Руководство по клинической эндоскопии

240	Р у к о в о д с т во по клинической эндоскопии

отсроченных экстренных операций, которые производили в течение 2—3 сут с момента поступления больных в клинику. Показания к применению активной тактики устанавливаем по данным комплексного эндоскопи­ ческого обследования. При гастродуоденоскопии оцениваем макроско­ пическую картину, форму роста и локализацию опухоли, и по эндоско­ пической классификации определяем прогноз кровотечения. У больных II и III групп производили неотложную лапароскопию, которая помогает установить окончательный диагноз и определить возможность выполнения радикальных и паллиативных резек­ ций. Параллельно с обследованием больных необходимо осуществлять интенсивную подготовку к операции. Подобная активная тактика ведения может быть применена и у больных I группы.

Если у больных диагностируют IV стадию злокачественного процесса (прорастание опухоли в окружающие органы), то для остановки кровотече­ ния применяют эндоскопические и паллиативные вмешательства (эмбо­ лизация артерий), а вопрос о хирурги­ ческом лечении решают индивидуаль­ но.

Оценка значения эндоскопии при кровотечениях в желудочно-кишеч­ ный тракт была бы неполной, если бы, кроме выбора тактики лечения, мы не отметили возможность инди­ видуализации средств лечения, в част­ ности определения о б ъ е м а о п е р а ­ ц и и . Несмотря на то что главной задачей хирурга является остановка кровотечения любым наиболее про­ стым способом, другой задачей мож­ но считать выбор адекватной опера­ ции соответственно причине кровоте­ чения. Ее решение определяется рядом факторов: возрастом больных, тяжестью их состояния, степенью кровопотери и др.

Выбор объема оперативного вме­ шательства зависит от эндоскопиче­ ской информации о морфологических и функциональных изменениях орга­ нов. Определение функционального

состояния особенно важно в хирургии язвенной болезни желудка и двенад­ цатиперстной кишки. С этой целью в эндоскопии применяют красители и рН-метрию.

Таким образом, значение современ­ ной эндоскопии при кровотечениях в желудочно-кишечный тракт много­ гранно, и правильное использование диагностической информации, несом­ ненно, будет способствовать улучше­ нию результатов лечения.

2.2.3.3. Желтухи

До настоящего времени актуальны такие вопросы, как дифференциаль­ ная диагностика желтух, установле­ ние причин механической желтухи и выбор рациональной тактики лечения больных. Подтвердить это можно следующими фактами. Дифферен­ циальная диагностика паренхиматоз­ ной и механической желтухи на основании клинико-лабораторных тестов успещна лишь у 65—85 % боль­ ных [Голуб Л.Б., 1972; Вега С, 1976], а причину механической желтухи даже с применением кибернетических машин удается установить лишь у 75% больных [Данилов В.И., 1965]. Многие больные (30—60 %) с механи­ ческой желтухой поздно поступают в хирургические стационары, так как длительное время их обследуют и безуспешно лечат в терапевтических и инфекционных отделениях по поводу паренхиматозной желтухи. Диаг­ ностические ошибки остаются основ­ ной причиной неблагоприятных ис­ ходов у больных механической жел­ тухой, так как обусловливают непра­ вильный выбор тактики лечения и характера оперативного вмеша­ тельства.

Клинический опыт показывает, что для обследования больных желтухой необходимо использовать дооперационные методы. Особое место среди них занимают эндоскопические мето­ ды. Необходимость их внедрения обусловлена: 1) невозможностью применить до операции одни методы (внутривенная холангиография), а

Эндоскопия в гастроэнтерологии

также недостаточной информатив­ ностью и трудоемкостью других (ангиография, сканирование); 2) тех­ ническими ошибками и неэффектив­ ностью оперативных вмешательств без применения интраоперационных методов обследования; 3) достаточно высоким процентом (8—25) диаг­ ностических ошибок и неполных заключений по данным операцион­ ной холангиографии [Беличенко И.А. и др., 1973; Родионов В.В. и др., 1978].

Современными методами дооперационного обследования больных с желтухой являются лапароскопия и дуоденоскопия с анте- и ретроградной холангиографией.

241

лечебных вмешательств; 4) оценки результа­

тов лечения.
Как и при других		острых заболеваниях,
у больных с	желтухой	мы придаем большое

значение ранним исследованиям, которые позволяют определить причину желтухи, выбрать рациональную тактику лечения больных и соответствующий объем опера­ тивного вмешательства. В первые 3 сут после поступления в клинику обследованы 227 (68,8%), 5 сут — 287 (86.7%). а в течение недели — 317 (96,1 %) больных.

