Учебники / Геппе – Детские болезни

3.2. Питание детей раннего возраста. Принципы лечебного питания...

153

Причины вторичной гипогалактии

1.Недостаточная мотивация кормления грудью у беременной и роженицы.

2.Позднее первое прикладывание к груди. Противопоказаний к раннему, в первые 20–30 мин после рождения, прикладыванию к груди очень мало. Даже если грудь сразу после родов кажется «пустой», в ней есть несколько капель молозива. Малыш обязательно должен получить эти несколько капель, так как это стимулирует лактацию, способствует формированию микробиоты на коже, верхних дыхательных путях, ЖКТ.

3.Редкое прикладывание ребенка к груди, регламентация грудного вскармливания, «технический подход» к контролю за процессом лактации. При

недостаточной лактации практикуется частое прикладывание к груди, что стимулирует продукцию молока.

4.Нарушение режима дня кормящей женщины. Чрезмерная физическая нагрузка и особенно недостаточный сон снижают лактацию.

5.Другие причины. Нарушение режима питания, заболевания, возраст кор-

мящей женщины играют незначительную роль в развитии гипогалактии. Питание кормящей матери больше влияет на качественный состав, а не на объем молока. Хронические заболевания матери угнетают лактацию.

Если у матери много молока, то лучше кормить каждый раз из одной груди, так как при отсутствии полного опорожнения груди ребенок будет получать только переднее молоко. Оно серовато-синего цвета, более водянистое, богато белками, лактозой, витаминами, водой. Заднее молоко белого цвета, богато жирами. Ребенку нужно как переднее, так и заднее молоко.

Ошибки при естественном вскармливании

`` Прекращение грудного вскармливания из-за приема лекарств. Большинство лекарств попадает в молоко в незначительных количествах, и такая концентрация редко влияет на ребенка и не является противопоказанием к грудному вскармливанию. По данным ВОЗ не опасны для грудных детей жаропонижающие, противокашлевые, бронхолитики, антигистаминные и многие антибиотики (если мать принимает их в обычных дозах). Существует перечень действительно опасных препаратов, противопоказанных при беременности и кормлении (см. «Фармакотерапию при беременности и лактации» Минздравсоцразвития РФ, 2011 г.).

`` Отказ от кормления при мастите даже из здоровой груди. Кормление грудью при маститах продолжается. Однако оно временно прекращается при обнаружении в грудном молоке золотистого стафилококка или грамотрицательной флоры в количестве более 250 колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в 1 мл. Кормление из неинфицированной железы должно продолжаться, а молоко из инфицированной груди следует осторожно сцеживать и выливать.

`` Начало докармливания при лактационном кризе (табл. 3.3).

В редких случаях кормление материнским молоком противопоказано (табл. 3.4).

154	Глава 3. Адаптация детей первых лет жизни. Питание детей раннего возраста. Рахит

Таблица 3.3. Лактационный криз

Лактационный криз — Периодичность около 1,5 мес, длительность 3–4, редко 6–8 дней. временное уменьшение В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной выработки молока регуляции лактации.

Необходимо увеличить число кормлений и кормить из обеих грудных желез.

Недопустимо сразу же докармливать смесями

Таблица 3.4. Противопоказания к грудному вскармливанию

Основные противопо-	Прием опасных препаратов, противопоказанных при беременности
казания для грудного	и кормлении.
вскармливания	Эклампсия, сильные кровотечения во время родов и послеродо-
со стороны матери	вом периоде.
	Открытая форма туберкулеза.
	Состояние выраженной декомпенсации при хронических заболе-
	ваниях внутренних органов.
	Острые психические заболевания.
	Особо опасные инфекции.
	Герпетические высыпания на соске молочной железы (до их изле-
	чивания).
	ВИЧ-инфицирование.
	Острый гепатит А

Наличие ВГВ и гепатита С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к грудному вскармливанию, но кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки.

