Ситуационные задачи по ОПХ
.pdf9-6-в. Эпидуральные гематомы наиболее часто локализуется в височной, теменной и затылочной областях. Что является источником эпидуральной гематомы, чем характеризуется динамика синдрома компрессии при «артериальных» и «венозно-капиллярных» гематомах?
9-7-в. Частота травматических субдуральных гематом имеет тенденцию к росту (с 37% - 60-е г. г. до 50% - 80-е г. г. ). Чем отличаются эти гематомы от эпидуральных? Что является источником субдуральных гематом? В какую сторону распространяются субдуральные гематомы при повреждении вен мозга, вливающихся в верхний сагиттальный синус?
9-8-в. Акад. Б. Г. Егоров в докладе на 26-ом съезде хирургов (1955) «Анатомо-физиологические обоснования методики нейрохирургических операций» указал на необходимость максимального сохранения целостности твердой мозговой оболочки при различных оперативных вмешательствах. Какое значение имеет сохранение твердой мозговой оболочки для профилактики последствий ее травмы.
9-9-в. У больного И., 21 года, при травме головы, вследствие гидродинамического воздействия ликворной волны на сосудистое (хориоидальное) сплетение желудочков возникло внутрижелудочковое кровоизлияние. Где сосредоточена основная масса этого сплетения? Объясните, что лежит в основе таких клинических проявлений внутрижелудочкового кровоизлияния, как глубокое угнетение сознания, тахипноэ, артериальная гипертензия, гиперемия кожи лица, гипертермия, гипергидроз.
9-10-в. При переломах свода черепа площадь отслойки внутренней («стеклянной») костной пластинки в 2-4-раза больше размеров перелома наружной пластинки. Чем объясняется такое несоответствие площади повреждения наружной и внутренней костных пластинок?
31
9-11-в. У больного М., 29 лет, как осложнение перелома черепа в передней черепной ямке с образованием ликворного свища, наблюдались симптомы «носового платка» (платок, смоченный ликвором из носовых ходов, после высушивания остается мягким, пропитанный слизью - жестким) и «двойного пятна» (в центре белой салфетки красное пятно - это примесь крови в ликворе, по периферии - светлый ореол от ликвора) развился гнойный менингит. Объясните механизм возникновения этого осложнения.
9-12-в. Для определения локализации эпидуральной гематомы нейрохирург использует метод трефинации, предложенный Кронлейном (1895). Как определяются точки наложения диагностических отверстий при повреждении ветвей средней менингиальной артерии? Какой метод ревизии позволяет значительно расширить диагностические возможности метода трефинации? Когда верифицируют диагноз?
9-13-в. У больного О., 12 лег, окклюзионная гидроцефалия с равномерным расширением боковых и 3-его желудочков мозга. На каком уровне может иметь место окклюзия ликворных путей у этого больною? Что значит «гидроцефальный отек мозга»?
9-14-в. У пострадавшего Т., 33 лет, перелом основания черепа. Наряду с другими симптомами наблюдается кровотечение и выделение ликвора из наружного слухового прохода, внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуха на стороне поражения. Обоснуйте топическую диагностику этого вида черепно-мозговой травмы. Какое осложнение внутричерепного характера может возникнуть у этого больного?
9-15-в. У больного Ц., 56 лет, карбункул затылочной области. На фоне общего тяжелого состояния наблюдаются такие симптомы, как нарушение глотания вследствие паралича небной занавески и мышц глотки, охриплость голоса,
затруднение дыхания и замедление пульса, судороги грудино ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Объясните указанные клинико-морфологические проявления карбункула у этого пациента.
^9-16-в. Имеются указания Н. И. Пирогова на то, что расстройства мозгового кровообращения (тромбозы и эмболии) чаще наблюдаются в бассейне средней мозговой артерии. Объясните взаимосвязь особенностей хирургической анатомии этой артерии с частотой нарушений кровообращения в ее бассейне. Укажите основные неврологические проявления этого заболевания.
33
3 -2 7 6
Занятие 10. Топографическая анатомия головы
(лицевой отдел).
10-1-в. Пострадавшему К., 35 лет, производят хирургическую обработку резаной раны щечной области. Объясните причину зияния раны, значительной кровоточивости ее краев. Какими особенностями кровоснабжения обусловлено хорошее заживление раны? Какой вид кожного шва показан этому пациенту?
10-2-в. У больной И., 13 лет, которая «выдавила прыщик», развился фурункул верхней губы. Наряду с выраженной интоксикацией, резким отеком лица, отмечается покраснение и болезненность по ходу лицевой и угловой вены к медиальному краю глазной щели, при пальпации - вены плотные, перекатываются под пальцем. Какими особенностями строения кожи определяется частота локализации фурункулов носо губного треугольника? Какое грозное внутричерепное осложнение может развиться у этой больной? 11очему?
