новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

II. NGUYÊN NHÂN VÀ cơ CHẺ BỆNH SINH BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

Có nhiều già thiết về nguyên nhân và cơ chẽ bệnh sinh của bệnh viêm cột sông dinh khớp Nhiều tác già ùng hộ cơ chê nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis. Yersina. hoặc Salmonella...) trên một cơ dịa di truyền (sự có mặt cùa kháng nguyên HLA-B27. tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong nhóm bệnh lý cột sõng huyết thanh àm tinh) dẫn đến khỏi phát bệnh viêm cột sõng dính khớp cũng như các bệnh khác trcng nhóm. Trên cơ sỏ đó. xuất hiện các phàn ứng miền dịch, phàn ứng viêm có sự tham gia cùa cytckmes như TNF-a... dẫn đến tôn thương gàn. dây chang, tạĩ điểm bám tận. viêm bao hoạt dịch... Giai đoạn sau là xơ hoá. calci hoá các dây chàng, bao khớp, có hũy sụn khớp. Trên lảm sàng biểu hiện bời hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp) nhanh chóng.

HI. TRIỆU CHÚNG HỌC BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 1. Triệu chứng lảm sàng bệnh viêm cột sống dinh khớp

1.1. Triệu chững lâm sàng tại khớp ngoại vi lá cót sống

Bệnh biêu hiện bằng các đợt viêm cấp tinh trên cơ sỏ diễn biến mạn tinh. Khoảng 2.3 các trường hợp bắt đầu ÙI đau vùng mòng, thắt lưng, dây thần kinh hông to. Tuy nhiên, các triệu chửng sớm ỏ bệnh nhãn người Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gõì.

Triệu chửng tại khớp ngoại vi

Mặc dù bệnh có tên lả viêm cột sống dinh khớp, song hiếm khi không có biểu hiện tại khớp ngoại vi. Các bệnh nhân Việt Nam thường bát đầu bằng viêm các khớp ngoại 'ứ. trong khi các triệu chứng tại cột sông thường kin đáo ờ giai đoạn sớm. VỊ trí khớp tòn thương thường là các khớp ỡ chi dưới. Thương gặp nhất là khớp háng. gôì. cô chân. Thường viêm cã hai bẽn. Tinh chất viêm chù yếu là sưng đau. ít néng đó. Khớp gòì và co chân thường có tràn dịch. Khởp háng ỡ sâu nên hiếm khi phát hiện được triệu chưng viêm. Song tòn thương khớp háng thường sớm. dễ gãy tàn phế do dinh khớp nhanh chóng. Các khớp thường bị biên dạng ờ tư thê gấp. Cơ tùy hành teo nhanh chóng.

Triệu chứng tại khớp cùng chãu-cõt sõng còn gọi là tòn thương trục

Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm nhất, xiêm khớp cùng chậu thương xuất hiện cà hai bên. biêu hiện bàng đau vùng mỏng khỡng xác đĩnh, lúc bẽn phái lúc bẽn trái. Tuy nhiên, biêu hiện lâm sàng cứa xiêm khớp cùng chàu có thể không rỗ ràng, trong khi ton thương trẽn Xquang mèm kh không có.

Ba VỊ trí giải phẫu cứa cột Sống thường bị viêm: đĩa hên đốt sõng, dây chăng quanh đỏt sòng, các khớp hèn móm gai sau. Triệu chứng tại cột sõng biểu h.ẽn

117

sớm nhất ở cột sống thắt lưng, tiếp đó là cột sống ngực và cột sông cô thương tổn thương muộn nhất. Dấu hiệu chức năng nói chung là đau cột sỗng dai dăng ờ những người trưóc tuổi 40, thường khởi phát âm ỷ, tăng dần. đau kéo dài trên ba tháng, kèm theo có cứng cột sông. Điêu đặc biệt là triệu chứng đau được cai thiẹn sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm khỗng steroid (sau 48h), đau thường xuất hiện vào lúc nửa đêm gấn sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sông buổi sáng. Dấu hiệu thực thê chính là hạn chế vận động cột sống, biến dạng của cột sỗng.