Искусственноевскармливание

Искусственное вскармливание — вскармливание детей грудного возраста заменителями грудного молока (адаптированными молочными смесями), при полном или почти полном отсутствии (менее 1/5 потребности) грудного молока. Пищевая ценность молочных смесей приближается к женскому мо-

локу, поэтому правила вскармливания ими близки к тем, которые соблюдаются при кормлении грудью. Но при искусственном вскармливании, в отличие от естественного, должен соблюдаться определенный режим (перерывы между кормлениями не менее 3 ч, не рекомендуется ночное кормление).

Белковый компонент в смесях представлен легкоусвояемыми сывороточными белками и казеином в соотношении, как правило, 60:40. Все смеси обогащены таурином, многие из них содержат нуклеотиды. В смесях по сравнению с необработанным коровьим молоком увеличено количество длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦПНЖК), витаминов, минералов.

Детские молочные смеси подразделяются на «начальные» или «стартовые», предназначенные для вскармливания детей первых 4–6 мес жизни, и «последующие» — для детей 2-го полугодия жизни. Существуют также смеси, которые могут использоваться на протяжении всего 1-го года жизни ребенка (рис. 3.2).

3.2. Питание детей раннего возраста. Принципы лечебного питания...

155

Детские молочные смеси

«Пре»
для недоношенных		«Начальные»		«Последующие»		«Для детей
детей»		для детей		для детей
						от 0 до 12 месяцев»
для детей		от 0 до 4–6 месяцев		от 6 до 12 месяцев
от 0 до 4–6 месяцев

Рис. 3.2. Классификация детских молочных смесей

В настоящее время широко используют в кормлении грудных детей адаптированные кисломолочные смеси. В процессе молочнокислого брожения в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, происходит частичное расщепление молочного белка, что снижает его антигенность. Кисломолочные смеси относят к лечебным, назначают их по показаниям (пищевая аллергия, атопический дерматит, неустойчивый стул), комбинируют с пресными смесями в соотношении 1:1.

Наиболее простой способ подсчета суточного количества молочной смеси, необходимой новорожденному в первые 7–10 дней жизни, следующий (формула О.В. Зайцевой): объем молока за сутки (мл) = 2% массы тела (г) при

рождении × n, где n — число дней жизни ребенка. Суточный объем необходимо затем разделить на число кормлений. В дальнейшем используют калорийный или объемный способ.

Калорийный (энергетический) расчет:

`` 1-е полугодие — 115 ккал/кг массы тела в сутки; `` 2-е полугодие — 110 ккал/кг массы в сутки (в странах Европы и США —

95 ккал/кг).

Например, у ребенка в возрасте 3 мес с массой тела 5,5 кг потребность составляет 630 ккал в сутки (5,5×115); 1 л большинства молочных смесей содержит около 680–700 ккал. Следовательно,

	х =	630 ккал × 1000 мл,	= 900 мл.
		700 ккал

Расчет по объему представлен в табл. 3.5.

Таблица 3.5. Подсчет суточного количества молочной смеси по объему

Возраст	Объем питания
От 10 дней до 2 мес	1/5 массы тела
2–4 мес	1/6 массы тела
4–6 мес	1/7 массы тела
6–9 мес	1/8 массы тела

156	Глава 3. Адаптация детей первых лет жизни. Питание детей раннего возраста. Рахит

Суточный объем пищи детей первого полугодия жизни не должен превышать 1000 мл, во втором полугодии — 1000–1100 мл (не учитывается объем соков).

На каждой упаковке со смесью есть рекомендации по ее назначению, что облегчает родителям контроль за необходимым объемом питания.

Количество приемов пищи в день при искусственном вскармливании:

`` до 2 мес — 7 раз с 6-часовым ночным перерывом; `` 2–4 мес — 6 раз с 6,5-часовым ночным перерывом; `` 4–12 мес — 5 раз с 8-часовым ночным перерывом.

Основные ошибки при искусственном вскармливании

`` Слишком частые изменения в пище. Замена смеси производится лишь при аллергических реакциях, прекращении нарастания массы тела, ухудшении стула, отказе ребенка от этой смеси.

Прикорм

Критерии и сроки введения прикорма

Прикормом называют все продукты, вводимые в рацион грудного ребенка, кроме женского молока и молочных смесей.

