аутоиммунных заболеваний.

Минералокортикоиды, см. «Альдостерон».

1704

Миоглобин — белок — переносчик кислорода в мышцах, по функции похож на Hb, но содержит только один гем и имеет в четыре раза меньший молекулярный вес мышечный Hb.

Миоглобинурия — наличие в моче миоглобина; наблюдают при патологическом распаде мышечного белка.

Миоз — сужение зрачка.

Миокардит — воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся её дисфункцией. Распространённость неизвестна, поскольку м. часто протекает субклинически, заканчиваясь полным выздоровлением. У мужчин м. возникает чаще, чем у женщин (1,5:1). Основные причины миокардитов перечислены в табл. п–08.

Таблица п–08. Причины миокардитов.

Вирусы (Коксаки, ECHO, аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирусы, гепатита В и С, краснухи, арбовирусы)

Бактерии (стрептококки, стафилококки, бореллия, коринебактерии дифтерии, сальмонеллы, микобактерии туберкулёза, хламидии, легионеллы, риккетсии)

Простейшие (трипаносомы, токсоплазмы) Паразиты (эхинококки, трихинеллы)

Грибы (кандиды, аспергиллы, кокцидиоидомицеты, гистоплазмы) Неинфекционные заболевания (коллагенозы, васкулиты)

Токсические вещества (антрациклины, катехоламины, кокаин, ацетаминофен, литий)

Радиоактивное излучение

Аллергия (в том числе лекарственная — на пенициллины, ампициллин, гидрохлоротиазид, метилдопу, сульфаниламиды)

Миопатия — любое патологическое состояние или болезнь мышечной ткани, преимущественно скелетной мускулатуры.

Броди м. — недостаточность Са2+-АТФазы саркоплазматического ретикулума, проявляющаяся симптомами мышечной усталости при физической нагрузке.

Митохондриальная м. (делеции митохондриальной ДНК, , ) — генерализованная слабость, гипотония мышц, особенно плечевого и тазового пояса; при биопсии под сарколеммой мышечных волокон гигантские, причудливой формы митохондрии.

Немалиновая м. ( , мутация гена тропомиозина-3) — врождённая, непрогрессирующая мышечная слабость, чаще поражающая проксимальные мышцы с характерными палочковидными и нитеобразными стержнями (элементы Z-линий). м. врождённая непрогрессирующая.

Миофибрилляции — мышечные подёргивания.

Мозаик — индивид, у которого имеются соматические клетки с различными хромосомными наборами, см. «Лайонизация».

Молекула адгезии — одна из макромолекул межклеточного вещества, принимающая участие в воспалении, регенерации, злокачественном росте и др.; имеется несколько семейств м.а. — интегрины, кадгерины, селектины, надсемейство адгезионных Ig, ламинин, фибронектин, витронектин, CD31, CD54 и др.

Лейкоцитарные м.а. имеют общую СЕ — CD18 и одну из трёх СЕ CD11: CD11A

или CD11B, или CD11C: CD18/CD11A — LFA1 (Mo1, Mac1) — на поверхности

1705

всех лейкоцитов; CD18/CD11B — CR3A — моноциты, нейтрофилы и NK-–клетки; CD18/CD11C — p150,95 — моноциты и нейтрофилы.

Надсемейство иммуноглобулинов включает около 30 м.а. и в том числе NCAM1, CD31, CD54, VCAM1. Члены этого надсемейства не являются Ig stricto senso и не синтезируются в плазматических клетках; но имеют некоторые последовательности, сближающие их с истинными Ig.

ICAM1 (Intercellular Adhesion Molecule 1 — молекула межклеточной адгезии 1) —

CD54 — лиганд Аг LFA (116920). Сочетанная экспрессия Аг HLA-DR и ICAM1 наблюдается в эпителии конъюнктивы при синдроме Шёгрена.

MACAM1 (Mucosal Addressin Cell Adhesion Molecule 1) — сосудистый адрессин слизистой оболочки кишечника (102670), см. «Маркёр, CD44».