Triệu chứng tại cột sỗng biểu hiện sớm nhất ở cột sỗng thãt lưng, đau kiêu viêm. Bệnh nhân thường đau cột sống lưng-thát lưng về đêm. có cảm giác cứng cột sông lưng-thắt lưng vào buổi sáng. Giảm vận động rõ nhất tư thê’ cúi. Khâm cột sống thắt lưng: hạn chế vặn động biểu hiện bằng chỉ sỗ Schõber giảm, tãng khoảng cách tay đất. Cơ cạnh cột sõng teo nhanh. Cột sông mất đường cong sinh lý.

Triệu chứng tại cột sông ngực: tôn thương khỏp sườn - đôt sỗng. thường diễn biến âm thầm không có triệu chứng, chỉ biểu biện bằng giảm độ giãn lông ngực. Do vậy, có các bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn do các triệu chứng của suy hô hấp. Đôi khi, bệnh nhân có đau phía trước của thành ngực. Đây là triệu chứng có giá trị gợi ý chẩn đoán.

Hạn chế các động tác của cột sỗng cổ sốm nhất là động tác cúi (khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm ức), động tác xoay muộn hơn. Khi cột sóng có ưỡn quá mức ra trưốc, khám sẽ thấy tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn cuối, bệnh nhân hạn chế vận động cột sông cô ơ mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng quay).

Biến dạng toàn bộ cột sóng ở giai đoạn muộn: cột sông cô quá ưỡn ra trưởc. cột sông ngực gù cong ra sau. cột sông thát lưng mất đường cong sinh lý. phang. Biến dạng này khiến khoảng cách chẩm - tường táng: bệnh nhân không thể dứng dựa lưng sát vào tường.

Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có tình trạng giảm mặt độ xương của bệnh nhân nam giởi mắc bệnh viêm cột sống dính khớp, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi. Một số nghiên cứu nưởc ngoài mô tả các trường hợp xẹp lún đốt sống ở các đối tượng này (gãy lún đốt sống, lõm một hoặc hai mặt thản đốt sống, gãy cung sau đốt sống, gãy qua đĩa đốt sống). Các tổn thương này liên quan đến sự mất chất khoáng, thậm chí tình trạng loãng xương. Loãng xương xảy ra do tình trạng viêm, hên quan tỏi sự có mặt của TNF—a và IL—6 trong quá trình viêm. Ngoài ra loãng xương còn do tình trạng giám hoặc không vận động cột sống của bệnh nhản. Đôi VỚI các bệnh nhản viêm cột sông dính khớp ở nước ta. tình trạng loãng xương con do sử dụng corticoid bừa bãi.

1.2. Triệu chứng ngoài khớp

Biêu hiện toàn thân: trong các đợt tiên triển, bệnh nhân thường sôt nhẹ. gầy sut. mẹt moi. Co the có thiêu máu nhược săc sau các đợt viêm khớp kéo dài.

1 1 M

tỉội chứng bám tận: rất thường gặp đau gót do viêm điểm bám tận của gàn Achilles hoặc viêm gân gan chân. Các điểm bám tận của gân khác cũng gập. song hiếm hơn.

Tôn thương mắt: trong bệnh viêm cột sống dinh khớp, có khoảng 25% (5 - 33CO tùy nghiên cứu) bệnh nhân có viêm mông mắt hoặc viêm màng bồ đào trước không có u hạt. Viêm màng bồ đào trưdc không có u hạt biểu hiện bời mắt một bẽn đỏ, nhìn mờ và cần thiết phải điều trị khan cấp. Tuy nhiên, rất may mắn là các bệnh nhân Việt Nam ít gặp triệu chứng này. Đa sô' các trường hợp biêu hiện triệu chứng mức độ vừa phải. Đôi khi triệu chứng thoáng qua. chì phát hiện được di chứng khi khám mắt hệ thống. Có khoảng 2% trường hợp viêm mông mắt là triệu chứng duy nhất khi khởi phát bệnh. Viêm mống mát có thể xuất hiện vài nãm sau các triệu chứng về khôp. Thường không có mối liên quan giữa sự xuất hiện hoặc tiến triển cùa viêm mông mắt với bệnh viêm cột sông dính khớp.

Viêm mông mắt gặp ờ 58M số bệnh nhàn mang kháng nguyên HLA-B27 dù cở mác bệnh viêm cột sóng dinh khởp hay không. Do đó. khi một bệnh nhân có viêm mông mắt. đặc biệt nếu người đó mang kháng nguyên HLA-B27. cần được khám cẩn thận để phát hiện bệnh viêm cột sống dính khớp.