Необходимость введения прикорма

`` Прикорм компенсирует возрастающие потребности организма ребенка в энергии, белках, жирах, микроэлементах.

`` Содержит белки, жиры, углеводы растительного происхождения.

`` Более плотная пища способствует дальнейшему развитию жевательного аппарата и ЖКТ ребенка.

Согласно Резолюции ВОЗ 2002 и 2006 гг., у здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела от матерей с полноценным питанием, прикорм вводится с 6 мес. При дефектах питания матери, ЗВУР и гипотрофии у ребенка возможно введение прикорма с 4 мес.

Последовательность, в которой включают в рацион пищевые продукты, не играет существенной роли. В любом случае первым видом прикорма должны быть продукты с высокой энергетической ценностью — каши, овощное пюре. При естественном вскармливании обычно вначале вводят кашу, при искусственном — овощи. Если ребенок имеет недостаточную массу тела, сниженный гемоглобин, у него неустойчивый стул, даже при искусственном вскармливании лучше начать прикорм с каш. При паратрофии, запорах даже при естественном вскармливании начинают с овощного пюре.

Сроки введения прикорма представлены в табл. 3.6.

В питании грудных детей не используются мясные бульоны, а также цельное коровье молоко. Белки коровьего молока оказывают патологическое действие на эпителий кишечника ребенка, приводя к микродиапедезным

3.2. Питание детей раннего возраста. Принципы лечебного питания...		157
Таблица 3.6. Сроки введения прикорма
Возраст, мес	Продукты питания

4–6 Каши (сначала без глютена — рисовая, гречневая, кукурузная, позднее глютенсодержащие — овсяная, ячневая, пшеничная, манная) — 1-й прикорм при естественном вскармливании. Каша может быть безмолочной, ее разводят грудным молоком или молочной смесью. 150–200 г в день

5–7 Овощное пюре (сначала моноовощное, позднее из 3–4 овощей) — 1-й прикорм при искусственном вскармливании. 150–200 г в день

4–6 Масло растительное, сливочное (если мать готовит сама) 2–5 г в день

6 Соки, через 2–3 нед после них — фруктовое пюре по 60–100 г в день

6–7 Творог 30–50 г в день

6–7 Яичный желток от 1/4 до 1/2 в день

6–7 Мясо сначала в виде мясорастительных консервов (содержание мяса в них 10–20%), позже в виде мясных (содержание мяса до 60%). От 30 до 70–90 г в день

7–8 Пюре фруктово-злаковые, позже разные виды кефира и других неадаптированных кисломолочных напитков

8–9 Рыбное пюре (обычно готовое пюре с разными овощами) 1–2 раза в неделю 30–60 г в день вместо мясного пюре

кровотечениям и потере железа, а также кальция, жиров. Из коровьего молока затруднено усвоение цинка, меди. Его назначают детям после 1–3 лет жизни.

3.2.2. Лечебное питание

К наиболее распространенным заболеваниям грудных детей, требующих диетологической коррекции, относятся лактазная недостаточность (ЛН), функциональные нарушения пищеварения, пищевая аллергия.

Питаниепринепереносимостиуглеводов

Лактазная недостаточность (ЛН) — наиболее частая форма синдрома мальабсорбции, обусловленная непереносимостью дисахарида лактозы (встречается более чем у 70% грудных детей, табл. 3.7). В тонкой кишке происходит расщепление лактозы ферментом лактазой. Этот фермент осуществляет свою функцию на апикальной мембране энтероцитов.

