Учебники / Геппе – Детские болезни

5.3. Крапивница	253

рых случаях прогрессирующего течения заболевания в первую очередь обращают внимание на элиминацию выявленных при обследовании триггерных факторов, приводящих к обострению. Используют индивидуальные элиминационные диеты, которые отменяют через месяц в случае их неэффективности, при необходимости прекращают прием лекарственных средств, ограничивают ношение теплой тесной одежды. Применение наружных противовоспалительных средств при крапивнице нецелесообразно. Можно наружно использовать гели, вызывающие ощущение охлаждения кожи, что снижает ощущение зуда и жжения.

Вряде случаев назначают короткие курсы седативных Н1-антигистамин- ные средства — детям первых 6 мес жизни, а также в острых ситуациях при сочетании крапивницы с отеком Квинке, используя инъекционные формы препаратов. В тяжелых случаях используют глюкокортикоиды коротким курсом, от 3 до 10 дней, в дозе 1 мг/кг массы тела, но не более 40 мг в сутки.

Впоследних документах по лечению хронической крапивницы эксперты рекомендуют трехступенчатую терапию (см. схему и разъяснения на ).

Прогноз

Острая спонтанная крапивница в большинстве случаев остается единственным эпизодом в жизни пациента. В 95% случаев острая крапивница самостоятельно купируется в течение 2 нед и эффективно лечится антигистаминными препаратами, в тяжелых случаях глюкокортикоидами. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения, у 50% больных наступает спонтанная ремиссия.

Тестовыезадания

1.Какой медиатор воспаления отвечает за возникновение волдырей при крапивнице:

а) триптаза; б) серотонин; в) гистамин; г) химаза.

2.Основными препаратами выбора при крапивнице должны быть:

а) седативные антигистаминные препараты; б) неседативные антигистаминные препараты; в) антибиотики; г) глюкокортикоиды.

Ответы: 1 — в; 2 — б.

Ситуационнаязадача

Подросток 10 лет болен 6 дней. Заболел остро. Появились волдыри на коже. Мама дала ребенку хлоропирамин (Супрастин♠). Состояние улучшилось,

254	Глава 5. Аллергические заболевания

волдыри исчезли. Через несколько часов мама заметила, что на коже вновь появляются волдыри, вначале на руках, через 30 мин на животе и спине. Мальчик был госпитализирован в стационар. Причину выяснить не удалось. При обследовании: общий клинический анализ крови без патологических изменений, СОЭ 2 мм/ч, СРБ и общий IgE — в пределах нормы. В клинике ребенок получал хлоропирамин (Супрастин♠) парентерально и гормональные препараты. Выписан на 5-й день с улучшением.

1. Предполагаемый диагноз:

а) L50.9. Крапивница неуточненная;

б) L50.0. Аллергическая крапивница;

в) L50.1. Идиопатическая крапивница;

г) L50.3. Дерматографическая крапивница.

2. Какие рекомендации необходимо дать при выписке:

а) элиминировать из пищи облигатные аллергены на 1 мес, оценить эффективность диетотерапии;

б) продолжить прием неседативных антигистаминных препаратов; в) не проводить обследование в течение первых 6 нед болезни, контроли-

ровать крапивницу назначением антигистаминных препаратов; г) все вышеперечисленное.

Ответы: 1 — а; 2 — г.

Литература

1.Данилычева И.В., Ильина Н.И., Лусс Л.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению крапивницы // Рос. аллерголжурн. 2016. № 1. С. 38–46.

2.Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update // Allergy. 2014. Vol. 69. P. 868–887.

5.4.Аллергическийринит

Аллергический ринит (АР, МКБ-10: J30) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляемое комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости.

АР — одно из самых распространенных хронических заболеваний у детей, существенно влияющее на качество жизни ребенка. Симптомы АР у детей могут появиться с первых лет жизни. Клинические проявления АР зависят от продолжительности действия аллергена (круглогодичное и/или сезонное), возраста ребенка и сопутствующих заболеваний.

Классификация

Классификация АР представлена на рис. 5.7.