Важным и недостаточно изучен­ ным является вопрос о выборе метода первичного эндоскопического иссле­ дования больных и комплексном применении эндоскопических мето­ дов исследования.

Разработка организационно-методических

илечебно-диагностических вопросов эндо­

скопии	проведена нами на	основании	10-
л е т н е ю	опыта обследования	и лечения	330

больных с желтухой в возрасте 21 — 84 лет, мужчин было 128 (39,1%), женщин — 202 (60,9 %). Большинство (66,9 %) больных были в возрасте старше 60 лет, 47 из них в прошлом были произведены различные операции на желчных протоках (холецистэктомия, холедо ходу оденостомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия).

На основании анализа результатов клини­ ческого обследования, операций и вскрытий установлено, что причиной желтухи у 228 (69,1 %) больных были доброкачественные, а у 102 (30,9%) — злокачественные заболе­ вания.

У 179 (54,2%) больных диагноз установлен на основании результатов визуальных ис­ следований, а у 151 (45,8%) по данным рентге­ нологических исследований (табл. 2.20).

Повторные эндоскопические исследования проводили для: 1) уточнения диагноза; 2) изучения динамики болезни; 3) проведения

М.Р1зспег и соавт. (1974), Н. Ниспгегтсуег

исоавт. (1975) считают, что при полной или почти полной обструкции внепеченочных желчных протоков целесообразнее применять антеградную гепатохолангиографию, по­ скольку она обеспечивает лучшую визуали­ зацию желчных путей и позволяет получить больше данных о причине обструкции. В этих случаях с п о м о щ ь ю Э Р П Х Г нельзя получить адекватного контрастирования протоков вы­

ше обструкции. Авторы отмечают, что Э Р П Х Г показана при безуспешности гепатохолангиографии и отсутствии полной о б ­ струкции желчных протоков.

По мнению многих авторов, Э Р П Х Г явля­ ется более информативным м е т о д о м иссле­ дования желчевыводящих путей, чем гепатохолангиография. Они объясняют эту точку зрения тем, что при Э Р П Х Г происходит контрастирование обоих протоковых систем, а ее результаты облегчают дифференциаль­ ную диагностику рака желчных протоков и поджелудочной железы.

Г). 2 1 т т о п и соавт. (1979) отмечают, что у

больных с лихорадкой, болями в животе и

ТА Б П И Ц А 2.20.	Ч А С Т О Т А П Р И М Е Н Е Н И Я Р А З Л И Ч Н Ы Х М Е Т О Д О В Э Н Д О С К О П И Ч Е С К О Г О И С С Л Е Д О В А Н И Я У БОЛЬНЫХ
С Ж Е Л Т У Х О Й
				Методы исследовании
Характер			визуальные		рентгенологические			сочетанные		Всего
эаоолевания		Л	гд	Л + гд	РПХГ	лхг	РПХГ +	Л +	гд +
							лхг	РПХГ	ЛХГ
Доб рокачествен ные		31	55	22	92	8	6	9	5	228
		(13,6)	(24,1)	0,7)	(40,3)	(3,5)	(2,7)	(3.9)	(2,2)	102
Злокачественные		35	22	14	9	2	9	2	9
		(34,3)	(21,6)	(13,7)	(8,8)	(2,0)	(8.8)	(2,0)	(8,8)
Итого ...		66	77	36	101	10	15	11	14	330
		(20,0)	(23,3)	(10,9)	(30,6)	(3,0)	(3.6)	(3,4)	(4.2)	100
П р и м е ч а н и я .	1. Л — лапароскопия, ГД — гастродуоденоскопия,						РПХГ — ретроградная панкреато-
	холангиограсрия, ЛХГ — лапароскопическая холангиография.
	2. В скобках — число больных в процентах.

242

быстро развивающимся ^диагностирован ­ ным острым заболеванием показаны дуоде - носкопия и ЭРПХГ . Если они оказываются неэффективными, то необходимо ВЫПОЛНЯТЬ гепатохолангиографию и биопсию печени. М. Ыакарта (1980) при желтухе предпочитает применять гепатохолангио] рафию, считая ее более информативным методом, который позволяет в 100% случаев выявить причину обструкции желчных протоков, в то время как с п о м о щ ь ю Э Р П Х Г это удается сделать в 8 0 % случаев.