NCAM1 (Neural Cell Adhesion Molecule 1) — м.а. нервных клеток (116930) —

мембранный гликопротеин, необходимый для межклеточной адгезии и адгезии клеток с межклеточным матриксом.

PECAM1 (Platelet-Endothelial Cell Adhesion Molecule 1) — м.а. тромбоцитов и эндотелия (CD31, 173445) — экспрессируется на поверхности циркулирующих тромбоцитов, моноцитов, нейтрофилов, T–лимфоцитов, но в особенности на стыке между эндотелиальными клетками, где PECAM1 необходим для эмиграции лейкоцитов из сосудистого русла, ангиогенеза и активации интегринов.

VCAM1 (Vascular Cell Adhesion Molecule 1) — м.а. сосудистых клеток 1 (192225) —

поверхностноклеточный гликопротеин, экспрессируемый активированными цитокинами клетками эндотелия в посткапиллярных венулах (воспаление, отторжение трансплантата) и артериях (атеросклероз) и опосредующий адгезию моноцитов и лимфоцитов.

Монголоидный разрез глаз — наружные углы глаз располагаются выше внутренних. Мониторирование ЭКГ по Холтеру — снятие ЭКГ в течение продолжительного

времени (обычно 24 ч) с записью на магнитную ленту с последующей компьютерной расшифровкой.

Моноаминоксидазы	(гены MAO,	Xp11.23,	309850 и 309850,	КФ 1.4.3.4) —
митохондриальные	ферменты:	тип	А — изоформа,	присутствующая

преимущественно в нервной ткани., тип В — изоформа различных внутренних органов.

Мононуклеоз инфекционный — острая инфБ, характеризуемая поражением ретикулоэндотелиальной и лимфатической систем и протекающая с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезёнки, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров.

Моноциты — самые крупные лейкоциты (диаметр в мазке крови приблизительно 15 мкм), количество их составляет 2–9% от всех лейкоцитов циркулирующей крови. Образуются в костном мозге, выходят в кровоток и циркулируют около 2–4 суток. Крупное, эксцентрично расположенное подковообразное ядро имеет пятнистый вид из-за неравномерно конденсированного хроматина. Бледная голубовато-серая (на окрашенном мазке) цитоплазма содержит многочисленные лизосомы и вакуоли, большое количество рибосом и полирибосом, комплекс Гольджи, мелкие удлинённые митохондрии. М. крови — фактически незрелые клетки, находящиеся на пути из костного мозга в ткани.

Активация м. Различные вещества, образующиеся в очагах воспаления и разрушения ткани, — агенты хемотаксиса и активации моноцитов. В результате активации увеличивается размер клетки, усиливается обмен веществ, м. выделяют БАВ (ИЛ1, M-CSF, GM-CSF, Пг, ИФН, факторы хемотаксиса нейтрофилов).

1706

Функция м. В тканях моноциты дифференцируются в различные макрофаги, совокупность которых составляет систему мононуклеарных фагоцитов. Главная функция моноцитов и образующихся из них макрофагов — фагоцитоз. Моноциты фагоцитируют опсонизированные частицы. В их переваривании участвуют лизосомные ферменты моноцитов, а также формируемые внутриклеточно H2O2, OH–, O2–. Активированные моноциты/макрофаги продуцируют эндогенные пирогены.

Мочевина — основной конечный продукт метаболизма азота. Образуется в печени и экскретируется с мочой. карбамид карбониламид амид угольной кислоты.