Noi chung viêm mông mắt tiến triển lành tính, khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên, một số trường hợp tái phát, đè lại di chửng, dù hiếm khi trờ thành mạn tinh. Biến chứng là dính mông mát. glaucome. thiếu máu... dẫn đến giảm thị lực. Tuy nhiên, hiếm khi gây mất thị lực hoàn toàn. Việc điều trị bao gồm thuỗc giãn đong từ và corticoid tiêm hậu nhãn cầu và cortiocid toàn thân.

Tổn thương tim: tôn thương tim trong bệnh viêm cột sông dinh khớp là một biến chứng đã được biết rõ từ lâu. có the quyết định tiên lượng sõng của bệnh nhãn. Tổn thương bao gồm các rôì loạn dẵn truyền, tổn thương van tim. rôì loạn co bóp cơ tim thì tâm thu. suy tim do tôn thương hạn chê dung tích lồng ngực (giai đoạn cuối), viêm màng ngoài tim... Tỷ lệ tôn thương van tim cao hơn ờ nam giởi và tăng theo thòi gian mắc bệnh. Một nghiên cứu cùa Graham cho thấy tỷ lệ tổn thương van tim là 3.5% ở các bệnh nhân mắc bệnh lõ năm. song ờ những người mắc bệnh 30 năm. tỳ lệ này là 10.1°ó.

Theo Godeau. các rô'i loạn dẫn truyền thướng gập ờ những the khớp ngoại vi. và thường kết hợp vối viêm mống mắt. Triệu chứng này thường xuất hiện ớ thê nặng, tiến triển, vôi nhiều đợt hên tiếp, và thường gặp ờ người mang HLA-B2".

Có khoảng 24 %0 trường hợp tôn thương van tim. Trong các tổn thương van tim. hờ van động mạch chù thường gặp nhất: 75% trường hợp so với 2õ°0 tổn thươns van hai lá. Tốn thương van động mạch chù đơn độc chiếm khoảng 50%. vế làm sàng, hờ van động mạch chù dẻ dàng phát hiện. Bệnh nhãn có thể đau neùc. Tiẻn lương cùa các bệnh nhàn hờ van động mạch chù thường nặng, đòi khi cần phái thay van. Nước ta chưa có thôhg kê về tôn thương tim ớ bệnh nhân viêm côt sons dính khớp, song hầu như các biêu hiện van tìm hiếm gặp.

119

Tổn thương phổi: ngoài tổn thương phổi hạn chế do hạn chế giãn của lồng ngự<_, trong bệnh viêm cột sống dính khởp còn có xơ — bọng nước phôi (maladie fibrobulleuse de poumons). Tuy nhiên, thê này hiếm gặp và còn đang được tranh cãi.

2.Triệu chứng cận lâm sàng bệnh viêm cột sõng dính khớp

2.1.Các xét nghiêm

-Xẽt nghiệm biểu hiện tình trạng viêm ở máu và dịch khớp.

-Khảo sát sự có mặt của HLA B27 trong huyết thanh: khoảng 90% sô bệnh nhân dương

tính.

-Có thể có các bàng chứng nhiễm Chlamydia.

2.2.Chân đoán hình ảnh

- Chẩn đoán hình ảnh khởp cùng chậu. + Xquang quy ước khởp cùng chậu.

Khảo sát tôn thương khớp cùng chậu trên Xquang rất quan trọng vì đây là triệu chứng không thê thiếu nhằm chẩn đoán xác định. Phân loại viêm khớp cùng chậu thường sử dụng trên lâm sàng với bốn giai đoạn, như sau:

Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khởp cùng chậu, biếu hiện bằng hình ảnh khởp cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mò khe khớp cùng chậu).

Giai đoạn 2: bò khớp không đều. có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai diện khớp ("hình ảnh tem thư").

Giai đoạn 3: đặc xương dưởi sụn hai bên. dính khởp một phần. Giai đoạn 4: dính toàn bộ khóp cùng chậu.

Khớp cúng chậu binh thưởng	Viêm khớp cúng chậu hai bên GĐ 4

\ lêm khơp cùng chậu hai bên và ít nhất giai đoạn 3 mởi có giá trị chẩn đoán.