Лапароскопию и Л Х Г в настоящее время редко применяют для обследования больных с желтухой, несмотря на то чю она может сочетаться с острым холециститом и пан­ креатитом. Лишь немногие авторы [Артемь­ ева Н.Н.. 1976; Прудков И.Д., 1978; Вега О., 1976; Ыапю 1 . е( а!., 1976] достаточно высоко

оценивают лапароскопию и Л Х Г и рекомен­ д у ю т использовать их для диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы.

Выбор первичного метода эндо­ скопического обследования больных с желтухой представляет собой до­ вольно сложную задачу и зависит от целей эндоскопического вмеша­ тельства (диагностика, лечение), ха­ рактера патологии, предполагаемой на основании тщательной оценки анамнестических, клиниколабора­ торных и физикальных данных, опы­ та исследователя и т.д.

Лапароскопия. У больных с желту­ хой это исследование является веду­ щим, его применяют в первую оче­ редь при: 1) подозрении на наличие у больных сопутствующего деструк­ тивного холецистита и перитонита; 2) сомнениях относительно вида желту­ хи (паренхиматозная или механи­ ческая); 3) длительной желтухе, осо­ бенно злокачественной, и необходи­ мости выполнить лечебные меро­ приятия (декомпрессия желчевыводящей системы); 4) подозрении на неоперабельные опухоли с метаста­ зами в печень и канцероматозом брюшины. С Вегш (1976) отмечает, что лапароскопия может предшество­ вать ЭРПХГ при опухолях брюшной полости и подозрении на метастазы в печени.

Лапароскопическая			д и ф ф е р е н ­
ц и а л ь н а я	д и а г н о с т и к а			п а ­
р е н х и м а т о з н о й		и	м е х а н и ­

ч е с к о й ж е л т у х основывается на

Р у к о в о д с т во по клинической эндоскопии

ряде признаков, прежде всего на оценке цвета печени [Логинов А.С, 1969; Трофимов В.М., 1975; Виттман И., 1966; Ка1к Н., ХУйёЫп Е., 1962]. Для механической желтухи характе­ рен зеленый цвет печени различной интенсивности — от светлого до темного. Зеленая окраска печени может быть или сплошной, или в виде точек и пятен, окруженных печеноч­ ной тканью коричнево-красного или серого цвета. Кроме того, при меха­ нической желтухе встречается пепель­ ный (голубовато-серый) цвет печеноч­ ной ткани. Для паренхиматозной желтухи характерны колебания цвет­ ной гаммы в пределах красного и коричневого оттенков.

До настоящего времени оконча­ тельно не установлены факторы, которые обусловливают изменение цвета печени при механической жел­ тухе. Выделяют такие факторы, как величина желчной гипертензии, кото­ рая находится в прямой зависимости от полноты и длительности окклюзии желчных протоков, степень билирубинемии и др. При полной блокаде желчных путей зеленый цвет печени появляется при длительности желту­ хи менее 2 нед, а при неполной блокаде (вентильный камень, рак БСД) зеленая окраска печени отсут­ ствует даже при 7-нсдельной желтухе. В связи с этим в прошлом лапароско­ пию применяли не ранее, чем через 3—4 нед с момента появления желту­ хи. Эта установка порочна, и в настоящее время применять ее не следует. Критическим для изменения цвета печени считают уровень били­ рубина 5 мг% [Трофимов В.М., 1975; Ашраф М.Ю., 1976].

Таким образом, обнаружение при экстренной лапароскопии описанных выше изменений печени позволяет установить вид желтухи. Частота правильных эндоскопических заклю­ чений достигает 87—99 % [Трофимов В.М., 1975; Ашраф М.Ю., 1976; Сотников В.Н., 1979].

При обследовании 152 больных, у 144 из которых была механическая, а у 8 — паренхиматозная желтуха.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

правильно определить вид желтухи мы смогли у 135 (88,8%) больных. При механической желтухе успеш­ ными исследования были у 130 (90,3%) из 144 больных. У 13 больных в связи с отсутствием характерной окраски печени диагноз установить не удалось, а у одного (0,7 %) больного со злокачественной опухолью общего печеночного протока был поставлен диагноз инфекционного гепатита, так как была обнаружена печень красно­ вато-коричневого цвета.

Из 8 больных инфекционным гепа­ титом правильный диагноз на основа­ нии визуальных данных поставлен лишь у 5. У 3 больных диагноз оставался неясным после лапаро­ скопии, так как не было типичных эндоскопических признаков измене­ ния печени.

