Ситуационные задачи по ОПХ

4-15-в. Верхняя ягодичная артерия фиксирована фасцией средней ягодичной мышцы. Для перевязки этой артерии требуется мобилизация средней ягодичной мышцы и отведение ее книзу и медиально, пока у верхнего края большого седалищного отверстия не покажется ствол верхней ягодичной артерии (Т. И. Аникина).

4-16-в. Через мышечную лакуну, по ходу большой поясничной мышцы с проекцией выпячивания на латеральную половину паховой связки.

4-17-в. Прободающие артерии (чаще в числе 3-х - 64 %) - ветви глубокой артерии бедра: 1 -я - отходит на уровне малого вертела, 2 -я - у проксимального конца длинной приводящей мышцы, 3-я - продолжение глубокой артерии бедра. При повреждении артерии зияют вследствие фиксации их наружной оболочки по краям отверстий в сухожилиях приводящих мышц, через которые они проходят в заднюю область бедра. Артерии прободают сухожилия вблизи места прикрепления их к шероховатой линии бедра.

4-18-в. В месте впадения большой подкожной вены в бедренную. Внешним ориентиром клапана является подкожная щель (на 1-2 см книзу от паховой связки). Внутренними ориентирами являются подкожные вены, притоки большой подкожной вены, сходящиеся к подкожной щели, нижний рог серповидного края широкой фасции бедра и место впадения большой подкожной вены в бедренную.

91

Занятие 5. Топографическая анатомия нижней конечности.

5-1-в. Хроническое воспаление синовиальных (слизистых) сумок является следствием длительной механической травмы. Кпереди от надколенника находится подкожная (между поверхностной и собственной фасциями), подфасциальная (между собственной фасцией и сухожилием четырехглавой мышцы бедра) и подсухожильная (между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и надкостницей) синовиальные сумки.

5-2-в. Кзади от сухожилия четырехглавой мышцы бедра находится верхний заворот коленного сустава, распространяющийся на 5-6 см кверху от надколенника. Уровень положения свода этого заворота определяет нижнюю границу передней области бедра и верхнюю границу области колена. Рентгенологическое исследование и пункция сустава позволили установить сообщение раны с полостью сустава.

5-3-в. Во избежание повреждения общего малоберцового нерва, прилегающего к медиальной поверхности сухожилия двуглавой мышцы бедра (верхняя латеральная стенка подколенной ямки). В случае крайней необходимости задней латеральной контрапертуры, с целью исключения повреждения этого нерва также образуют выпячивание мягких тканей, которое обеспечивает смещение в сторону нерва и является ориентиром для выполнения разреза.

5-4-в. Перелом медиального мыщелка большеберцовой кости в пределах переднего межмыщелкового поля. Передняя крестообразная связка удерживает голень от смещения кпереди. Она начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра, направляется книзу и медиально, и прикрепляется к переднему межмыщелковому полю.

5-5-в. Артериальная сеть коленного сустава:

92

из бедренной артерии: 1 ) нисходящая ветвь латеральной, огибающей бедро артерии; 2 ) нисходящая артерия колена; из подколенной артерии: 1 ) медиальная и латеральная верхние;

2 ) средняя; 3) медиальная и латеральная нижние артерии колена; из передней большеберцовой артерии - возвратная ветвь;

из задней большеберцовой артерии - огибающая ветвь. При этом верхние и нижние медиальные и латеральные артерии колена на передней поверхности сустава образуют поверхностную и глубокую артериальные сети.

5-6-в. 5-7в. Повреждение общего малоберцового нерва, прилегающего к малоберцовой кости. Ветви этого нерва: 1) глубокий малоберцовый иннервирует мышцы переднего мышечно-фасциального ложа голени (разгибатели), 2 ) поверхностный малоберцовый - латерального мышечно­ фасциального ложа. При утрате функции этих групп мышц, мышцы-антагонисты (сгибатели) обусловливают соответствующее положение стопы.

5-8-в. Задняя большеберцовая артерия, две сопровождающие её вены и большеберцовый нерв располагаются в голено-подколенном канале (нерв - латерально, артерия - медиально). Передней стенкой этого канала является задняя большеберцовая мышца, медиальной - длинный сгибатель пальцев, латеральной - длинный сгибатель большого пальца, задней - камбаловидная мышца. Проекция задней большеберцовой артерии соответствует линии, соединяющей точку на 1 см кзади от медиального края большеберцовой кости (сверху) и середину расстояния между пяточным (ахилловым) сухожилием и медиальной лодыжкой (снизу).