Hiẹn nay. nhieu nghiên cứu cho thấy ỏ giai đoạn sốm của bệnh, khi các dấu hiệu tổn thương trên Xquang quy ước chưa rõ ràng, chụp cộng hưởng từ khớp cùng cháu hoặc chup cắt lớp VI tinh khung chậu thẳng cho phép chẩn đoàn.

k 19(ì

Chụp cộng hường từ khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương tại khớp cùng chậu biểu hiện bới hình ánh giảm tín hiệu trên TI (hình a), tăng tín hiệu trên T2 (hình b). Mũi tên ờ hình b còn cho thấy hình ảnh bào mòn khớp xương ó hai bờ cùa khớp cùng chậu (hình ánh tem thư).

Hình chụp cộng hường từ khđp cùng chậu

Hình a: T1 Hinh b: T2

Chụp cát lớp xứ tính khớp cùng chậu: hình ảnh xơ xương dưới sụn. hình bào mòn khớp và dinh khớp (hình ánh tem thư).

Chụp cắt lớp vi tinh khớp cùng chậu

-Xquang cột sông

Hình ành cầu xương do xơ hoá dây chằng bên: cột sống hình cây tre: các hình ành đường ray tầu hoá do xơ hoá dây chàng lièn gai: ớ giai đoạn muộn.

Hình ánh cầu xương ờ phía trước (thể Romanus): hiếm gặp hơn. phát hiện được trẽn phim chụp cột sống nghiêng.

-Xquang khớp tổn thương

Khớp tổn thương thường là khớp háng. gòì... Các khớp này đều có the có các tòn thương sau:

121

Hẹp khe khớp, song hiếm khi có hình bào mòn xương. Tại khớp háng, đôi khi thấy hình xơ hoá bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình rẻ quạt.

-Mật độ xương

Có thể phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở viêm cột sông dính khởp. Một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ giảm mật độ xương và loãng xương của bệnh nhân nam giới viêm cột sống dính khớp (theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tẽ Thế giới): tại cột sõng thắt lưng có 20,7% bệnh nhân giảm mật độ xương và 2,6% loãng xương. Tỷ lệ này tại cổ xương đùi lần lượt là 30,2% và 7,8% (sự khác biệt có ý nghĩa thông kê so với nhóm chứng với p< 0,001).

2.3.Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh

Đánh giá bệnh hoạt động theo chỉ số hoạt động (BASDAI-Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gồm 6 câu hỏi (do bệnh nhân tự trả lòi các câu hỏi). Đôi với 5 câu hỏi đầu tiên, cho điểm sô' từ 0 - 10 diêm tương ứng VỞ1 mức độ từ không cho đến rất trầm trọng:

-Mức độ mệt mỏi.

-Mức độ đau ờ cổ, lưng và khớp háng.

-Mức độ sưng ở các khởp khác ngoài vùng cổ, lưng và háng.

-Mức độ khó chịu ở những vùng bị đau khi chạm hoặc tỳ vào.

-Mức độ cứng khớp vào buổi sáng từ lúc thức dậy?

-Riêng thời gian cứng khớp buổi sáng cho điểm như sau: Không cứng khớp: 0 điểm

Cứng khớp	buổi sáng kéo dài	30phút:2,5 điểm
Cứng khớp	buổi sáng kéo dài	60phút:5,0 điểm
Cứng khớp	buổi sáng kéo dài	90phút:7,5 điểm
Cứng khớp	buổi sáng kéo dài	120 phút: 10 điểm

Điểm số của chỉ số BASDAI là tổng điểm của 6 vấn đê' được khảo sát. Chỉ số này từ 0 - 60 điểm. Bệnh được coi là hoạt động khi chỉ số BASDAI > 4.

2.4.Thê lâm sảng viém cột sông dính khớp

-Thê lâm sàng theo triệu chứng

-Thê hôn hợp (tôn thương khớp ngoại biên và cột sống): thường khởi phát bệnh khơp, gặp ơ ngươi tre (dưới 20 tuôi), tiên triển nhanh, di chứng nặng. Việt Nam hay gặp thể này.

-Thể cột sống đơn thuần: tiến triển chậm mức độ nhẹ, do đó bệnh nhân thường đên khám ở giai đoạn muộn; gặp ở người lớn tuổi.

-Thể không đau: thường gặp thể cột sống đơn thuần. Bệnh nhân hạn chế vận

1 nn

động cột sõng. Cột sống dính dần song không đau nên bệnh nhân hãu như chi đi khâm bệnh ờ giai đoạn có biến chứng (đặc biệt biến chứng về hô hấp).