Лапароскопия была единственным методом диагностики причин меха­ нической желтухи у 66 из 152 больных, а у 86 она сочеталась либо с гастродуоденоскопией (36 больных) и ЭРПХГ (26), либо с ЛХГ (14 боль­ ных). Правильный диагноз был по­ ставлен у 82 (53,9%) из 152 больных (табл. 2.21).

Т А Б Л И Ц А 2 21 ЭФФЕКТИВНОСТЬ				ЛАПАРОСКОПИИ
ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
		Число		Правильный
		боль-		диагноз
	Причина желтухи	ных
				абс.	%
				число
	Осложнения желчнокамен­
	ной болезни	55		29	52,7
	Острый панкреатит	13		8	61,5
	Рак:			2
	БСД	8			25.0
	желчных протоков	12		2	16.7
	желчного пузыря	12		10	83,3
	поджелудойной железы	39		23	61,5
	В с е г о ...	152		82	53,9

Анализ данных литературы свидетель­ ствует о противоречивости мнений относи­ тельно диагностической эффективности лапа­ роскопии при желтухе. Одни авторы даже без применения при лапароскопии рентгеноконтрастных исследований добились боль­ ших успехов в определении причин механи­ ческой желтухи. Ю.И. Малышев и соавт. (1977) ни у одного из 60 больных не обнару­ жили расхождения эндоскопического диагно­ за с результатами операций и вскрытий.

243

Лишь у 2 больных при лапароскопии не были диагностированы метастазы в печени.

Другие авторы [Михайлснко В.Л., Роненская Н.М., 1963; Виноградов В.В, и др., 1967; Братин Ф.А. и др., 1968]указывают на затруд­

нения, возникающие при лапароскопической диагностике ряда заболеваний, сопровож­ дающихся механической желтухой. Напри­ мер, рак внепеченочных желчных протоков без применения рентгеноконтрастных иссле­ дований до операции удается диагностиро­ вать редко, и лапароскопия облегчает диаг­ ностику лишь в тех случаях, когда обнару­ живают спавшийся желчный пузырь с неиз­ мененными стенками. Невысока эффектив­ ность лапароскопии и в дифференциальной диагностике рака БСД, терминального отде­ ла о б щ е ю желчного протока и головки поджелудочной железы, хотя уровень рас­ положения опухоли установить очень просто.

Чем обусловлена невысокая эффек­ тивность лапароскопии в диагностике причин механической желтухи? Как показали наши наблюдения, это обусловлено недостаточностью ин­ формации.

Тщательное визуальное обследова­ ние и оценка изменений печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и других областей и органов позволяют не только поста­ вить диагноз механической желтухи, но и предположить уровень и харак­ тер обструкции желчных путей. При локализации злокачественного про­ цесса ниже слияния пузырного и общего печеночного протоков обна­ руживают печень зеленого цвета и перерастянутый желчный пузырь. При доброкачественной желтухе (холелитиаз) желчный пузырь может быть увеличен, не изменен или наобо­ рот, уменьшен в размерах вследствие рубцово-склеротических изменений в нем. У многих больных желчный пузырь не удастся осмотреть или возможно исследование лишь его части из-за наличия сращений с большим сальником.

Зеленый цвет печени и спавшийся желчный пузырь свидетельствуют либо о высокой окклюзии желчных протоков злокачественной опухолью, либо о наличии внутрипеченочного холестаза у больных, у которых не выявлено механическое препятствие в желчевыводящей системе.

244

Для определения причин механи­ ческой желтухи, локализации процес­ са и дифференциальной диагностики механической желтухи и внутрипеченочного холестаза, при котором печень имеет зеленую окраску, сле­ дует тщательно осмотреть поверх­ ность печени, желчный пузырь и произвести их инструментальную «пальпацию». Если на поверхности печени обнаруживают расширенные желчные ходы, то диагноз опухоле­ вой природы желтухи не вызывает сомнений. Сочетание этого признака со спавшимся желчным пузырем указывает на высокую локализацию опухоли. Зеленый цвет печени, нор­ мальный на вид желчный пузырь и наличие в нем желчи (при инструмен­ тальной «пальпации» на пузыре не остаются вдавления) позволяют ис­ ключить злокачественную природу желтухи и заподозрить внутрипеченочный холестаз.

Для оценки диагностической цен­ ности описанных выше визуальных признаков больные с механической желтухой (152 человека) были разде­ лены на три группы (табл. 2.22). У больных I группы признаков болезни, обусловивших желтуху, не обнаруже­ но, у больных II группы выявлены косвенные, у больных III группы — прямые эндоскопические признаки заболеваний.