Клиническая картина ЛН. Диарея — стул жидкий, пенистый, может быть учащен до 8–10 раз в сутки с большим водяным пятном и кислым запахом, а также вздутием живота, коликами, обильным отхождением газов. Возмож-

158	Глава 3. Адаптация детей первых лет жизни. Питание детей раннего возраста. Рахит
Таблица 3.7. Виды лактазной недостаточности
Первичная ЛН — снижение		Врожденная (генетически обусловленная).
активности лактазы при		Транзиторная ЛН недоношенных или незрелых к моменту
сохраненном энтероците		рождения детей
Вторичная ЛН — снижение		Встречается при:
активности лактазы, связанное		• инфекционном процессе (кишечная инфекция);
с повреждением энтероцита		• иммунном (непереносимость белка коровьего молока);
		• воспалительном процессе в кишечнике;
		• атрофических изменениях (целиакия, длительное
		парентеральное питание)
Относительный лактазный		Связан с высокой концентрацией лактозы в грудном
дефицит		молоке или различной степенью зрелости органов
		пищеварения даже здоровых детей

но формирование водно-электролитных нарушений, приводящих к замедлению развития ребенка. Иногда наблюдается так называемая «запорная» форма ЛН, которая характеризуется отсутствием самостоятельного стула и жидкими каловыми массами.

Основой диагностики является определение общего содержания углеводов в кале совместно с оценкой клинических данных.

Коррекция ЛН

При естественном вскармливании:

`` из питания матери исключают продукты, богатые экстрактивными веществами и вызывающие повышенное газообразование и нарушение функции ЖКТ; цельное молоко следует заменить кисломолочными продуктами;

`` перед кормлением (если у матери много молока) первую порцию мать сцеживает и не использует, так как в переднем молоке много лактозы;

`` при отсутствии эффекта назначают препарат, содержащий фермент лактазу перед каждым кормлением (иногда реже), предварительно растворив половинную дозу в 20–30 мл сцеженного молока, размешав и оставив для ферментации на 20 мин;

`` в очень тяжелых случаях от 1/3 до 2/3 объема каждого кормления грудное молоко заменяют безлактозной молочной смесью; ее вводят постепенно, в течение 3–5 дней доводят до 30–60 мл в каждое кормление

При искусственном вскармливании:

`` при гиполактазии целесообразно использовать низколактозные молочные смеси; `` при легких проявлениях ЛН возможно применение кисломолочной смеси, где лактоза

частично расщеплена за счет микроорганизмов, входящих в закваску

Питание без лактозы не является физиологичным для растущего ребенка. Она необходима для миелинизации нервных волокон и формирования ЦНС младенца, а также стимулирует рост нормальной микрофлоры в ЖКТ, подавляя тем самым рост болезнетворных микробов, способствует всасыванию кальция и железа, образованию витаминов группы В. При достижении

3.2. Питание детей раннего возраста. Принципы лечебного питания...

159

стойкого положительного эффекта ребенка переводят сначала на низколактозные смеси, затем на кисломолочные и молочные.

Первый прикорм — обычно безмолочная каша (рисовая, гречневая, кукурузная), которую разводят либо грудным молоком, либо безмолочной смесью. Мясное пюре (для предотвращения дефицита белка) назначают с 5,5–6 мес. После 6 мес возможно применение молочных продуктов с низким содержанием лактозы. Фруктовые соки и пюре детям с ЛН вводят позднее.

Функциональныенарушенияжелудочно-кишечноготракта

Функциональные нарушения пищеварения — это наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ. К наиболее распространенным у грудных детей относятся срыгивания, кишечные колики, запоры.

Срыгивания (регургитация) — заброс содержимого желудка в ротовую полость.

Таблица 3.8. Анатомо-физиологические особенности новорожденных, предрасполагающие к срыгиванию

Предрасполагающие	Входная часть желудка нередко располагается над диафрагмой.
факторы	Угол между абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему
	стенкой дна желудка недостаточно выражен.
	Клапан Губарева (складка слизистой оболочки, вдающаяся в полость
	пищевода и препятствующая обратному забросу пищи) почти не вы-
	ражен.
	Кардиальный сфинктер выражен слабо, в то время как пилорический
	отдел желудка хорошо развит уже при рождении.
	У детей первого года жизни отсутствует плотное обхватывание пище-
	вода ножками диафрагмы.
	Желудок в положении лежа находится ниже антрально-пилорическо-
	го отдела

Синдром упорных срыгиваний наиболее часто обусловлен ППНС в виде ве- гето-висцеральных нарушений и неадекватно проводимым вскармливанием (быстрым сосанием, аэрофагией, перекормом, нарушениями режима кормлений, неадекватным выбором смесей). Комплексный подход к устранению срыгиваний предусматривает выяснение их причин, контроль за питанием, а также медикаментозную (патогенетическую и посиндромную) и немедикаментозную коррекцию (лечебный массаж, упражнения в воде, физиотерапия, музыкотерапия) основного заболевания по показаниям консультация невролога.

