5. Клиническая картина

При БР, как правило, вначале возникает очаг инфекции в мочеполовых органах (остальные симптомы появляются спустя более или менее продолжительное время или при рецидивах), причем уретрит и хронический простатит могут протекать с минимальными симптомами или без субъективных расстройств. Однако простатит характеризуется очень упорным течением. Обычно он обнаруживается лишь при урологическом обследовании с многократной микроскопией секрета. Нередко массаж предстательной железы, особенно при остром течении БР, приводит к обострению других симптомов – артрита или увеита (симптом умышленной провокации). Из-за отсутствия или незначительности субъективных расстройств со стороны мочеполовых органов проследить динамику развития БР у женщин обычно не удается. Умеренные болевые ощущения у немногих женщин возникают при развитии хламидийного сальпингита и своеобразном поражении наружных половых органов – цирцинарном или язвенном вульвите. Поражение опорно-двигательного аппарата (прежде всего – суставов) представляет собой наиболее выраженное проявление БР, определяющее ее тяжесть и прогноз. Патология суставов носит ярко выраженный воспалительный характер, т.е. является артритом, который возникает обычно через 7–30 дней после начала уретрита, причем к началу артрита инфекционный процесс захватывает предстательную железу. Однако иногда поражения суставов развиваются через месяцы и годы после возникновения простатита.

На 1-м этапе у большинства пациентов поражение суставов носит характер моно- или олигоартрита, с течением времени (в случаях хронизации процесса) суставной синдром становится полиартикулярным. Обычно артрит протекает с выраженным отеком периартикулярных тканей, их болезненностью, гиперемией и гипертермией, наличием выпота в полости сустава. Во многих случаях он сопровождается общими реакциями в виде лихорадки, слабости. Поражение же крестцово-подвздошных суставов и позвоночника не вызывает сильных болей и даже может иметь субклиническое течение.

Излюбленной локализацией артрита при БР являются суставы нижних конечностей: коленные, голеностопные, плюснефаланговые и межфаланговые. При поражении суставов пальцев стоп часты поражения всех суставов 1 пальца с равно мерным припуханием мягких тканей (симптом «сосиски»). В развернутых случаях БР воспаление способно поражать любой сустав. Характерная для дебюта заболевания асимметрия артрита суставов ног сохраняется и при генерализации патологического процесса, но при этом часто меняется сторона поражения (например, при правостороннем артрите голеностопного сустава присоединяется поражение левого коленного); эта особенность получила в литературе наименование симптома «лестницы». При БР быстро прогрессирует мышечная атрофия. Важная особенность БР – поражения внесуставных элементов опорно-двигательного аппарата: бурситы, тендиниты, фасцииты, периоститы, патология мест прикрепления к костям связок и сухожилий (так называемые энтезопатии) с образованием остеофитов (шпор). Особенно характерна локализация этих изменений в области пяточных бугров, что сопровождается обычно сильными и упорными талалгиями. Поражение позвоночника встречается реже и протекает как атипичный анкилозирующий спондилит. Во многих случаях процесс ограничивается сакроилеитом, который у части больных не имеет четких клинических проявлений и распознается рентгенологически.

Рентгенологические симптомы БР непатогномоничны. При этом заболевании часто выявляют асимметричный, или односторонний, артрит плюснефаланговых суставов; изменения в проксимальных отделах стоп: ахиллобурсит с утолщением мягких тканей и затемнением участка между ахилловым сухожилием и задневерхней стороной пяточного бугра, указывающим на значительное скопление воспалительного экссудата в пораженной слизистой сумке; на боковой рентгенограмме обнаруживаются зрозии задней и нижней поверхности пяточного бугра, к которым довольно скоро присоединяются первые признаки образования остеофитов с неровными контурами в местах прикрепления («пушистые шпоры»).

Наибольшее значение для рентгенодиагностики БР имеет обнаружение двустороннего и асимметричного по выраженности сакроилеита.

Поражение глаз обычно протекает в форме легкого двустороннего конъюнктивита (рис. 1), длящегося 5–7 дней и исчезающего без лечения. Иногда он сочетается с эписклеритом и кератитом, последний изредка осложняется изъязвлением роговицы. Реже и позже, чем конъюнктивит, возникают иридоциклит и задний увеит, которые могут привести к снижению остроты зрения или слепоте.

Поражения кожи и слизистых оболочек также часты, отмечаются в 60–70% случаев.

Цирцинарный баланит – наиболее раннее поражение кожи при БР. Характеризуется ярко-красными поверхностными эрозиями в области головки полового члена, сливающимися в большие кольцевидные очаги с фестончатыми, четко очерченными краями. Они разрешаются спонтанно в течение нескольких дней.

Ксеротический баланит проявляется паракератотическими папулами, возникающими на месте эрозий головки полового члена; обычно так проявляется II стадия БР. Характеризуется упорным течением, поддается местной терапии глюкокортикоидами, рецидивирует при обострении БР.

Поражения слизистых оболочек при БР локализуются на нёбе (цирцинарный уранит), слизистой оболочке щек, десен, языка, губах. Они начинаются с безболезненных пятен, на поверхности которых образуются эрозии или изъязвления с участками десквамации слизистой оболочки белесоватого цвета, которые могут располагаться кольцевидно на языке, («географический язык»).

Бленнорейная кератодермия начинается с высыпаний на подошвах (значительно реже – на ладонях) красных пятен, которые затем трансформируются в пустулы, а позднее – в конусовидные роговые папулы или толстые, покрытые корками бляшки. Кератодермические очаги могут возникать и на других участках кожи.

Диссеминированные псориазиформные высыпания, как и распространенная кератодермия, обычно появляются в поздней стадии у больных с тяжелыми формами БР. Они представляют собой розовые или красные папулы или бляшки, покрытые мягкими корко-чешуйками.

Висцеральная патология при БР может проявляться в виде миокардиодистрофии, миокарддита, гепатита, гломерулонефрита, плеврита, невритов.

БР у женщин протекает несколько легче, чем у мужчин, чаще – со стертыми формами урогенитального синдрома, реже сопровождается повторными атаками и еще реже происходит хронизация суставного процесса, иногда возникают тяжелые висцеральные осложнения.