При отсутствии острого холецистита у 6 2 , 5 % больных с желтухой, обусловленной желчнокаменной болезнью, эндоскопических

Руководство по клинической эндоскопии

признаков не выявлено, а у 3 7 , 5 % обнаружены косвенные признаки. Это озна­ чает, что диагноз желчнокаменной болезни как причина желтухи при отсутствии острого холецистита по данным визуальных исследо­ ваний поставить трудно из-за отсутствия объективных данных.

При наличии острого холецистита прямые признаки болезни выявлены у 80,2% у боль­ ных, косвенные — у 19,8%. У 6,6% больных при нечетких косвенных признаках отмечены затруднения в дифференциальной диагности­ ке острого холецистита и рака желчного пузыря.

Для предотвращения диагности­ ческих ошибок следует помнить, что при раке желчного пузыря опухоль чаще локализуется в теле и шейке пузыря, а между желчным пузырем и окружающими органами, в первую очередь большим сальником, возни­ кают сращения, которые затрудняют осмотр желчного пузыря и создают эндоскопическую картину, идентич­ ную таковой при хроническом холе­ цистите [Брагин Ф.А., 1968; Горохов Л.И., 1968]. Это означает, что для обеспечения полноценной диагности­ ки различных заболеваний нельзя ограничиваться осмотром дна желч­ ного пузыря, а необходимо произво­ дить ревизию его тела и шейки. Для этого следует производить манипуля­ ции лапароскопом, перемещая желч­ ный пузырь в направлении шейки и освобождая от прилегающих к его стенкам органов, и менять положение больного (на правом и левом боку с приподнятым и опущенным голов­ ным концом тела). Для тщательной

	Т А Б Л И Ц А 2.22.	ЧАСТОТА (В ПРОЦЕНТАХ) ВЫЯВЛЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ У
	БОЛЬНЫХ ЖЕЛТУХОЙ
			Число	Эндоскопические признаки
	Причина жептухи		боль­	не обна-	косвен-	прямые
			ных
				ружены	ные
	Осложнения желчнокаменной болезни
	без острого	холецистита	40	62,5	37,5
	Осложнения желчнокаменной болезни
	острым холециститом		15	—	19,8	80,2
	Острый панкреатит		13	15,4	53.8	30,8
	Рак:
	БСД		8	62,5	37,5	—
	жепчных протоков		12	42,7	50,0	8,3
	желчного пузыря		12	—	33,2	66,8
	поджелудочной железы		39	20,7	61,5	17,8
	Прочие заболевания		13	22,2	33,4	44,4
		В с е г о ...	152	31,6	44,0	24,4

Эндоскопия в гастроэнтерологии

245

ревизии желчного пузыря и гепатодуоденальной связки необходимо ис­ пользовать также манипулятор, про­ водя его через биопсийный канал операционного лапароскопа или через отдельный прокол в правом подре­ берье и приподнимая манипулятором край печени.

Частота выявления прямых эндо­ скопических признаков, а следова­ тельно, и объективно обоснованного определения различных причин жел­ тух при лапароскопии, по нашим данным, колеблется в пределах от 8,3 до 80,2%, составляя в среднем 24,4%. Косвенные признаки обнаружены у 43,9% больных, а у 31,7% никаких данных о причине желтухи, кроме констатации ее механического харак­ тера, мы получить не смогли. Тем не менее мы считаем правильной доста­ точно высокую оценку лапароскопии при злокачественных поражениях панкреатобилиарной системы, кото­ рую дают некоторые авторы [Пруд­ ков И.Д., 1973; Черенков В.Г., 1975; Артемьева Н.Н., 1976; Ашраф М.Ю., 1977].

Гастродуоденоскопия. Гастродуо­ деноскопия произведена 254 больным с механической желтухой, у 77 из них диагноз основывался только на ви­ зуальных данных, а у 177, кроме гастродуоденоскопии, применяли другие методы исследования (лапаро­ скопия — у 36), включая рентгеноло­ гические (у 141 больного). Д и а г ­

н о с т и к а п р и ч и н м е х а н и ­ ч е с к о й ж е л т у х и на основании ре­ зультатов гастродуоденоскопии ока­ залась эффективной у 124 больных из 254 (47,8%). Невысокую диагности­ ческую эффективность гастродуоде­ носкопии (табл. 2.23) при некоторых болезнях можно объяснить недоста­ точным количеством данных, полу­ чаемых при визуальном обследова-

