18. Показания и противопоказания к проведению тонзиллэктомии.

Показания: 1) повторные ангины, протекающие тяжело, с высокой температурой и длительным последующим субфибрилитетом; 2) объективные признаки хр. тонзиллита, безуспешность консервативного лечения; 3) метатонзиллярные заб-я внутренних органов; 4) заб-я бронхолегочной системы (рецидивирующая и хр. пневмония, бронхоэктатическая б-нь); 5) при туберкулезе – удаление в фазе стабилизации туберкулезного процесса, после рассасывания свежих очагов и инфильтративных изменений на фоне противотуберкулезного лечения; 6) при сахарном диабете – тщательная подготовка, хирургическое вмешательство на фоне пролонгированного и быстро действующего инсулина, под контролем ур-ня глюкозы крови и мочи; + условия: отсутствие кетоза, одновременное проведение а/б и гемостатической терапии; 7) носительство нетоксигенной коринеюактерии дифтерии; 8) тонзиллогенная интоксикация у детей раннего возраста; 9) тонзиллогенный хрониосепсис; 10) геморрагический васкулит; 11) капилляротоксикоз; 12) иммунные гемопатии в стадии ремиссии; 13) рецидивирующие и хр. заб-я уха, гортани, околоносовых пазух; 14) паратонзиллярный абсцесс, развившийся на фоне хр. тонзиллита, и назофарингеальные флегмоны тонзиллярного генеза; 15) тиреотоксикоз у б-х с хр. тонзиллитом. Противопоказания. Абсолютные: 1) болезни крови (острые и хр. лейкозы, геморрагические диатезы), кроме капилляротоксикоза и иммунных гемопатий; 2) различные сосудистые аномалии глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); 3) тяжелые нервно-психические заб-я; 4) активная форма туберкулеза легких; 5) декомпенсированные состояния при заб-ях сердца, почек, легких, печени; 6) тяжелая форма сахарного диабета. Относительные временные п/п: 1) острые инфекционные заб-я или продромальные признаки детских инфекций; 2) острые воспалительные заб-я и обострение хр. воспалительных заб-ний внутренних органов; 3) острые воспалительные заб-я и обострение хронических воспалительных заб-ний ЛОР-органов; 4) туберкулезная интоксикация и туберкулезный бронходенит; 5) менструация; 6) кариозные зубы; 7) фурункулез; 8) острые дерматиты или обострения хр. дерматитов; 9) выраженная кетонурия у б-х сахарным диабетом; 10) период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита; 11) носительство токсигенной коринебактерии дифтерии. Сроки операции после инфекционных заб-ях такие же как при аденотомии (после ангины, ОРЗ – ч/з 1 мес, после гриппа – ч/з 2 мес, после проф. прививки – ч/з 2-3 мес, после в/о – ч/з 3 мес, после кори, коклюша, паротита, инфекционного мононуклеоза – ч/з 6 мес, после инфекционного гепатита – ч/з год – после анализа крови на билирубин, после менингита – ч/з 2 года).

19. Физиологическая роль лимфо-глоточного кольца.

Лимфоидно-глоточное кольцо (лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера-Пирогова) относится к центральным органам иммунитета, образовано скоп­лением лифоидной ткани. Как орган местного иммунитета лимфоидный аппарат глотки формируется к 5 годам. С этого возраста начинается активная выработка IgA. Возрастной дефицит IgA до 5 лет компенсируется большой концентрацией IgE. После 3 лет начинается активное антитело-образование, прежде всего под воздействием пищевых аллергенов, активная выработка IgA, IgG и IgM. Лимфатическая система организма обеспечивает 3 уровня защиты в зависи­мости от групп лимфатических структур. Лимфокровяной барьер представлен лимфатической тканью селезенки и костного мозга. Лимфоинтерстициальный барьер - лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосудами. Лимфоэпцтелиалъный барьер - лимфоидный аппарат глотки (не имеющий приводящих лимфатических сосудов), групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) и солитарные фолликулы кишечника. Вилочковая железа (тимус) оказывает большое влияние на клеточный им­мунитет, определяет развитие малых лимфоцитов, участвующих в иммунных реакциях, а миндалины и лимфоидные скопления кишечника контролируют состояние гуморального иммунитета и ответственны за образование лимфо­идных фолликулов, плазматических клеток и синтез иммуноглобулинов. Иммунный, аппарат организма состоит из тимусзависимой и тимуснезависимой систем, контролирующих различные по значимости виды иммунных реакций. В миндалинах выявлены тимусзависимые и тимуснезависимые структуры. Тимусзависимыми в миндалинах являются Т-лимфоциты в диффузной меж­фолликулярной ткани, о чем свидетельствуют взаимозаменяемость миндалин и тимуса при удалении одной из этих структур, получение из миндалин экст­ракта, соответствующего по антитироксинному действию экстракту из тимуса и уменьшение числа лимфоцитов в миндалинах при сохранности хорошо вы­раженных реактивных центров после тимэктомии. Тимуснезависимыми в миндалинах являются В-лимфоциты в фолликуляр­ных структурах и плазматических клетках, что подтверждается характерной для тимуснезависимой системы фолликулярной структурой миндалин, обра­зованием в них плазматических клеток и антител. В-лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансформации плазматических клеток в макрофаги) на антигены стрепто- и стафилококка. От них зависит синтез IgA. Т-лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточного им­мунитета, и обеспечивают формирование антиинфекционной резистентное клеточного типа. Морфологическим проявлением реакции тимусзависимых клеток служит открытый Штером феномен «движения лимфоцитов». При инфицировании и напряжении лимфоидной ткани наблюдаются об­ширные и многочисленные скопления лимфоцитов в межфолликулярной ткани. Проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают непре­рывность эпителиального покрова с образованием «физиологических ран», что обеспечивает непосредственный контакт лимфоидной ткани миндалин с внеш­ней средой. Миграция лимфоцитов из фолликулов происходит циклически и связана с постоянным их обновлением, значительно возрастая при различных воспали­тельных процессах в полости рта и глотки с активизацией иммунных и анти­токсических реакций лимфоцитов, полинуклеаров, моноцитов и плазматичес­ких клеток. Мигрирующие через эпителий лакун лимфоциты могут заключать в себе ве­щества, оказывающие бактерицидное действие и противотоксическое действие. Осуществляя защитные реакции на действие микробных агентов и других раздражителей, миндалины постоянно находятся в состоя­нии физиологического воспаления. Их называют «природными лаборатория­ми вакцин». В области перекреста ды­хательных путей и желудочно-кишечного тракта миндалины осуществляют выраженную барьерную функцию, позволяющую задерживать и фильтровать различные бактерии, химические и механические вредные компоненты. В ткани миндалин встречаются 4 барьера: мигрирующие из ткани миндалин клеточные элементы и различные гумо­ральные факторы непосредственно в лакунах; эпителий, выстилающий лакуны; субэпителиальная лимфоидная ткань. Миндалины играют большую роль в выработке антител, блокирующих ви­рус полиомиелита, который особенно интенсивно размножается в миндалинах. У детей, перенесших тонзилэктомию, заболеваемость полиомиелитом возрастает в 5 раз, чаще наблюдаются вирусные заб-я с затяжным рецидивирующим течением. Лимфоглоточное кольцо также выполняет и кроветворную ф-цию (лимфопоэз). С позиции нервно-рефлекторных взаимоотношений оценивается роль миндалин в патогенезе заб-ний сердца, суставов и почек (тонзиллокардиальный и тонзиллоренальный синдромы), а также других инфекционно-аллергических заб-ний.