5.4. Аллергический ринит	255

Интермиттирующий <4 дней	Персистирующий >4 дней
в неделю	в неделю
Или <4 нед	И >4 нед

	Легкое течение	Среднетяжелое/тяжелое
		Один и более вариантов
	Нормальный сон
		Нарушенный сон
	Нормальная дневная активность
		Снижение дневной активности
	Нормальная работоспособность
		Проблемы
	и обучение
		с работоспособностью и обучением
	Нет выраженных симптомов
		Выраженные симптомы

Рис. 5.7. Классификация аллергического ринита

Клиническаякартина

Клинические симптомы АР

Основные клинические симптомы:

`` ринорея (отделяемое из носовых ходов прозрачное, слизистого характера); `` чиханье — нередко приступообразное, чаще в утренние часы; `` зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба

и глотки); `` заложенность носа.

Дополнительные симптомы:

`` раздражение и гиперемия кожи над верхней губой и на крыльях носа; `` носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковы-

ряния в носу; `` характерное дыхание через рот; сопение; храп; изменение голоса; сни-

жение обоняния; `` покашливание (проявления сопутствующего аллергического фаринги-

та, ларингита постназального затека); `` боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявле-

ния аллергического тубоотита); `` глазные симптомы вследствие аллергического конъюнктивита и акти-

вации назоокулярного рефлекса (слезотечение; зуд; инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобия);

`` темные круги под глазами — «аллергические фонари» (следствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух).

256	Глава 5. Аллергические заболевания

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР:

`` слабость, недомогание, раздражительность; потеря аппетита, иногда тошнота;

`` головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;

`` нарушение сна, подавленное настроение.

Диагностика

Критерии постановки диагноза АР

`` Анамнез:

●●наличие аллергических заболеваний в семье;

●●характер назальных симптомов, возникновение или обострение их в зависимости от времени года и места пребывания;

●●оценка влияния окружающей среды на течение болезни, эффективность ранее проводимой терапии.

`` Оценка клинических симптомов ринита, их выраженность и тяжесть. `` Специфическая аллергологическая диагностика (кожные пробы, опре-

деление специфических IgE АТ в сыворотке крови).

`` Консультация ЛОР-врача с проведением передней риноскопии (позволяет оценить характер слизистой оболочки носа, наличие инфекции, анатомические аномалии).

АР часто сочетается с БА, поэтому у детей с АР следует исключить персистирующую бронхиальную обструкцию, провести исследование функции внешнего дыхания.

На IgE-опосредованную аллергию может указать положительный аллергологический анамнез симптомов возникновения в определенный сезон года, эффект элиминации причинно-значимого аллергена и эффективность противоаллергической терапии.

При подозрении на аллергопатологию ребенка следует отправить к специалисту.

Лечение

Цель лечения — контроль над симптомами АР. Лечение в большинстве случаев проводится педиатром в амбулаторно-поликлинических условиях.

При тяжелых формах АР, сопутствующих проявлениях и осложнениях, а также при неэффективности проводимой терапии пациента направляют на консультацию к оториноларингологу и/или аллергологу.

Комплексная программа лечения АР включает:

`` элиминационные мероприятия, контроль окружающей среды; `` элиминационно-ирригационную терапию;

`` фармакотерапию (антигистаминные препараты, интраназальные глюкокортикоиды, антилейкотриеновые препараты);

`` аллерген-специфическую иммунотерапию; `` образовательные программы.

5.4. Аллергический ринит	257

Для терапии АР и БА используют ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести и его влияния на БА (табл. 5.11).