5-9-в. Возможность открытого перелома костей голени обусловлена их близким положением к коже. Плотность собственной фасции (апоневроза) и ее фиксация к переднему краю большеберцовой кости, а также невыраженность

93

подкожном жироион K.iici'uiMi определяют малоподвижность кожи.

5-1 О-в. ( редисе фасциальное ложе подошвы—жодошвемный канал (проксимальная часть среднего фасциального ложа) »пя тчиы п капал —^медиальный лодыжковый канал —►голено-подколенный капал.

5-11-в. 1) самое тяжелое осложнение флегмоны среднего фасциального ложа подошвы - это распространение затека по медиальному лодыжковому каналу (вдоль сухожилий сгибателей и латерального подошвенного сосудисто-нервного пучка) в глубокое клетчаточное пространство задней области голени; 2 ) вдоль червеобразных мышц и косой головки мышцы,

приводящей большой палец, гной может распространиться в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную поверхности пальцев; 3 ) в случае гнойного расплавления передней части

подошвенного апоневроза может сформироваться подкожный абсцесс; 4 ) возможно распространение гнойного затека на тыльную

поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы (в первом межплюсневом промежутке).

5-12-в. Для обеспечения лучшего заживления раны, перед её ушиванием, рекомендуется иссечь выбухающую подкожную клетчатку по краю кожной раны. Выбухание подкожной клетчатки обусловлено тем, что она заключена в ячейках между кожей и подошвенным апоневрозом (выраженное ячеистое строение подкожной жировой клетча тки определяется опорной и рессорной функциями стопы).

44

Занятие 6. Операции на кровеносных сосудах и нервах. Шов сухожилия.

6-1-в. Целиакография (вид селективной ангиографии) - рентгеноконтрастное исследование бассейна чревного ствола посредством пункции и катетеризации бедренной артерии по способу Сельдингера.

6-2-в. При прямой эмболэктомии артерию выделяют и вскрывают (артериотомия) над местом локализации эмбола. Через продольный (чаще) или поперечный разрез стенки артерии эмбол удаляют следующими способами:

1 )«выдавливание» в разрез артерии пальцами (при небольшом эмболе);

2 )вымывание струей крови (снимают сосудистый зажим, наложенный проксимальнее места артериотомии, после чего эмбол начинает «рождаться»);

3)крупный эмбол удаляют зондом Фогарти, либо тупыми металлическими ложечками.

6-3-в. При непрямой (ретроградной) эмболэктомии тромб из труднодоступной артерии удаляют через поверхностно расположенную артерию. Тромб из подколенной артерии удаляют катетером Фогарти (на конце имеет баллон), который проводят через заднюю большеберцовую артерию (обнажают в медиальном лодыжковом канале).

6-4-в. 1) перевязка артерии в ране; 2 ) перевязка на протяжении, т. е. выше места ранения.

6-5-в. Вначале перевязывают проксимальный конец артерии наложением двух лигатур: центральной и периферической. Периферическую лигатуру накладывают на расстоянии 0,5-1 см от конца артерии с целью исключения соскальзывания центральной лигатуры вследствие пульсации артерии. Периферическая лигатура может быть наложена с прошиванием стенки артерии и последующим завязыванием

хирургического узла (прошивная лигатура). После этого перевязывают периферический конец артерии одной лигатурой.

Чтобы убедиться в надежности гемостаза, рану осушают тампоном и через 2-3 мин., при отсутствии кровотечения, концы лигатур отсекают.

6-6-в. Ассистент анатомическим пинцетом удерживает первый узел (чтобы он не ослаб) до тех пор, пока хирург не завяжет второй.

6-7-в. Срединный, поскольку в средней Трети плеча он находится кпереди от плечевой артерии.

6-8-в. Чтобы при прошивании стенки артерии исключить вворачивание наружной оболочки в просвет (обеспечение атромбогенности сосудистого шва).

6-9-в. 1) сближение концов артерии и фиксация их в этом положении; 2 ) перевод раны артерии в горизонтальную плоскость;

3)выворачивание стенки концов артерии для сопоставления их внутренними оболочками («интима к интиме», для обеспечения атромбогенности сосудистого шва).

4)возможность вращения артерии по оси, для наложения шва по трем граням.

