Ситуационные задачи по ОПХ

полости рта и носа в носоглотку. Глоточная миндалина называется аденоидной.

10-16-в. Толщина компактной пластинки, отделяющей альвеолы 7-ого верхнего зуба от верхнечелюстной пазухи, часто не превышает 0,3 мм (иногда могут быть отделены от пазухи только слизистой оболочкой). Эта особенность определяет возникновение инородных тел (корень зуба при операции удаления зуба), кист и гнойного воспаления пазухи одонтогенного происхождения.

ш

Занятие 11. Операции на голове.

11-1-в. Форму и локализацию раны, направление волокон лобной и круговой мышцы глаза, надглазничного и надблокового сосудисто-нервных пучков, возможность сближения краев раны без натяжения, а также косметические результаты операции.

Окаймляющими в вертикальном направлении разрезами (поперечно к кожным складкам или морщинам), отступая от края раны 0,5-1 см (до появления кровотечения). Кожу, подкожную клетчатку и апоневротический шлем иссекают за один прием. При значительной отслойке кожно­ апоневротических лоскутов, наличии “карманов” и подозрении на развитие воспалительного процесса, наносят контрапертуры, рану дренируют на 1-2 суток.

11-2-в. Скальпированный лоскут очищают от загрязнений, рану тщательно промывают 3% раствором перекиси водорода (фурацилина или этакридина лактата).

На лоскуте удаляют апоневроз и подкожную клетчатку, производят перфорацию кожного лоскута (разрезы длиной 1 см в “шахматном” порядке). На кортикальный слой кости наносят множественные фрезевые отверстия до губчатого вещества в расчете на развитие из него грануляций. Подготовленным лоскутом закрывают рану (скальпированный лоскут полной толщины оставляют в случае сохранения питающей “ножки”).

11-3-в. Вначале удаляют отломки наружной костной пластинки. Для удаления отломков внутренней пластинки (зона повреждения в 2-4 раза больше наружной) расширяют дефект наружной пластинки кусачками Люэра.

Гемостаз обеспечивают раздавливанием кости (при выравнивании краев раны кусачками), 3% раствором перикиси водорода, втиранием в костную рану гемостатической пасты.

11-4-в. Края раны надкостницы иссекают экономно; излишнее обнажение кости может осложниться возникновением остеомиелита. Обработку костной раны

выполняют по принципу расширения дефекта кости от центра к периферии (на участках свода, удаленных от венозных синусов), удаляют мелкие (до 2-3 см) костные отломки, репонируют более крупные (фиксацию обеспечивают швами). Края костного дефекта выравнивают, подготавливая костную рану к пластике.

11-5-в. Выпиливают большой костный лоскут, в центре которого находится зона повреждения: ее обрабатывают, осуществляют ревизию раны, эпи- и субдурального пространств, а затем костный лоскут укладывают на прежнее место (принцип Де Мартеля).

11-6-в. Хирургическую обработку раны производят по принципу от периферии к центру. Сначала накладывают фрезевые отверстия по соседству с зоной вдавления костных отломков и из них резецируют кость для обеспечения доступа к зоне повреждения синуса и его неповрежденных участков. Затем осуществляют циркулярную или секторальную резекцию со вдавленными отломками, удаляют вдавленный перелом единым блоком, осторожно отслаивая его от твердой мозговой оболочки. При возникновении кровотечения, его останавливают пальцевым прижатием синуса.

11-7-в. 1) сосудистый шов (при линейных разрывах или верхней стенки синуса); существует опасность прорезывания швов;

2)пластическое закрытие синуса свободным лоскутом (апоневроз, подапоневротическая клетчатка, мышца), который приклеивают цианокрилатным клеем или подшивают швами;

3)сдавление обеих сторон синуса эпидуральными тампонами. При этом возможны: сдавление мозга, нарушение оттока по синусу, опасность распространения тромбоза в затылочном направлении, развитие воспаления, повторное кровотечение при удалении тампонов;

4)перевязка обеих сторон синуса;

8-276

5) пластика синуса наружным листком твердой мозговой оболочки (по Н. Н. Бурденко). В условиях острой черепно­ мозговой травмы этот метод почти не применяется.

11-8-в. Зияющий дефект двух или трех стенок синуса. Синус перевязывают по обе стороны раны. Лигатуру проводят вокруг синуса большой круглой иглой.

Перевязка передней трети верхнего сагиттального синуса (а также поперечного и сигмовидного), как правило, не сопровождается нарушением венозного оттока. После перевязки верхнего сагиттального синуса в средней трети в 50%, а в задней трети - в 75% случаев происходит быстрое нарастание травматического отека мозга с нарушением мозгового кровообращения и наступает летальный исход.

11-9-в. Неповрежденная твердая мозговая оболочка вскрывается при синдроме компрессии мозга (внутричерепные гематомы, обширные контузионные очаги). Необоснованное вскрытие твердой мозговой оболочки обусловливает перевод непроникающей черепно-мозговой раны в проникающую; при этом увеличивается опасность распространения инфекции в подоболочечное пространство (менингоэнцефалит).