Таблица 5.11. Ступенчатый подход терапии аллергического ринита

ИММУНОТЕРАПИЯ

Контроль окружающей среды

СТУПЕНИ ТЕРАПИИ

	1	2	3	4 (только
				специалист)
	Один из:	Один из:	Комбинация глюко-	Рассмотреть ома-
	антигистамины пе-	глюкокортикоиды ин-	кортикоида интрана-	лизумаб (нет дока-
	роральные;	траназально;	зально с одним или	зательств).
	антигистамины ин-	антигистамины перо-	более из:	Рассмотреть хирур-
	траназальные;	ральные;	антигистамины пе-	гическое лечение
	кромоглициевая	антигистамины интра-	роральные;	конкурентной пато-
	кислота (Кромо­	назальные;	антигистамины ин-	логии
	глин♠)/недокромил	кромоглициевая кис­	траназальные;
	интраназально;	лота (Кромоглин♠)/	антагонисты лей­
	антагонисты лей­	недокромил интрана-	котриеновых рецеп­
	котриеновых рецеп­	зально;	торов
	торов	антагонисты лейкотри­
		еновых рецепторов

Неотложная помощь

Деконгестанты (внутрь/интраназально).	Глюкокортикоиды
Антихолинергики интраназально	внутрь

Пересмотреть диагноз или коморбидные состояния, или анатомические аномалии перед переходом на следующую ступень

Пациентам с легким течением АР рекомендуют антигистаминные препараты, как пероральные, так и интраназальные. При среднем и тяжелом течении болезни, а также при недостаточной эффективности антигистаминных препаратов рекомендуют переход на терапию интраназальными глюкокортикоидами. Возможна комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и антигистаминными препаратами или антилейкотриеновыми средствами. Вопрос о проведении аллерген-специфической иммунотерапии решает аллерголог.

Топические глюкокортикоиды, как наиболее эффективные препараты, могут быть средством первого выбора при лечении пациентов с АР, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении. Они воздействуют на все симптомы АР, включая заложенность носа и нарушение обоняния. Топические стероиды можно назначать при сезонном и круглогодичном ринитах, риносинусите, полипозе носа. В России зарегистрированы интраназальные глюкокортикоиды: мометазон (Мометазона фуроат♠; с 2 лет), флутиказона пропионат с 4 лет, флутиказона фуроат с 2 лет, будесонид с 6 лет, беклометазон с 6 лет.

258	Глава 5. Аллергические заболевания

Длительность применения ингаляционных глюкокортикоидов решают индивидуально в зависимости от формы АР (сезонный или круглогодичный), сопутствующих заболеваний, возраста ребенка. Терапия ингаляционными глюкокортикоидами АР может быть назначена на 4 нед и продлена до 3 мес. Ребенок, получающий ингаляционные глюкокортикоиды, осматривается 1 раз в мес.

Проведение аллерген-специфической иммунотерапии у больных АР предотвращает расширение спектра сенсибилизации и возникновение БА.

АР является фактором риска развития БА. Своевременная диагностика и адекватная терапия АР у детей всех возрастных групп могут предупредить развитие БА.

У больных БА необходимо обследование на наличие АР; у больных с АР следует исключить БА. При наличии сочетания АР и БА необходимо проводить комплексную терапию в соответствии со степенью тяжести заболеваний.

Тестовыезадания

1. Выберите верные утверждения:

а) заболеваемость АР среди детей не более 1%; б) в основе АР лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздей-

ствием различных причинно-значимых аллергенов; в) глазные симптомы не характерны для АР; г) для АР характерны только сезонные проявления.

2.При АР легкого течения базисными препаратами являются: а) таблетированные антигистаминные препараты I поколения; б) назальные глюкокортикоиды; в) назальные сосудосуживающие препараты;

г) таблетированные антигистаминные препараты II поколения.

3.При сезонном обострении АР тяжелого течения рекомендовано назначение:

а) таблетированные антигистаминные препараты I поколения; б) топические (интраназальные) глюкокортикоиды; в) назальные сосудосуживающие препараты;

г) таблетированные антигистаминные препараты II поколения.

Ответы: 1 — б; 2 — г; 3 — б.

Литература

1.РАДАР. Аллергическии ринит у детей: рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините. М. : Оригинал-макет, 2015. 80 с.

2.ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). In collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen. URL: http://www.whiar.org/docs/ ARIA-Report-2010.pdf.

•

Клинические варианты атопического дерматита и оценка, см. .

Глава6

Болезни сердечно-сосудистой системы

Голованова Н.Ю., Шишов А.Я.