При естественном вскармливании:

`` коррекция питания кормящей матери (исключить продукты, повышающие газообразование и раздражающие слизистую ЖКТ, при необходимости гипоаллергенная диета) и нормализация режима кормления ребенка;

160	Глава 3. Адаптация детей первых лет жизни. Питание детей раннего возраста. Рахит

`` постуральная терапия (мать кормит ребенка в положении сидя, удерживая его под углом 45–60°; после кормления ребенка необходимо удерживать в вертикальном положении не менее 20–30 мин);

`` при отсутствии эффекта допустимо использование загустителей молока у детей старше 1–2 мес; для этого в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавляют безмолочную рисовую кашу промышленного производства и дают перед кормлением грудью; даже упорные срыгивания не повод для назначения вместо материнского молока антирефлюксных смесей; обычно к 3 мес жизни срыгивания в большинстве случаев исчезают или значительно уменьшаются.

При искусственном вскармливании назначают специализированные антирефлюксные смеси. В качестве загустителей они содержат полисахариды, либо неперевариваемые — камедь из плодов рожкового дерева, либо перевариваемые — модифицированный рисовый, кукурузный или картофельный крахмал. При выраженном синдроме срыгиваний применяют смеси с камедью, при умеренном — с крахмалом. Они не должны применяться длительно как альтернатива обычным молочным смесям. При достижении устойчивого клинического эффекта ребенка постепенно переводят на стандартную адаптированную смесь.

Кишечные колики

Кишечные колики встречаются почти у половины детей первых месяцев жизни (табл. 3.9). При этом отмечаются болезненный плач ребенка, покраснение лица, нарушения отхождения газов и стула, ноги прижаты к животу. Непосредственной причиной колик являются спазмы из-за растяжения кишечника газами, отхождение которых затруднено вследствие нарушения его моторной активности. Колики занимают не менее 3 ч в день, возникают не менее 3 дней в неделю, продолжаются не менее 3 нед. Обычно колики начинаются в первые недели жизни, достигают кульминации в возрасте 2–3 мес и постепенно уменьшаются, чаще всего исчезая в возрасте 3–5 мес. Наиболее типичное время для кишечных колик — вечерние часы.

Таблица 3.9. Предрасполагающие факторы для кишечных колик у младенцев

Предрасполагающие В первые месяцы жизни моторная функция желудка снижена, факторы перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен, частота

перистальтических сокращений небольшая.

Мышечный слой тонкой кишки развит слабо. В ней содержится сравнительно много газов (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет).

Лактазная недостаточность

Первым шагом в лечении колик обычно является психологическая поддержка и разъяснительная работа: родителям объясняют основные причины кишечных колик и их тенденцию уменьшаться с возрастом. Важно исключить такие заболевания, сопровождающиеся коликами, как частичная ЛН или гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Рекомендуют массаж

3.2. Питание детей раннего возраста. Принципы лечебного питания...

161

живота, выкладывание на живот. Помогают средства, уменьшающие метеоризм (на основе симетикона).

При естественном вскармливании из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сахар и кондитерские изделия, сладкий чай с молоком, виноград, сладкие творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами изделия (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленые продукты, колбасы), а также продукты с высоким аллергизирующим потенциалом (см. раздел «Пищевая аллергия»). Цельное молоко следует заменить кисломолочными продуктами.

При искусственном вскармливании:

`` если колики связаны с ЛН, ребенку назначают низколактозные, а в более тяжелых случаях — безлактозные смеси (см. раздел «Лактазная недостаточность»);

`` при пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные смеси на основе гидролизатов молочного белка (см. раздел «Пищевая аллергия»);

`` возможно использование кисломолочных смесей.