Т А Б Л И Ц А 2.23. Э Ф Ф Е К Т И В Н О С Т Ь Г А С Т Р О Д У О Д Е Н О ­ С К О П И И П Р И Ж Е Л Т У Х Е

		Число	Правильный
Причина желтухи		б о п ь "	Д и а		г н 0 3
			абс.		%
			число
Ос л ож нения жеп ч н о камвн-		154	76		49,3
ной болезни
Острый панкреатит		27	7		25.9
Рак:					92,3
БСД		13	12
желчных протоков		9	1		11,1
поджелудочной	железы	33	25		75,7
Прочие заболевания		18	3		16,7
В с е г о ...		254	124		47,8
нии. Прямые	эндоскопические				при­

знаки заболеваний (табл. 2.24), веду­ щих к механической желтухе, удалось получить у 46 (18,1 %) из 254 обследо­ ванных, косвенные (35,8%) у 91 больного, эндоскопическая симпто­ матика отсутствовала у 117 (46,1 %) больных.

Значение неотложной гастродуоде­ носкопии не ограничивается опреде­ лением причины желтухи. Тщатель-

Т А Б Л И Ц А 2 . 24 . ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ Э Н Д О С К О П И Ч Е С К И Х П Р И З Н А К О В П Р И Г А С Т Р О Д У О Д Е Н О С К О П И И У БОЛЬНЫХ С Ж Е Л Т У Х О Й

	Число			Эндоскопические признаки
Причина желтухи	боль-	н в выявлены		косвенные			прямые
	ных
		абс.	%	абс.	%		абс.		%
		число		число			число
Осложнения желчнокамен­	154		55,8	43	27.9		25		16,3
ной болезни		86
Острый панкреатит	27	6	22,2	21	77,8		—		—
Рак:	13	—	-	2	15.4		11		85,6
БСД
желчных протоков	9	6		2			1
поджелудочной железы	33	4	12,1	20	60.6		9		27.3
желчного пузыря	7	7	—	—	—		—		—
Метастазы в ворота печени	3	2	—	1	—		—		—
Прочие заболевания	6	6	—	2	-

В с е г о ...	254	117	46,1	91	35,8	46	18,1

246	Р у к о в о д с т во по клинической ЭНДОСКОПИИ

ная ревизия желудка, двенадцати­ перстной кишки и БСД позволяет д и а г н о с т и р о в а т ь с о п у т с т в у ­ ю щ и е з а б о л е в а н и я (табл. 2.25). Всего нами обследовано 254 больных с желтухой; 176 с доброкачественной, 82 со злокачественной.

Т А Б Л И Ц А 2.25. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ СОПУТСТВУЮ­ ЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ НЕОТЛОЖНОЙ ГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ

	Число
	больных с
Сопутствующие	желтухой		Всего	%
болезни	добро-	зпо-
	каче-	каче-
	ствен-	ствен-
	ная	ная
Холепитиаз	—	е	8	3.1
Хронические язвы	6	3	9	3,5
Острые изъязвления	7	6	13	5,1
Дивертикулы	13	2	15	5,9
Полипы	4	6	10	3,9
Рак	2	—	2	0,8
Итого	32	25	57	22,4

Не все сопутствующие заболевания имеют одинаковое значение. Одни (острые изъязвления) возникают в результате прогрессирования желту­ хи и ухудшают состояние больных. Другие (хронические язвы, холелитиаз, полипы) существуют одновре­ менно с теми болезнями, которые вызвали желтуху, но клинически не проявляются, хотя сами по себе могут обусловить развитие осложнений. Третьи (аденомы БСД), экстрапапил­ лярные дивертикулы) играют опреде­ ленную роль в патогенезе заболева­ ний желчных протоков и поджелудоч­ ной железы, в том числе и желтухи.

Таким образом, внедрение неот­ ложной гастродуоденоскопии долж­ но способствовать повышению каче­ ства оперативных вмешательств, гак как у хирурга появляется возмож­ ность диагностировать сопутствую­ щие заболевания и планировать объем операций.

Мы придаем большое значение гастродуоденоскопии и в д и а г н о ­ с т и к е функциональных расстройств, в частности нарушений пассажа жел­ чи и панкреатического сока в две­ надцатиперстную кишку. При первич­ ном обследовании у 41,5% больных

пассаж желчи был сохранен, у 39 % — отсутствовал, а у 19,5% больных четких данных получено не было.

Интересны сведения, характери­ зующие функциональные расстрой­ ства в зависимости от причины желтухи. При доброкачественной желтухе у 59,1% больных пассаж желчи не был нарушен, у 19,2% отмечалась частичная блокада желче­ отделения, а у 22,7% полная, при злокачественной желтухе эти показа­ тели равнялись соответственно 21,1, 21,1 и 57,8%.

