Приложения

Приложение 1.

АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание: Данная информация конфиденциальна и хранится в Вашей медицинской карте. Информация из этой анкеты никому не будет передана без вашего разрешения.

ФИО (девичья фамилия)________________________________________________________

дата рождения________________

Образование_____________ (название учебного заведения___________________________)

Место работы, должность_______________________________________________________

Замужем / незамужем / разведена (сколько раз) / вдова ______________________________

Адрес, телефон для контакта_____________________________________________________

Пожалуйста, перечислите жалобы и проблемы со здоровьем, которые у Вас есть в настоящий момент

Если жалоб нет - просто поставьте галочку здесь

1 _________________________________

2__________________________________

3__________________________________

4__________________________________

1. время появления жалобы______________________________________________________

2. связь возникновения жалобы с каким-либо внешним или внутренним фактором_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. когда возникновение жалобы заметили окружающие ______________________________

4. интенсивность и длительность жалобы__________________________________________

5. под влиянием каких факторов и как изменяется данная жалоба, что увеличивает и снижает ее интенсивность ______________________________________________________

6. влияет ли данная жалоба на сон________________________________________________

7. влияет ли данная жалоба на работоспособность___________________________________

8. повлияла ли данная жалоба на взаимоотношения с близкими_______________________

9. как повлияло возникновение данной жалобы па познавательную сферу (память, внимание, мышление)__________________________________________________________

10. бывали ли подобные жалобы ранее____________________________________________

11. обращались ли Вы уже с данными жалобами к специалистам, каким, какой был эффект_______________________________________________________________________

От какой из жалоб Вы хотели бы избавиться в первую очередь и почему____________

1. Какой Вы ребенок по счету___________________________________________________

2. Сколько всего в семье детей__________________________________________________

3. В какой семье Вы родились (полная / нет)_______________________________________

4. Были ли проблемы при рождении _____________________________________________

5. Болели ли Вы в первые 3 года жизни___________________________________________

6. Не отставали ли Вы в развитии от сверстников__________________________________

7. Посещали ли Вы детский сад или другие воспитательные учреждения_______________

8. Как складывались у Вас отношения с другими ребятами в детском саду, школе_______

_____________________________________________________________________________

9. Семейная обстановка в детстве________________________________________________

10. Материальные и жилищные условия в детстве___________________________________

11. Характер воспитания (чрезмерно строгое/чересчур мягкое)________________________

12. Характер и режим питания в детстве___________________________________________

13. Успеваемость в школе_______________________________________________________

14. Начало трудовой деятельности и ее характеристика по всем этапам жизни___________

_____________________________________________________________________________

15. Взаимоотношения в семье сейчас______________________________________________

16. Взаимоотношения с коллегами по работе_______________________________________

17. Работоспособность (как быстро устаете)________________________________________

18. Часто ли возникает раздражительность, вспыльчивость, агрессия___________________

19. Каким Вы видите самого себя, какой Вы человек_________________________________

20. Легко или с трудом устанавливает контакты_____________________________________

21. Как справляетесь с одиночеством______________________________________________

Индивидуальная медицинская история: отметьте заболевания, аллергические состояния и травмы (физические, психические), которые отмечались у Вас когда-либо_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Стиль жизни:

Ваш рост_____________

Ваш вес сейчас ____________ год назад ________ какой вес Вы хотите иметь ___________

Питание: соблюдаете ли Вы диету ________________

Занятия спортом или физкультурой (вид)__________________раз в неделю по _____минут

Вы курите? ДА, НИКОГДА, БРОСИЛ ______ лет/ мес назад. Как часто____________

Часто ли Вы находитесь в среде, когда курят окружающие_______________

Спиртное. Вам когда-нибудь говорили, что вам следует меньше пить ______________

Среднее количество алкоголя, которое Вы выпиваете в наделю__мл (водки) (вине) (пива).

Как быстро у Вас наступает состояние опьянения (время, доза)______________________

Как Вы себя ведете обычно в состоянии опьянения________________________________

Наркотики. Вы проходили специальный курс лечения от наркомании _______________

Были ли у Вас пристрастия к употреблению каких- либо химических веществ___________

Госпитализации: перечислите все случаи госпитализации в связи с болезнями и хирургическими операциями за последние 5 лет.

Дата	Повод к госпитализации	Больница

Специальные вопросы ( для женщин)

1. Возраст первой менструации________

2. Обычная продолжительность цикла _________дней

3. Есть ли боли и схватки во время менструаций_____________

4. Возраст наступления менопаузы________

5. Вы когда ни будь, имели в жизни половой акт (секс)__________

6. Сейчас Вы живете половой жизнью______________

7. Беременности ________________ шт.

8. Число рожденных детей__________

9. Сколько было выкидышей?___________

10. Сколько абортов? ______________

Специальные вопросы (для мужчин)

1. Вы когда-нибудь имели в жизни половой акт (секс)_______________

Сейчас Вы живете половой жизнью_______________

3. Испытываете ли Вы боль во время мочеиспускания _____________

4. Сложно ли Вам поддерживать эрекцию__________________

5. Возникает ли боль во время эрекции ___________________

6. Снижение сексуального желания _________________________

7. Преждевременное семяизвержение _________________

Приложение 2.