10-3-в. Больной Т., 42 лет, в клинике челюстно-лицевсй хирургии выполнена операция по поводу правосторонней флегмоны крыловидно-нижнечелюс IIюго i ipoc транства (осложнение операции удаления 7 правого нижнего зуба) с распространением в крыловидно-небную ямку и щечную область. Объясните потребность в комплексе послеоперационного лечения таких мероприятий, как кормление пациентки жидкой пищей или через зонд.
10-4-в. У больного LLL, 18 лет, флегмона левой щечной области одонтогенного происхождения. 11азови те отростки жирового комка щеки, объясняющие п у т образования гнойных затеков в соседние области.
10-5-в. У Сени М., 6 лет, левосторонний i пойпый паротит. Наряду с другими симптомами, наблюдаются затруднение дыхания, резкие боли при глотании, выбухание левой боковой
34
стенки глотки. Назовите осложнение гнойного паротита у этого ребенка и причину его возникновения.
10-6-в. Больной О., 48 лет, в экстренном порядке прооперирован по поводу язвы верхней части (луковицы) 12перстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением (аррозия гастродуоденальной артерии). На 4-й день после операции у больного развился правосторонний гнойный паротит. Консультация стоматолога: пародонтоз, кариозные полости 5 и 7 верхних зубов. Объясните причину паротита. Какое направление имеют разрезы при этом заболевании?
10-7-в. При операциях в боковой области лица разрезы выполняют в «нейтральных» зонах. Объясните, что представляют эти зоны? Какие осложнения могут иметь место при неправильно выполненном разрезе?
10-8-в. Больной С., 45 лет, выполняют правостороннюю паротидэктомию по поводу смешанной опухоли. Какой нерв и его ветви должны быть выпрепарованы в процессе операции? Какой метод исследования позволяет идентифицировать (отличить от рубцовых тяжей) ветви этого нерва? Каким образом можно обеспечить гемостаз. при выполнении паротидэктомии?
10-9-в. Околоушно-жевательная фасция образует капсулу и ложе околоушной железы. Что понимают под «ложем» железы? В каких отделах капсула более плотная и толстая, в кщсих развита слабо? Чем отличаются взаимоотношения околоушной и поднижнечелюстной желез с их капсулами?
10-10-в. У больной Г., 15 лет, вяло гранулирующая рана (после вскрытия гнойного паротита) в занижнечелюстной ямке осложнилась аррозивным артериальным кровотечением. Назовите источник кровотечения. Каким способом гемостаза должен воспользоваться хирург?
35
10-11-в. У К., 31 года, черепно-мозговая травма в сочетании с двусторонним закрытым переломом нижней челюсти. Как осложнение перелома нижней челюсти развивается механическая асфиксия. Какой прием показан для устранения асфиксии при транспортировке пострадавшего в больницу?
10-12-в. У больного П., 13 лет, постгриппозный синуситмаксиллит (гайморит). Какими анатомическими особенностями сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью носа можно объяснить то, что из всех околоносовых пазух гнойное воспаление чаще развивается в верхнечелюстной'?
10-13-в. У больной М., 18 лет, после синусита-этмоидита развился неврит зрительного нерва. Объясните механизм возникновения этого осложнения.
10-14-в. У больного Б., 29 лет, затрудненное прорезывание 8 правого нижнего зуба и, как следствие этого, воспалительный процесс распространился па нижнечелюстной канал с развитием сильных болей. Какими особенностями взаимоотношений нижних задних зубов с нижнечелюстным каналом можно объяснить вовлечение этого канала в воспалительный процесс, характеризующийся сильными болями?
10-15-в. При обследовании пациентов дается характеристика зева. Объясните понятие «зев» и «лимфоэпителиальное кольцо». С чем связана частота воспаления зева?
10-16-в. У больного Р., 19 лет, как осложнение пульпита (7-го правого верхнего зуба), гнойный сипусит-максиллит (гайморит). Какими особенностями анатомических взаимоотношений корней 7 верхнего зуба можно объяснить переход воспалительного процесса в верхнечелюстную пазуху?
36
Занятие 11. Операции на голове.
11-1-в. У К., 36 лет, рана мягких тканей лобной области. Что следует учитывать при иссечении краев раны? Какой разрез используют при иссечении стенок раны? Как иссекают слои, составляющие стенки раны?
11-2-в. У К., 21 года, вследствие травмы имеется полный отрыв лоскута мягких тканей в лобно-теменной области площадью 18 кв. см. Дном раны является обнаженная кость. Объясните технику хирургической обработки раны.
11-3-в. Нейрохирург при хирургической обработке черепно-мозговой раны лобно-височной области после иссечения мягких тканей и надкостницы приступил к обработке костной раны. Какова последовательность выполнения этого этапа операции? Какими способами обеспечивают гемостаз костной раны?
11-4-в. Больному Т., 45 лет, выполняют хирургическую обработку раны теменной области с повреждением надкостницы и кости? Каким образом производят обработку раны надкостницы и кости?