Нарушения пассажа панкреати­ ческого сока определить по визуаль­ ным данным невозможно, так как сок прозрачен. Однако существуют кос­ венные эндоскопические признаки, которые позволяют заподозрить эти нарушения. Прежде всего речь идет о тех случаях, когда при дуоденоскопии обнаруживают один сосочек двенад­ цатиперстной кишки с ущемленным в нем камнем (рис. 2.228) и отсутствие пассажа желчи. Эта эндоскопическая картина свидетельствует о плохом прогнозе болезни, поскольку разви­ тие острого панкреатита в этой ситуации неизбежно и, следовательно, возникает необходимость в проведе­ нии экстренной хирургической или эндоскопической операции. При на­ личии двух сосочков и ущемлении камня в одном из них полной блокады панкреатического протока может не наблюдаться; этим можно объяснить отсутствие острого пан­ креатита или нерезко выраженную его клиническую картину. На наш взгляд, описанные выше эндоскопи­ ческие признаки очень важны, так как позволяют оценивать прогноз болез­ ни и намечать индивидуальную так­ тику лечения больных. Они не нашли еще достаточного отражения в лите­ ратуре и практического применения в хирургии. Их можно рассматривать как резерв, использование которого позволит улучшить результаты лече­ ния больных с механической желту­ хой.

Комплексное применение визуаль­ ных методов исследования. Каждый

Эндоскопия в гастроэнтерологии

247

из методов эндоскопического иссле­
дования —	гастродуоденоскопия и
лапароскопия	имеют свои досто­

инства и недостатки, зависящие от их разрешающих возможностей. При комплексном применении этих мето­ дов и исследовании органов со стороны серозного покрова и сли­ зистой оболочки можно получить значительно больше данных о забо­ леваниях, явившихся причиной воз­ никновения механической желтухи. Из 36 больных, у которых применя­ лись оба метода, правильный диагноз был установлен у 31 (86,1%). При желчнокаменной болезни эффектив­ ность исследования достигла 76,9%, остром панкреатите - - 87,6%, раке

поджелудочной железы

88,9%.

Этот опыт показал, что комплекс­ ное применение лапароскопии и дуоденоскопии в значительной степени расширяет диагностические возмож­ ности эндоскопии. Во-первых, удает­ ся диагностировать сочетанные доб­ рокачественные поражения желчного пузыря и протоков (острый деструк­ тивный холецистит, холангит, ущем­ ленные камни БСД). Это особенно важно в современной хирургии в связи с увеличением среди больных лиц пожилого возраста, у которых нередко трудно диагностировать и дифференцировать эти заболевания и определить тактику лечения. Вовторых, комплексное обследование позволяет определить раенространеннось злокачественного процесса и стадию болезни, а следовательно, выбрать правильную тактику лечения больных и объем операции.

Трудны для комплексной эндоско­ пической диагностики заболевания, признаки которых не выявляются при визуальном исследовании: холедохолитиаз, опухоли желчных протоков и поджелудочной железы. Для их диаг­ ностики требуется применение рентгеноэндоскопических исследований.

Неотложные рентгеноэндоскопические методы исследования. Показа­

ниями	к применению л а п а р о с к о ­
п и ч е с к о й		х о л а н г и о г р а ф и и
(ЛХГ)	после	выполнения лапаро­

скопии при желтухе являются: 1) неясность формы желтухи (механи­ ческая, паренхиматозная); 2) необхо­ димость установить причину механи­ ческой желтухи и уровня окклюзии желчевыводящей системы.

При выборе способа ЛХГ — холецистохолангиография или гепатохолангиография необходимо

учитывать следующие условия: 1) техническую оснащенность; 2) воз­ можность применения той и другой методики, определяемая особен­ ностями изменений печени, желчного пузыря и окружающих их органов; 3) необходимость завершения диаг­ ностического исследования оператив­ ным вмешательством и возможность его выполнения.

Поскольку показания к примене­ нию обоих методов аналогичны, необходимо особо учитывать проти­ вопоказания к их проведению. Лапа­ роскопическая холецистохолангио­ графия противопоказана при: 1) от­ сутствии визуализации желчного пу­ зыря; 2) злокачественном поражении желчного пузыря у больных с дли­ тельной существующей желтухой; 3) подозрении на «отключенный» желч­ ный пузырь; 4) спавшемся желчном

2.228. Дуоденоскопия. Ущемле­ ние желчного камня в устье большого сосочка двенадцати­ перстной кишки.