6.1.Нарушениясердечногоритма

ипроводимостиудетей

Нарушения сердечного ритма и проводимости — изменения нормальной очередности сокращений сердца вследствие расстройства функций автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. У детей наблюдают те же нарушения ритма, что и у взрослых, однако причины их возникновения, течение, подходы к лечению и прогноз имеют ряд особенностей.

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста аритмии составляют (по обращаемости) от 2,3 до 27%, причем в общей структуре экстрасистолия занимает 40–45%, пароксизмальная тахикардия — 10%, непароксизмальная тахикардия — 10–14%. Нарушения ритма выявляют у детей всех возрастов, включая новорожденных; их частота возрастает в пубертатном периоде.

МКБ-10, см. .

Этиологияипатогенез

Нарушения ритма могут быть врожденными или приобретенными и обусловлены кардиальными, экстракардиальными и сочетанными причинами.

К кардиальным причинам относят:

`` ВПС и приобретенные пороки сердца; `` ОРЛ; `` неревматические кардиты;

`` инфекционный эндокардит; `` кардиомиопатии; `` малые аномалии сердца.

Аритмии могут также развиться при:

`` заболеваниях нервной и эндокринной систем; `` многих соматических расстройствах;

`` острой и хронической инфекционной патологии;

260	Глава 6. Болезни сердечно-сосудистой системы

`` интоксикациях; `` передозировке или неадекватной реакции на лекарственные препараты;

`` дефиците некоторых микроэлементов (магния, селена).

На формирование нарушений ритма влияют эмоциональные и физические перегрузки, а также синдром вегетативной дистонии и психогенные расстройства, обусловленные экстракардиальными причинами.

Основные патогенетические факторы аритмий:

`` нарушения формирования импульса и/или скорости проведения возбуждения в результате угнетения функции синусового узла;

`` активации эктопических водителей ритма; `` функционирование дополнительных проводящих путей.

Эти нарушения возникают вследствие воспалительных, дистрофических, некротических и склеротических процессов в сердечной мышце и проводящей системе сердца или в результате электролитного дисбаланса, приводящего к изменению клеточного метаболизма и ионного состава внутренней среды кардиомиоцитов.

В детском возрасте аритмии чаще имеют экстракардиальное происхождение. При этом большую роль играет перинатальная патология (неблагоприятное течение беременности и родов, недоношенность, внутриутробная гипотрофия, инфицирование), приводящая к нарушению морфогенеза и функциональной незрелости проводящей системы сердца. ППНС могут привести к нарушению нейровегетативной регуляции ритма с изменением взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, вследствие чего возникают электрическая нестабильность миокарда и проводящей системы сердца, а также снижение функциональных резервов адаптации симпатоадреналового звена регуляции сердечного ритма.

Классификация

Принята следующая классификация. I. Нарушение образования импульса.

`` Нарушение автоматизма синоатриарного узла (номотопные аритмии).

●●Синусовая тахикардия.

●●Синусовая брадикардия.

●●Синусовая аритмия.

●●Синдром слабости синусового узла.

`` Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма дополнительных центров возбуждения.

●●Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы.

●●Ускоренные эктопические ритмы.

●●Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

`` Эктопические ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма.

●●Экстрасистолия:

–– предсердная;

6.1. Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей	261

––из атриовентрикулярного (АВ) соединения;

––желудочковая.

●●Пароксизмальная тахикардия (наджелудочковая, желудочковая).

●●Мерцание и трепетание предсердий.

●●Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

II. Нарушение проводимости.

`` Синоатриальная блокада.

`` Внутрипредсердная блокада. `` АВ-блокада (I, II, III степени).

`` Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса). III. Комбинированные нарушения ритма.

`` Парасистолия.

`` АВ-диссоциации.

Клиническаякартина

Удетей с аритмиями нередко обнаруживают резидуальную неврологическую симптоматику, разнообразные психовегетативные расстройства, гипер- тензионно-гидроцефальный синдром, проявления соединительнотканной дисплазии, иногда — задержку моторного развития и полового созревания.