11-1 О-в. При развитии в ране гнойных осложнений. Пластическое закрытие дефекта твердой мозговой оболочки обеспечивает герметичность субдурального пространства, профилактику ликвореи, предотвращает инфицирование подоболочечного пространства и развитие грубых кожно- надкостнично-оболочечно-мозговых сращений.

11-11 -в. Для обоснования рационального оперативного доступа (над местом локализации патологического очага в области со сферической конфигурацией, где одним из слоев раны является кость - неподатливый слой). Поскольку эта схема позволяет определить проекцию ствола и ветвей средней менингеальной артерии, основных борозд, желудочков и артерий головного мозга для оперативного доступа с наименьшей травмой.

114

11-12-в. К периферии области (к скуловой дуге), чтобы в состав “ножки” входил сосудисто-нервный пучок (поверхностные височная артерия и вена, ушновисочный нерв). Пальцевое прижатие краев раны мягких тканей к кости, электрокоагуляция, лигирование (либо обкалывание).

11-13-в. Чтобы в послеоперационном периоде височная мышца препятствовала выпадению (пролабированию) мозгового вещества. Из-за опасности повреждения ствола средней менингеальной артерии.

11-14-в. Для профилактики вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие.

11-15-в. Уменьшение или полное исчезновение пульсации мозга является характерным признаком резкого повышения внутричерепного давления.

11-16-в. Распил кости делают под углом в 45° с целью создания опоры для надкостнично-костного лоскута при возвращении его на прежнее место.

11-17-в. Паралич мимических мышц лица на стороне операции вследствие повреждения лицевого нерва - при расширении костной раны в передненижнюю часть; кровотечение из сигмовидного синуса - при расширении зоны трепанации в задненижнюю часть.

115

Занятие 12. Топографическая анатомия шеи.

12-1-в. Лимфогенный. Глубокая подчелюстная флегмона развилась вследствие гнойного расплавления лимфоузлов, находящихся в ложе поднижнечелюстной железы. В образовании ложа участвует П-я фасция шеи. При несвоевременном (или недостаточно широком) вскрытии гнойного очага может возникнуть затек в подъязычную область по ходу поднижнечелюстного протока и в сонный треугольник - по ходу лицевых артерии и вены. Разрезы делают на 1,5 - 2 см книзу и параллельно от нижнего края нижней челюсти для исключения повреждения краевой ветви лицевого нерва и лицевых сосудов.

12-2-в. У больного возникла флегмона позадиорганного (ретровисцерального) пространства (по бокам и позади пищевода). Своевременное и широкое вскрытие гнойника может предупредить развитие вторичного медиастинита. Вскрытие флегмоны производят по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

12-3-в. Исходя из принципа интраоперационной абластичности. При раке нижней губы поражаются поднижнечелюстные лимфоузлы (являются регионарными), средняя группа которых располагается в толще поднижнечелюстной железы. В процессе фасциально­ футлярного иссечения клетчатки возникает необходимость перевязки лицевых вены и артерии; во время операции существует опасность ранения подъязычного нерва.

12-4-в. Перевязку наружной сонной артерии на протяжении (в сонном треугольнике) в данной ситуации производят для гемостаза. Наружная сонная артерия в сонном треугольнике проецируется по биссектрисе угла, образованного грудино-ключично-сосцевидной мышцей и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Разрез длиной 6-8 см делают от угла нижней челюсти по переднему краю грудино­ ключично-сосцевидной мышцы так, чтобы "его середина

соответствовала верхнему краю щитовидного хряща. Для отличия сонной артерии от внутренней используют следующие признаки: 1) признак “анатомического” парадокса (несоответствие названия с положением артерии): наружная - располагается кнутри и кпереди, внутренняя - кнаружи и кзади; 2) признак ветвей - от наружной сонной артерии отходит передняя группа ветвей (верхняя щитовидная, язычная, лицевая), внутренняя - ветвей не дает; 3) наружную сонную артерию пересекают подъязычный нерв и общая лицевая вена; 4) при пальцевом сдавлении наружной сонной артерии будет отсутствовать пульс на поверхностной височной и лицевой артериях.

12-5-в. При выделении бифуркации общей сонной артерии может быть повреждена шейная петля подъязычного нерва, с развитием явлений дисфагии вследствие денервации лопаточно-подъязычной, грудино-подъязычной щито­ подъязычной мышц. Для расширения оперативного доступа к бифуркации перевязывают и рассекают общую лицевую вену.

12-6-в. Наружная сонная артерия располагается вместе с внутренней яремной веной и блуждающим нервом в сосудисто­ нервном клетчаточном пространстве, ограниченном париетальной пластинкой IV фасции шеи; при этом каждый компонент пучка имеет собственное фасциальное влагалище. Артерия располагается кнутри и кпереди по отношению к вене, X черепной нерв находится кзади и между ними. Ошибочная перевязка внутренней сонной артерии, вместо наружной, сопровождается острым нарушением мозгового кровообращения в каротидном бассейне с развитием зон размягчения мозга.