Запоры

Запоры встречаются у 1/3 детей первого года жизни. Частота стула у детей в возрасте от 0 до 4 мес составляет от 7 до 1 дефекации в сутки; от 4 мес до 2 лет — от 3 до 1. Факторы риска указаны в табл. 3.10.

Таблица 3.10. Факторы риска развития запоров у младенцев

Наиболее значимые факторы	Вегетативные нарушения в рамках ППНС.
риска развития запоров у	Раннее искусственное вскармливание.
младенцев	Пищевая аллергия.
	Нарушения питания кормящей мамы

Реже причинами запоров могут быть механические, медикаментозные факторы, а также аномалии развития кишечника.

Основой комплексного лечения запоров у детей является устранение их причин. Терапия включает медикаментозную и немедикаментозную коррекцию, а также диетотерапию.

При естественном вскармливании:

`` в рационе кормящей матери необходимо ограничить продукты, богатые животными жирами, раздражающие слизистую ЖКТ, одновременно включить в рацион растительные масла, увеличить объем продуктов, обладающих послабляющим воздействием, так как отмечена прямая корреляция между запорами у детей и их матерей;

`` из рациона матери исключают продукты с высоким аллергическим потенциалом; `` назначают детям дополнительное питье, если уже введен прикорм, препараты лактуло-

зы, при необходимости коррекция состава кишечной микрофлоры (пробиотики); `` из продуктов прикорма первыми назначают фруктовое (яблоко, слива, чернослив) или

овощное (кабачок, цветная капуста) пюре из-за высокого содержания в них пищевых волокон.

162	Глава 3. Адаптация детей первых лет жизни. Питание детей раннего возраста. Рахит

При искусственном вскармливании в рационы детей можно включать:

`` адаптированные кисломолочные смеси; `` смеси, содержащие пребиотики-олигосахариды, стимулирующие моторику кишечни-

ка, частично гидролизованный белок; `` при пищевой аллергии — смеси на основе гидролизованного белка;

`` в случае недостаточной эффективности — смеси, содержащие лактулозу.

Детям с функциональными нарушениями пищеварения можно назначать смеси, содержащие про- и пребиотики, способствующие адекватному формированию микробиологической системы ребенка.

Пробиотики — живые микроорганизмы, которые при попадании в ЖКТ в достаточном количестве сохраняют активность и жизнеспособность. Они помогают формированию здоровой микробиоты кишечника ребенка, тем самым укрепляя естественный иммунитет, снижая риск реализации аллергических реакций.

Пребиотики — это компоненты питания, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах пищеварительного тракта и доходят в неизмененном виде до толстой кишки, где селективно стимулируют рост одного или нескольких видов бактерий, что приводит к увеличению концентрации лактобацилл и бифидобактерий. К пребиотикам относят олигосахариды грудного молока, инулин, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды.

Смеси с пребиотиками содержат комбинацию галактоолигосахаридов и фруктоолигосахаридов, бывают пресными и кисломолочными. Применение их снижает риск развития функциональных нарушений ЖКТ, способствует профилактике ОКИ, помогает более быстрому восстановлению ЖКТ после перенесенных ОКИ. Подбор смеси осуществляется индивидуально каждому ребенку.

Специализированные смеси используют как в полном объеме, так и в количестве 1/3–1/2 необходимого объема в каждое кормление в сочетании с физиологической молочной смесью до достижения стойкого положительного эффекта. После нормализации стула ребенок переводится на стандартную детскую молочную смесь.

Пищеваяаллергия.Основыдиетотерапии

По мнению специалистов, наиболее частой причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни является белок коровьего молока. Среди ключевых аллергенов коровьего молока наиболее изучены α-лактальбумин и β-лактоглобулин, а также фракция казеина — αS1-казеин. По мере введения прикорма может формироваться аллергическая реакция и к другим продуктам.

Клинические проявления пищевой аллергии разнообразны — кожные изменения (атопический дерматит, упорные опрелости, гиперемия в складках кожи, различные сыпи), нарушения со стороны органов пищеварения — сры-