Муковисцидоз, см. «Фиброз кистозный» Муколипидозы — общее название болезней накопления, обусловленных

недостаточностью активности различных гидролаз ( ). По клинической картине напоминают мукополисахаридозы и проявления синдрома Хюрлер, в тканях происходит накопление сфинголипидов и/или гликолипидов, но экскреции мукополисахаридов с мочой нет. Лечение поддерживающее, возможна и проводится идентификация носителей дефектных генов и пренатальная диагностика. Выделено несколько типов заболевания, развивающихся при недостаточности сиалидазы (М.I, *256550), N-ацетилглюкозаминилфосфотрансферазы (М.II, 252500)

Мукополисахаридозы — группа болезней, вызванных аномалиями обмена мукополисахаридов и проявляющихся различными дефектами костной, хрящевой, соединительной тканей. М. относят к лизосомным болезням накопления, эта патология возникает при недостаточности лизосомных ферментов обмена гликозаминогликанов.

•1 тип (*252800, недостаточность -L-идуронидазы, КФ 3.2.1.76, ). † Подтип 1H (синдром Хюрлер) — наиболее тяжёлая форма с полным отсутствием активности фермента. † Подтипы 1S (синдром Шая) и 1НS (синдром Хюрлер–Шая) — менее тяжёлая клиника. Клинически: карликовость, гипертрихоз, макроцефалия, умственная отсталость, грубые черты лица, помутнение роговицы, потеря слуха, увеличенный язык, короткая шея, дыхательная недостаточность, болезни клапанов сердца и коронарных артерий, запоры, чередующиеся с диареями, гепатомегалия, спленомегалия, паховая и пупочная грыжи, кифоз, тораколюмбальный горб, сгибательные контрактуры бёдер, искривление коленных суставов, брахидактилия, когтеобразная кисть, расширение диафизов. Лабораторно: гиперэкскреция дерматансульфата и гепарансульфата с мочой, метахромазия лейкоцитов и фибробластов. Пренатальная диагностика путём амниоцентеза с исследованием ферментативной активности и прямым определением нуклеотидной последовательности гена.

•2 тип (*309900, недостаточность -l-сульфоидуронат сульфатазы, КФ 3.1.6.13, Xq27.3, рецессивное ) — синдром Хантера. Клинически сходен с проявлениями синдрома Хюрлер, но нет множественных костных поражений и помутнения роговицы. гаргоилизм (Х-рецессивный тип).

•3 тип (синдром Санфилиппо) — 4 клинически неразличимых подтипа: † Подтип 3А (*252900, 17q25.3, ген MPS3A, ) — недостаточность сульфамидазы (КФ 3.10.1.1).

† Подтип 3В (*252920, 17q21, ген NAGLU, ) — недостаточность N-ацетил- -D- глюкозаминидазы (КФ 3.2.1.50). † Подтип 3С (*252930, хр. 14, ген MPS3C, ) — недостаточность ацетил-КоА: -глюкозаминид N-ацетилтрансферазы (гепаран- - глюкозаминид N-ацетилтрансферазы, КФ 2.3.1.78). † Подтип 3D (*252940, 12q14, ген GNS, ) — недостаточность N-ацетилглюкозамин-6-сульфатазы (КФ 3.1.6.14). Клинически: симптоматика более мягкая, чем при типах 1 и 2.

1707

•4 тип (синдром Моркио). † Подтип 4А, тяжёлая форма (*253000, ген GALNS, ) — недостаточность сиалидазы † Подтип IVB, лёгкая форма (#253010, ) — недостаточность -галактозидазы. Клинически: карликовость (рост у взрослых от 82 до 115 см), уплотнение костей свода черепа, помутнение роговицы, потеря слуха, умеренная гепатомегалия, подвывих шейных позвонков, цервикальная миелопатия, аномалия грудной клетки (куриная грудь), слабость мышц, Х- образная деформация ног, дисплазия бёдер, интеллект сохранён.

•5 тип — синдром Шая, в настоящее время отнесён к типу 1.

•6 тип — синдром Марото–Лами (*253200, 5q11–q13, ген ARSB, ) —

недостаточность арилсульфатазы B. Клинически напоминает тип 1, но без умственной отсталости.