12-7-в. Наружное дренирование грудного (лимфатического) протока показано с целью лимфосорбции - одного из методов детоксикации организма. Полученную лимфу пропускают через сорбент (общего или селективного действия), то есть очищают от токсинов и реинфузируют. Грудной (лимфатический) проток открывается в заднюю стенку

левого (62% по В. X. Фраучи) венозного угла Н. И. Пирогова (слияние внутренней яремной и подключичной вены). Разрез производят по переднему краю грудино-ключично­ сосцевидной мышцы (6-8 см), начиная от грудины. Обнажают внутреннюю яремную вену, осторожно выделяя ее, подходят к венозному углу и грудному протоку.

12-8-в. В раннем послеоперационном периоде после нижней трахеостомии может развиться нагноение в подкожной, либо надгрудинной межапоневротической, либо претрахеальной клетчатке. Надгрудинное пространство ограничено 2-ой и 3-ей фасциями шеи, претрахеальное - париетальными и висцеральными листками 4-ой фасции шеи. Подкожная флегмона может распространиться на переднюю грудную стенку, надгрудинная межапоневротическая - в слепой мешок (Грубера) между 2-ой и 3-ей фасциями кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и в ее футляр, претрахеальная - в переднее средостение.

12-9-в. Отдаленный (Вирховский) метастаз рака желудка лимфогенным путем в медиальный лимфатический узел из цепочки лимфоузлов по ходу поперечной артерии шеи (слева - “железа” Вирхова). “Железа” Вирхова является ближайшим лимфоузлом к шейной части грудного (лимфатического) протока. При повышении давления в верхней полой вене и левом венозном углу (например, кашель), куда вливается грудной проток, в этот лимфоузел с ретроградным током лимфы поступают злокачественные клетки.

12-1 О-в. Позвоночная артерия располагается в лестнично­ позвоночном треугольнике. Она является первой и самой крупной ветвью первого отдела (до передней лестничной мышцы) подключичной артерии и на уровне CVI вступает в костно-фиброзный канал, образованный отверстиями поперечных отростков позвонков (CVICI) и связками. По выходе из канала прободает заднюю атланто-затылочную мембрану и через большое отверстие проникает в полость черепа.

12-11-в. В нижнемедиальной части поднижнечелюстного треугольника - в треугольнике Н. И. Пирогова, который сверху ограничен подъязычным нервом, спереди - передним краем челюстно-подъязычной мышцы, снизу - сухожилием двубрюшной мышцы. Для подхода к треугольнику Н. И. Пирогова, после рассечения наружного листка фасциальной капсулы, поднижнечелюстную железу смещают кверху и несколько кзади. По ходу волокон разъединяют подъязычно­ язычную мышцу. Язычная артерия располагается по биссектрисе угла, образованного подъязычным нерзом и сухожилием двубрюшной мышцы.

12-12-в. У больного имеет место синдром “обкрадывания”. При окклюзии левой подключичной артерии и падения в ней давления, кровь из бассейна внутренних сонных артерий через артериальный круг (Виллизиев) большого мозга ретроградно сбрасывается по левой позвоночной артерии в подключичную, усугубляя расстройства мозгового кровообращения.

119

Занятие 13. Операции на шее.

13-1-0. Межапоневротическое надгрудинное пространство снизу ограничено яремной вырезкой грудины, спереди - второй фасцией шеи, прикрепляющейся к передней поверхности грудины и грудино-ключичного сочленения, сзади - третьей фасцией, прикрепляющейся к задней поверхности грудины. Гной из этого пространства может распространиться в слепой мешок, лежащий кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы или в футляр этой мышцы. Гнойную полость вскрывают дугообразным разрезом на 1 см выше яремной вырезки грудины или вертикальным разрезом по срединной линии (в этом случае может быть повреждена яремная венозная дуга).

13-2-0. Лимфа от кожи нижней части лица отводится в поверхностные поднижнечелюстные лимфоузлы. У Лизы М. имело место осложнение инфицированной кожной раны лимфангитом, лимфаденитом, гнойным расплавлением лимфоузла с переходом гнойного процесса в подкожную клетчатку поднижнечелюстного треугольника. При вскрытии подчелюстной флегмоны отступают на 1,5-2 см книзу от нижнего края нижней челюсти во избежание повреждения краевой ветви лицевого нерва.

13-3-в. Поднижнечелюстные лимфоузлы являются регионарными для коренных зубов. Подчелюстная флегмона у больного Ц. возникла вследствие гнойного расплавления лимфоузлов, находящихся в ложе подчелюстной железы. Затеки гноя при подчелюстной флегмоне могут возникнуть в подъязычной области: в щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами проходит поднижнечелюстный проток, а также в сонном треугольнике по ходу лицевых сосудов.

13-4-в. Инородные тела шейного отдела пищевода чаще локализуется на уровне его первого анатомического сужения (С,,) в 15-20 см от верхних резцов. Оперативный доступ к

120