-Thể khớp nhỏ ngoại biên: cần phân biệt với viêm khởp dạng tháp.

-Thé lâm sàng theo cơ địa.

-Thể ờ nữ: nhẹ. kín đáo. có tiền sừ gia đình mắc bệnh viêm cột sống dính khớp.

-Tre dưới 15 tuổi (viêm khớp tự phát thiếu niên thể viêm cột sống dinh khớp): thương nặng, dính khởp nhanh, ânh hường đến thể trạng cùa trẻ.

-Người già: nhẹ. tiến triển chậm, thường ờ thê cột sông.

-Thể lâm sàng theo thể bệnh phối hợp.

-Xuất hiện sau hội chứng Reiter, tiên triển thành bệnh viêm cột sông dính khớp.

-Phối hợp với bệnh: vẩy nến. viêm đại trực tràng chảy máu.

-The lâm sàng theo hình ảnh Xquang.

-Không có viêm khởp cùng chậu: hiếm gặp.

-Có xơ hoá dây chàng trước cùa cột sống (thê Romanus): hình anh cầu xương ỏ phía trước, phát hiện được trên phim chụp cột sông nghiêng.

-Có phá huỹ đầu xương (hình anh bào mòn hoặc khuyết xương ờ đầu xương dưới sụn khớp ngoại vi).

III.CHAN ĐOÁN BỆNH VIẺM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

1. Chẩn đoản xàc định bệnh Viêm cột sống dinh khớp

Áp dụng tiêu chuẩn ACR-1984 sủa đôi (Tiêu chuan New York), dựa trên các triệu chứng làm sàng và triệu chứng Xquang khởp cùng chậu như sau:

-Đau thắt lưng từ 3 tháng trờ lèn. cài thiện khi luyện tập. không giam khi nghi.

-Hạn chê vận động cột sông thát lưng c 3 tư thế: cúi. ngúa. nghiêng và quay.

-Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bàng 2.õcm).

-Tổn thương khớp cùng chậu trên Xquang' viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trờ lên. Có giá trị chán đoàn khi vièm giai đoạn 2 cá hai bên hoặc giai đoạn 3 - 4 ỏ một bèn.

Chần đoán xác định khi có tiêu chuan viêm khớp cùng chậu trẽn Xquang có ít nhất một yếu tố lâm sàng.

Tại Việt Nam do bệnh cánh viêm khớp ngoại biên (các khớp gôc chi) là chinh nếu bệnh nhàn là nam giới, tre tuổi, viêm khớp háng, gối cá hai bên. cần lưu ý khai thác các triệu chung cột sống, phải chụp phim Xquang để phát hiện tổn thương viêm khớp cùng chậu.

123

2. Chấn đoán phân biệt

-Với thê gốc chi

Vói thể gõc chi cần chẩn đoán phân biệt với lao khớp háng, gôi, đặc biệt ơ giai đoạn sớm của bệnh, khi tổn thương xuất hiện ở một khóp.

Lao khớp: thường chỉ tổn thương ở một khớp. Xquang có hẹp khe khớp, huỷ xương đối xứng qua khe khớp. Triệu chứng toàn thân: có bệnh cảnh nhiêm lao. Không có viêm khớp cùng chậu

Tôn thương khớp trong bệnh Hemophillie: gặp ở người trẻ hoặc thiếu niên nam. Có tiền sử chảy máu kéo dài khi bị đứt chân đứt tay, lúc thay răng, nhổ răng... Thường tổn thương ở khớp gôi, xuất hiện sau chấn thương, va chạm, kèm tràn máu khớp gối.

Xét nghiệm: thời gian máu chảy bình thường, thời gian máu đông kéo dài, định lượng các yếu tô' đông máu VIII hoặc IX: giảm.

-Thấp khớp cấp: gặp ở người trẻ hoặc thiếu niên. Xuất hiện sau viêm nhiễm đường hô hấp trên khoảng 1 tuần. Tại khớp: biểu hiện viêm khớp nhỡ, khõng đôi xứng, kiểu di chuyển. Có thể kèm theo tổn thương van tim.

Xét nghiệm: có bằng chứng của nhiễm liên cầu (ASLO dương tính, cấy vi khuẩn họng dương tính...).