Нарушения ритма у детей нередко протекают бессимптомно, что не позволяет точно установить время их появления. Приблизительно в 40% случаев аритмии выявляют случайно (на ЭКГ) либо при обследовании в связи с перенесенной ОРВИ.

Уноворожденных и детей раннего возраста нарушения ритма могут проявляться приступами беспокойства или, наоборот, вялостью, отказом от еды или вялым сосанием из груди и из бутылочки, плохой прибавкой в весе, повышенным потоотделением, периодическим появлением цианоза кожи, губ или бледностью, одышкой, учащенным сердцебиением.

Дети старшего возраста значительно реже взрослых жалуются на сердцебиение, ощущение перебоев в деятельности сердца, его замирание, даже при тяжелых формах аритмии. Наряду с этим в препубертатном и пубертатном возрасте нарушения ритма могут иметь яркую эмоциональную окраску, обусловленную психовегетативными расстройствами, и сопровождаемы другими кардиальными и экстракардиальными жалобами: болями в области сердца, повышенной возбудимостью, нарушениями сна, метеолабильностью. Аритмии иногда сопровождаются слабостью, головокружением и обмороками (при синусовой брадикардии, АВ-блокаде, синдроме слабости синусового узла, пароксизмальных тахикардиях).

При объективном обследовании у детей с нарушениями ритма можно выявить учащение или замедление пульса, изменение его характера (неправильный с периодическими выпадениями, чередованием периодов учащения

иснижения частоты, временным или постоянным ослаблением пульсовой волны, наличием компенсаторной паузы). Оценка других основных характеристик сердечно-сосудистой системы (АД, размеры сердца, звучность тонов,

262	Глава 6. Болезни сердечно-сосудистой системы

сердечные шумы) позволяет установить или исключить сердечную патологию как причину возникновения аритмии.

Диагностика

Основной метод выявления и оценки аритмий — ЭКГ (см. ). С ее помощью можно обнаружить такие бессимптомные нарушения ритма, как одиночные экстрасистолы, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, замедление АВ-проводимости, миграцию водителя ритма. Нередко при проведении ЭКГ у детей выявляют синусовую аритмию и изолированную неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, представляющие собой вариант возрастной нормы.

Клинико-электрокардиографическое обследование позволяет установить тип нарушений ритма (функциональный или органический), особенно экстрасистолии. Экстрасистолы функционального происхождения наиболее часто выявляют в пре- и пубертатный периоды, они непостоянны, обычно исчезают или значительно снижается их частота при изменении положения тела и физической нагрузке. Исходят экстрасистолы чаще всего из правого желудочка или имеют суправентрикулярное происхождение.

С целью уточнения происхождения нарушений ритма проводят кардиоинтервалографию, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, функциональные пробы: стресс-тесты (тест с дозированной физической нагрузкой, велоэргометрия, тредмил) и лекарственные [атропиновая, с пропранололом, изопреналином (изадрином ), гилуритмалом и др.]. При подозрении на органическое поражение сердца проводят рентгенологическое исследование и ЭхоКГ. Необходимы также оценка вегетативного и психологического статуса ребенка, нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, МРТ, консультации невролога, оториноларинголога, эндокринолога, окулиста). По показаниям проводится молекулярно-генети- ческие, иммунологические и вирусологические обследования.

Холтеровское мониторирование (см. ) позволяет значительно чаще, чем стандартная ЭКГ, выявлять нарушения ритма даже у здоровых детей (миграцию водителя ритма, экстрасистолию и др.) и определять их связь с периодами суток и ночного сна (циркадная зависимость), что имеет значение для выбора метода лечения.

Исследование состояния вегетативной нервной системы подтверждает значительную роль ее дисфункции при аритмиях. Так, преобладание парасимпатических при недостаточности симпатических влияний обнаруживают при экстрасистолиях, замедлении АВ-проводимости, а также у детей с хронической тахиаритмией и даже мерцательной аритмией.

В сложных случаях в условиях специализированного стационара проводят чреспищеводную ЭКГ, электрографию атрионодальной проводящей системы, поверхностное ЭКГ-картирование (для топической диагностики нарушений ритма) и другие специальные методы исследования.