6-10-в. Отсутствие ветвей, клапанов, гладкая внутренняя оболочка, почти не лимитирована длина, возможность моделировать различный диаметр.

6-11-в. Дефект стенки артерии замещают заплатой из пластического материала (тефлон) или аутотрансплантатом (большая подкожная вена).

6-12-в. Нижнюю надчревную артерию - ветвь наружной подвздошной.

96

6-13-в. При несостоятельности клапанов коммуникантных вен их перевязка производится с целью устранения патологического рефлюкса крови из глубоких вен голени в поверхностные.

6-14-в. Нерв обнажают выше и ниже рубца, берут на резиновые полоски-держалки и начинают выделять его от здоровых отделов в зону рубца.Проводимость по нерву проверяют электрофизиологическим методом.

6-15-в. «П» - образные эпиневральные швы по Нажотту. При наложении этих швов существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон.

6-16-в. При больших дефектах сблизить концы нерва удается изменением положения конечности (при шве седалищного или срединного нерва - сгибают конечность). При шве локтевого и лучевого нервов - их перемещают с задней области в переднюю. После нейрорафии конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой на 3- 4 недели.

97

7 -2 7 6

Занятие 7. Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей и суставов конечностей.

7-1-в. Существует опасность возникновения более тяжелых форм панариция: костного, суставного, сухожильного.

7-2-в. Как при подкожном панариции. Хирург должен нанести «клюшковидный» разрез, осуществить ревизию гнойного очага (нет ли некроза подкожной клетчатки?) и обеспечить дренирование.

7-3-в. Подкожная клетчатка тыла кисти представлена рыхлой соединительной тканью. Лимфатические сосуды ладони кисти переходят на тыл кисти.

7-4-в. Нейтральная линия (среднебоковая). Разрез делают на переднебоковой поверхности фаланги, не продолжая его на межфаланговые суставы.

7-5-в. «Клюшковидный» на переднебоковой поверхности фаланги.

7-6-в. Опасность повреждения брыжейки сухожилия (при тендовагините) и инфицирования сухожильного влагалища (при подкожном панариции).

7-7-в. Хлорвиниловая трубка с боковыми отверстиями.

7-8-в. Дугообразный или линейный разрез вдоль наружного края ногтевой пластинки в проксимальном направлении.

7-9-в. Выполняют два разреза (длиной 1-1,5 см) от боковых краев ногтевой пластинки в проксимальном направлении. Образованный кожный лоскут откидывают в проксимальную сторону (к его основанию). Обнаруженные некротизированные ткани и грануляция удаляют острой ложечкой. В случае распространения гноя под ногтевую

98

пластинку часть ее, отслоенную гноем, удаляют, затем удаляют грануляции. Под лоскут укладывают полоску перчаточной резины и накладывают повязку.

7-10-в. Трепанация ногтя над гнойным очагом.

7-11-в. Клиновидное иссечение ногтевой пластинки над гнойным очагом.

7-12-в. Удаление ногтевой пластинки.

7-13-в. 1) распространение экссудата вследствие высокого давления в границах синовиального влагалища, а также развития тканевого отека; 2 ) пальпация сопровождается увеличением давления в синовиальном влагалище;

3)попытка движений (особенно разгибания) приводит к возрастанию давления в синовиальном влагалище;

4)сгибательное положение пальца (рефлекторное) обеспечивает некоторое понижение давления в синовиальном влагалище и уменьшение болевого синдрома.

7-14-в. Дистальная - до проксимальной половины ногтевой фаланги. Проксимальная - до уровня головки пястной кости.

7-15-в. Суставную капсулу берут в складку, оттягивают ее и рассекают ножницами.

7-16-в. Наносят медиальный разрез (3-4 см) через все слои до суставной сумки на 1 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Сумку отсекают у места её прикрепления к блоку плечевой кости. Через этот разрез в латеральную сторону проводят корнцанг и над ним делают разрез (3-4 см), проникающий в полость сустава. Задний разрез производят ближе к латеральному надмыщелку плечевой кости; через него вводят дренажную трубку к заднелатеральному отделу полости сустава.

99

7-17-в. Общий малоберцовый. Со стороны латерального парапателлярного разреза через полость сустава проводят корнцанг, которым образуют выпячивание мягких тканей в заднелатеральном отделе сустава. Этот прием обеспечивает смещение в сторону общего малоберцового нерва и является ориентиром для нанесения контрапертуры.

100