-Với thê cật sông

Viêm đĩa đệm đốt sống do lao (lao cột sông - bệnh Pott): tổn thương khu trú tại một đốt sống: đau khu trú, ấn có điểm đau chói. Có các bằng chứng nhiễm trực khuẩn lao khác.

Xquang có hình ảnh đĩa đệm nham nhở, đốt sống xẹp, có thể có áp xe lạnh (giai đoạn muộn). 0 giai đoạn sớm, khi Xquang quy ước chưa có tổn thương, nên chụp cộng hưởng từ.

Thoái hoá cột sống: thoái hoá cột sõng đau kiểu cơ học và không có hội chứng viêm sinh

học.

Xquang: cần phân biệt mỏ xương (từ thân đốt sống đi ra, thô, thấy được cả trên phim thắng và nghiêng) trong bệnh thoái hoá cột sống với hình cầu xương trong bệnh viêm cột sõng dính khớp.

Loạn sản sụn Scheuermann: thường gặp ở nam thiếu niên. Đau cột sống thát lưng, có thể gù phần lưng-thắt lưng.

Xquang có hình ảnh thoát vị nội xốp (thoát vị vào thân đốt sống) tại trên 3 đốt sống. Xét nghiệm: không có hội chứng viêm sinh học.

IV. ĐIỂU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SONG DÍNH KHỚP

Nguyen tãc đieu tri: việc thây thuôc phải nắm vững các thông tin vế bệnh nhân, cách thức sông cua họ, cũng như các phương thức điêu trị. thậm chí điểu trị chỉnh hình.

1 QA

I. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa bao gồm các thuốc chống viêm không steroid (CVKS'l. thuôc giảm đau. thuỗc giãn cơ. thuốc điểu trị cơ bán bệnh và các thuốc điều trị tại chỗ. Gần đây. một sô thuỗc kháng TNF-a và bisphosphonat được chì định. Ngoài ra. chế độ tập luyện và bào vệ tư thè các khớp và cột sông hết sức quan trọng.

-Thuốc chõng viêm không steroid: (xem thèm bát thuốc chống viêm không steroid)

Trước hết. không được kết hợp các loại chông viêm không steroid, xà sự kết hợp các thuổc nhóm này chì làm tăng tác dụng phụ. mà không tàng hiệu quà cùa thuỗc. Mọi thuốc chông viêm không steroid có thẽ chi định, song nên dùng nhóm có thời gian bán huỹ kéo dài đè trành đau về ban đèm. Thi dụ Piroxicam 20 mgngày: Tenoxicam 20 mg/ngày... Tránh dùng các phenylbutazon hoặc oxyphnylbutazon do các nguy cơ thiếu máu do suy tuỳ tiềm tàng có thê chết nguời. Chi nên chì định nhóm này cho các trường hợp dùng các thuốc chông xáèm khêng steroid khác không kết quà. với liều trung bình 300 rr.g'24h. nói chung không vượt quá 600 mg'2-lh.

Thí dụ:

-Voltaren 75 mg ông: tiêm báp trong giai đoạn cấp ngày một õng. trong 2-3 ngày. Có thè thèm một viên voltaren 50 mg uôhg hoặc viên đạn đặt hậu môn vào buôi tối. Sau giai đoạn cấp. có thè dùng voltarene uõng hoặc viên đạn. liêu trung bình 75 mg - 150 mg ngày. Dùng liêu thấp nhãt có tác dụng. Trường hợp đau nhiều vế đêm. có the dùng như sau: 2 xiên X’oltaren 50 mg. chia hai lần sang chiểu và một xũèn voltaren SR 75 mg trúớc khi đi ngủ.

-Felden 20 mg- ống: tiêm bắp ngày một eng trong giai đoạn cấp (3 — 5 ngày). Tièp đó uô’ng một xiên 20 mg/ ngày.

Đòi với người trẻ. đặc biệt tré dưới 16 tuổi, không nên sứ dụng thuôc chông x-ĩêm không steroid loại ức chẽ chọn lọc cox 2 do có nguy cơ suy túy.

-Thuốc giàm đau

Chi định thuỗc nhóm này tương tự như trong các bệnh khớp khác, dùng paracetamol hoặc paracetamol—codein. liều 2-3 gam. ngày, chia 2-4 lần. tuỳ theo múc độ đau.