•7 тип — синдром Слая (*253220, 7q11.23–q21, ген GUSB, ) — недостаточность-глюкуронидазы. Клинически: грубые черты лица, различной степени помутнение роговицы, снижение слуха, гепатомегалия, спленомегалия, деформация грудной клетки, Х-образная деформация ног, интеллект сохранён. Лабораторно: дерматансульфатурия, кератансульфатурия, метахромазия лейкоцитов и фибробластов.

•8 тип — синдром ди Ферранте, (#253230, ) — недостаточность глюкозамин-6- сульфатсульфатазы. Клинически: низкорослость, умственная отсталость, гирсутизм, грубые волосы, гепатомегалия, умеренный множественный дизостоз, гипоплазия зубовидного отростка. Лабораторно: экскреция с мочой дерматансульфата и кератансульфата, метахромазия лимфоцитов.

•9 тип (*601492, ) — недостаточность гиалуронидазы. Клинически: низкорослость, множественные отложения в околосуставных тканях гиалуроновой кислоты.

Набухание мукоидное — начальная фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризующаяся накоплением и перераспределением в ней мукополисахаридов, а также гликопротеидов и белков плазмы

Нарколепсия — истощающее неврологическое заболевание, характеризуется аномально фрагментированным ночным сном, интенсивная фаза которого сопровождается быстрым движением глаз и сновидениями, устойчивой сонливостью днём, даже когда больной передвигается или поддерживает разговор, случаями мышечной слабости в ответ на эмоциональную стимуляцию. Патогенез: нарушена передача возбуждающих сигналов с орексинергических нейронов на мишени, расположенные в ядре дорсального шва, области вентральной покрышки, туберомамиллярном ядре, голубоватом месте. Это угнетает активность моноаминергических нейронов с последующим снижением притока возбуждающих сигналов в кору и повышением активности холинергической нейронов, что нарушает баланс между ключевыми холин- и моноаминергическими системами мозга.

Нарушения обмена жидкости и электролитов. Гомеостаз жидкости и электролитов определяется соотношением их поступления и выведения. Распределение воды в организме приведено в табл. 11–1. Электролитный состав и объём различных жидкостей организма даны в табл. 11–2 и п–09. В табл. п–10 отражены суточные потери и потребность в воде и электролитах. При патологических состояниях происходит нарушение регуляторных механизмов, усиливающееся вследствие дополнительного стресса от хирургической операции, потерь жидкости с рвотой и через дренажи, лимфореи при обширных ожогах, невозможности энтерального питания и т.д.

1708

Таблица п–09. Объём жидкостей желудочно-кишечного тракта.

			Жидкость			Объём (в день, мл)
	Слюна						1500
	Желудочный секрет						2500
	Жёлчь						500–1500
	Панкреатический сок						700
	Секрет тонкой кишки						3000
	Вcего					8200–9200
	Таблица п–10. Суточные потери и потребности (на кг массы тела) в воде (мл) и
	электролитах (мэкв).
				Потери					Потребности
			Неощущаемые
		Моча	Кожа	Лёгкие	Испражнения			Всего
Вода		1200–1500а	200–400а	500–700б		100–200		2300–2600	35
Натрий		100в	40 мэкв/л пота					80–100	1
Калий		100г						80–100	1
Хлориды		150в	40 мэкв/л пота					100–150	1,5

а25 мл/кг массы тела; б 10 мл/кг массы тела; в Варьирует в зависимости от

потребления и объёма мочи и пота. Регулируется системой ренин– ангиотензин–альдостерон; г Альдостерон увеличивает секрецию.

КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ РАВНОВЕСИЕ

•Нормальный баланс. Под кислотно–щелочным равновесием (КЩР) понимают регуляцию концентрации ионов водорода (протоны, Н+) в жидкостях организма

при помощи буферных систем (например, бикарбоната), лёгких и почек. Так как Н+ обладают высокой химической активностью, даже небольшое изменение [Н+] может привести к значительным нарушениям баланса.

†Концентрация ионов водорода и рН. [Н+] в жидкостях организма низка.