11-5-в. При ревизии раны мягких тканей теменной области обнаружен небольшой депрессионный перелом кости (отломок не связан с черепом), подтвержденный краниографией. Как производят хирургическую обработку костной раны?
11-6-в. У 35 лет, поступившего в нейрохирургическое отделение по поводу черепно-мозговой раны теменной области, при краниографии обнаружен вдавленный перелом над сагиттальным синусом. Как производят хирургическую обработку раны в такой ситуации?
11-7-в. При ревизии черепно-мозговой раны нейрохирург констатировал повреждение твердой мозговой оболочки. Какие
37
методы остановки кровотечения можно использовать в этой ситуации?
11-8-в. При хирургической обработке черепно-мозговой раны с мелкооскольчатым переломом черепа над верхним сагиттальным синусом возникла необходимость перевязки синуса. В каких случаях показан этот метод гемостаза при повреждении синуса? Как и чем подводят прочную лигатуру? К каким последствиям может повлечь использование этого метода гемостаза?
11-9-в. Нейрохирург производит хирургическую обработку черепно-мозговой раны. Что является показанием к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки? Чем может осложниться необоснованное вскрытие этой оболочки при черепно-мозговой травме?
11-1О-в. Нейрохирург приступил к заключительному этапу хирургической обработки черепно-мозговой раны - пластическому закрытию дефекта твердой мозговой оболочки и костей свода черепа. В каком случае противопоказано (в мирное время!) пластическое закрытие дефекта твердой мозговой оболочки?
11-11-в. Нейрох ирург готовится к трепанации черепа в височно-теменной области по поводу эпидуральной гематомы. Перед ограничением операционного поля стерильным бельем он с помощью палочки с ватой, смоченной 1% раствором бриллиантовой зелени наносит схему Кронлейна. Объясните назначение этой схемы.
11-12-в. Больному О., 51 года, по поводу нарастания внутричерепного давления при неоперабельной опухоли головного мозга выполняют декомпрессивную трепанацию черепа в правой височной области (по Кушингу). Сделан дугообразный (подковообразный) разрез мягких тканей. В какую сторону области должно быть обращено основание
кожно-апоневротического лоскута? Почему? Какие методы гемостаза используют при этом?
11-13-в. Больному О., 51 года, по поводу повышенного внутричерепного давления сделана декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу. Объясните, почему часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой дугой? Почему трепанационное отверстие нельзя расширять в передненижнем направлении?
11-14-в. Перед вскрытием напряженной твердой мозговой оболочки при декомпрессивной трепанации черепа по Кушингу больному производят люмбальную пункцию. Почему спинномозговую жидкость извлекают медленно и небольшими порциями (10-30 мл)?
11-15-в. Нейрохирург после рассечения твердой мозговой оболочки при хирургической обработке огнестрельной раны теменной области констатировал отсутствие пульсации головного мозга. На какое внутричерепное давление указывает этот симптом?
11-16-в. При костно-пластической трепанации черепа фрезевые отверстия целесообразно соединять проволочной пилой Оливекрона. Почему?
11-17-в. Оториноларинголог производит мастоидотомию. Какие грозные осложнения возможны при расширении костной раны сосцевидного отростка в его передне- и задненижние части?
39
Занятие 12. Топографическая анатомия шеи.
12-1-в. У больного М., 12 лет периодонтит вследствие глубокого кариеса и пульпита 2-го правого нижнего моляра осложнился правосторонней подчелюстной флегмоной. Какой путь распространения инфекции в поднижнечелюстной треугольник имеет место у этого больного? Какое клетчаточное пространство вовлечено в нагноительный процесс, в каких областях могут быть затеки? Каким разрезом вскрывают подчелюстную флегмону? Укажите возможные осложнения при этом разрезе.
12-2-в. В отделение гнойной хирургии госпитализирован больной 3., 16 лет. Вследствие перфорации стенки пищевода костью у больного имеется припухлость шеи больше с левой стороны, боли при глотании, повороте головы, температура тела 39,3°. Укажите, в каком клетчатом ном пространстве шеи развилась флегмона? В какой области может сформироваться гнойный затек? Где производят разрез для вскрытия флегмоны?
12-3-в. Одним из этапов хирургического лечения рака нижней губы является фасциально-футлярное иссечение клетчатки и лимфоузлов поднижнечелюстиого треугольника (операция Ванаха). Объясните необходимость удаления при этом поднижнечелюстной железы. Какой нерв может быть поврежден в процессе операции? Какие кровеносные сосуды перевязывают и пересекают во время операции?
12-4-в. Операцией, предшествующей резекции верхней челюсти при раке с использованием «ножевой» методики, является перевязка наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Чем вызвана необходимость такой операции? Опишите-проекционную линию и место разреза для обнажения наружной сонной артерии. Какими признаками должен воспользоваться хирург для отличия наружной сонной артерии от внутренней?
40