-Thuõc giãn cơ

Trong bệnh viêm cột sông dinh khớp, có hiện tượng co các cơ vân tại cột sông, do đó. thuòc giãn cơ có tác dụng tốt. Đặc biệt hiện nay. cỏ các thuõc giãn cơ có tác dụng trẽn than kinh trung ương, không gày ngú. lại có tinh chất giam đau. nên tàng hiệu quá. Có thè dùng một trcng các thuốc sau:

-Mvonal: 50 mg xãèn. 3 xãẽn ngày, chĩa 3 lần. uông sau bùa ãn

-Cơltramyl: 4 mg viên. 2 xãênngày. chia hai lần

-Mvdocalm: 0.05 g xãèn. 4 xâên ngày, chia hai lan

125

-Các thuốc điều trị cơ bàn

Salazosulfapyridin (salazopyrin): thuốc này chỉ có chỉ định với thê có tôn thương khởp ngoại vi (tôn thương khởp ngoại vi đơn thuần hoặc thê hôn hợp). Liều 2-3 gam/ 24h trong 3-6 tháng. Kết quả và dung nạp tốt không chỉ đôi với viêm cột sỗng dính khớp, mà cà vởi các bệnh lý khác của nhóm như viêm khớp phàn ứng. và với các biêu hiện ngoài khổp của các bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sỗng như vẩy nến. viêm màng bồ đào. Một số nghiên cứu đã kêt luận răng, salazosulfapyridin có hiệu quà rõ rệt hơn ờ các bệnh nhân có viêm khớp vây nên. hoặc viêm cột sông dính khởp thê tôn thương khớp ngoại biên chiêm ưu thê. Ngoài ra. salazosulfapyridin còn có thê phòng ngừa các đợt viêm câ'p của viêm màng bồ đào trước kết hợp vởi các bệnh lý cột sông.

Methotrexat liều nhò: (7,5-15 mg/tuần): rất hiệu quả với viêm khớp vẩy nên Đối vói viêm cột sông dính khớp, có chỉ định đôi vởi thê ngoại biên, trong trường hợp không dung nạp với salazopyrin.

-Thuốc kháng TNF-a

Trong bệnh viêm cột sông dính khớp, vai trò TNF-CX đã được khang định. Do vậy. hiện nay. các thuỗc kháng TNF—a (infliximab hoặc etanercept) là thuốc thuộc nhóm chê phàm sinh học. được chì định và khàng định hiệu quả trong điêu trị bệnh này. Thuôc được chỉ định đôi với cà thê tôn thương khởp ngoại vi và cột sống. Hiệu quả cùa thuốc: cải thiện nhanh và tôt các triệu chứng ở các bệnh nhân Viêm cột sống dính khớp thê hoạt động. Ngoài hiệu quà giảm đau, chỗng viêm, thuốc kháng TNF-a cải thiện mật độ xương ở cột sống, cô xương đùi và mấu chuyên lớn sau 6 tháng điểu trị. Việt Nam hiện nay có thuốc thuộc nhóm này.

-Bisphosphonat: do các TNF-tx (một cytokin trong phản ứng viêm) gây hủv xương nên các thuốc chống hủy xương đã được chỉ định nhàm điều trị hoặc phòng chống loãng xương trong bệnh viêm cột sống dính khởp. Tuy nhiên, một số nghiên cửu cho thấy các bisphosphonat. đặc biệt pamidronat. ngoài tác dụng chống hủy xương, chống loãng xương ờ các bệnh nhân viêm cột sống dính khởp còn có tác dụng chống viêm. Thuốc được chì định điều trị trong các trường hợp viêm cột sông dính khớp kháng vởi thuốc chống viêm không steroid.

-Các phương phác điêu trị nội khoa khác

Corticoid: tiêm corticoid nội khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân. Chỉ định VỚI các VỊ trí: viêm khởp cùng—chậu, khởp liên mỏm sau, khỏp sườn—cột sống, ức-đòn. súờn-uc. khớp ngoại biên. gót.

Noi chung, không có chi định corticoid đường toàn thân trong nhóm bệnh này. tiu tiưong họp 1 lem mong mat co chi đinh corticoid toàn thân (và hậu nhãn cầu). NgoAi la. tiong mọt sô trương hợp đau nhiều, kháng với các điếu trị thông thưòng (thuốc chòng viêm không steroid, thuốc giam đau. giãn cơ), có thể chi định coiticoid toan than lieu thàp. ngăn ngày (20 mg/ngày trong 1 — 2 tuần)

126