Поэтому её удобнее выражать в виде показателя рН (обратный логарифм [Н+]). рН внеклеточной жидкости поддерживается на уровне около 7,4. Хотя на практике внутриклеточный рН не может быть измерен непосредственно, видимо, он составляет от 6,8 до 7,0.

†Накопление и удаление Н+. При нормально протекающих метаболических процессах происходит накопление большого количества угольной кислоты

(H2CO3) и других (нелетучих) кислот, поступающих в жидкости организма; они должны быть нейтрализованы с помощью буферных систем и удалены.

‡H2CO3. Н+ образуются при полном окислении глюкозы и жирных кислот до H2CO3. Эта кислота диссоциирует с образованием воды и двуокиси углерода, удаляемой через лёгкие.

‡Нелетучие кислоты образуются при неполном метаболизме глюкозы и жирных кислот до органических кислот (например, ацетоуксусной и -оксимасляной), а также при распаде белков. Ежедневно образуется и экскретируется (преимущественно почками) примерно 1 мэкв нелетучих кислот на 1 кг массы тела.

1709

•Уравнение Хендерсона–Хассельбальха. Система бикарбонат–угольная кислота (НСО3–/СО2) — основной буферный компонент внеклеточной жидкости. Нарушения КЩР часто характеризуются изменениями или бикарбонатного компонента (основного), или растворённой двуокиси углерода (кислого компонента) этой буферной пары. Классическое описание КЩР основано на уравнении Хендерсона–Хассельбальха, рассматривающего соотношение трёх

переменных — рН, парциального давления двуокиси углерода (pСО2), концентрации бикарбоната плазмы ([HCO3–]) — и двух констант (рК и S) cледующим образом:

pH = pK + lg [HCO3–] S pCO2

где рК — обратный логарифм константы диссоциации угольной кислоты (6,1), а S — константа растворимости двуокиси углерода в плазме (0,03 ммоль/л/мм рт.ст.). В норме [HCO3–] плазмы составляет 24 ммоль/л, а pСО2 артериальной крови 40 мм рт.ст.

Таким образом,

24

pH = 6,1 + lg 1,2 = 7,4

•Дыхательная регуляция рСО2 артериальной крови. Лёгкие обладают способностью задерживать или активизировать выделение СО2 и таким образом регулировать кислый компонент бикарбонатной буферной системы.

•Почечная регуляция содержания бикарбоната плазмы. Почки при секреции Н+

регулируют содержание бикарбоната плазмы за счёт образования нового бикарбоната. Этот процесс восполняет бикарбонат, используемый для нейтрализации кислот, образующихся при незавершённом метаболизме

нейтральных пищевых продуктов и при метаболизме кислых продуктов. Существует два важных аспекта метаболизма Н+ в почках: реабсорбция ионов бикарбоната и секреция Н+.

†Реабсорбция ионов бикарбоната. Примерно 4300 мэкв бикарбоната фильтруется ежедневно через клубочки, бикарбонат практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах почек. Оставшееся минимальное количество бикарбоната реабсорбируется в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Проксимальная канальцевая реабсорбция бикарбоната осуществляется косвенно за счёт следующего процесса.

‡Отфильтрованный бикарбонат и секретируемый H+ в просвете канальца образуют угольную кислоту. Реабсорбция Na+ сопряжена с секрецией H+, что поддерживает состояние электронейтральности.

‡Карбоангидраза щёточной каёмки клеток проксимальных канальцев катализирует превращение угольной кислоты в двуокись углерода и воду. Двуокись углерода диффундирует в цитоплазму клеток проксимальных канальцев, где внутриклеточная карбоангидраза катализирует её регидратацию в угольную кислоту.

‡Бикарбонат, образующийся при диссоциации угольной кислоты, пассивно реабсорбируется в кровь вместе с эквимолярным количеством Na+, активно транспортирующегося в кровь. Н+, образующийся при диссоциации угольной

1710