248

пузыре (поражение желчных прото­ ков выше слияния пузырного и общего печеночного протоков). В этих случаях показана гепатохолангиография.

ЛХГ произведена 39 больным (табл. 2.26) и у 35 (89,8 %) из них был установлен правильный диагноз. У 9 больных правильный диагноз был установлен при выполнении первич­ ных и повторных холангиографий, произведенных через дренаж желчно­ го пузыря на следующий день после эндоскопического вмешательства, т.е. после суточной декомпрессии желчевыводящей системы. Несмотря на аспирацию желчи, при первичных исследованиях не всегда удается со­ здать хорошую декомпрессию про­ токов и получить качественные холангиограммы.

ТАБЛИЦА 2.26. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВ­ НОСТЬ ЛХГ

Из НИХ С Число правильным

Причины желтухи боль- диагнозом

ных

абс. % число

Осложнения желчно­		11	92,7
каменной болезни	12
Острый панкреатит	3	3	100
Рак;	3	3	100
БСД
желчных протоков	7	6	85,8
поджелудочной железы	10	9	90
Прочие заболевания	4	3	75
В с е г о ...	39	35	89,8

Опыт показывает, что диагностика осложнений желчнокаменной болез­ ни с помощью ЛХГ в большинстве случаев несложна. Что же касается интерпретации данных ЛХГ при злокачественных и доброкачествен­ ных поражениях с низким блоком, то это — трудная задача в связи со сходством рентгенологических при­ знаков рака терминального отдела общего желчного протока, головки поджелудочной железы, БСД и индуративного панкреатита.

О.С. Шкроб и соавт. (1973) отмечают, что

ЛХ Г не всегда информативна при раке Б С Д и убедительные рентгенологические данные могут быть получены лишь в тех случаях, когда общий желчный и панкреатический

Руководство по клинической эндоскопии

протоки имеют о б щ у ю ампулу, а опухолевая инфильтрация на нее не распространяется.

Д л я рака головки поджелудочной железы, прорастающего в общий желчный проток, характерен симптом «короткого протока»; укорочение длины протока, «ампутация» на различных уровнях его рентгеноконтрастной тени [Виноградов В.В. и др . , 1967].

Трудности интерпретации холангиограмм могут быть связаны и с особенностями рас­ пространения злокачественного процесса и образованием не одного, а двух-трех блоков на разных уровнях желчевыводящей системы. Это чаще наблюдается при раке поджелудоч­ ной железы, когда опухоль прорастает общий желчный проток и дает метастазы в области слияния печеночных, пузырного и общего печеночного протоков. Предоперационная диагностика этих поражений желчевыводя­ щей системы позволяет предотвратить оши­ бочные действия хирурга во время операций. Ф.А. Брагин (1966) выполнил 251 операцию по поводу рака поджелудочной железы и в 33 (12,7%) случаях обнаружил ложный симптом Курвуазье, при котором использование желч­ ного пузыря для анастомоза было бы грубой ошибкой.

Д у о д е н о с к о п и я и Э Р П Х Г являются в настоящее время ведущи­ ми методами обследования больных с механической желтухой. Эти мето­ ды показаны даже в тех случаях, когда установлена причина желтухи, поскольку они позволяют выявить многие факторы, определяющие так­ тику лечения больных и план опера­ ции.

Сравнение заключений ЭРПХГ с данными операций, вскрытий и дру­ гих методов исследования показало, что диагноз был поставлен правильно у 116 (91,3%) из 127 больных (табл. 2.27).

ТАБЛИЦА 2 27 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВ­ НОСТЬ ЭРПХГ У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛТУХОЙ

	Число	Из них с
Причина желтухи		правильным
	боль-	диагнозом
Осложнения желчно­
каменной болезни	82	76	92.6
Острый панкреатит	19	1В	94,7
Рак:
БСД	3	3	100
желчных протоков	7	5	71,4
поджелудочной железы	7	5	71,4
Прочие заболевания	9	9	100
В с е г о ...	127	116	91,3

Эндоскопия в гастроэнтерологии

249

В неотложной хирургии особенно трудна диагностика холедохолитиаза и стеноза БСД и всегда имеется опасность проведения неадекватных операций. Согласно данным М. ОгЫГ (1978), у 10—13% больных, которым произведена холецистэктомия, обна­ руживают не удаленные или вновь образовавшиеся камни в общем желч­ ном протоке. Если учесть, что в год производится до 500 ООО холецистэктомий, то количество повторных операций — внушительная цифра.

То же самое можно сказать и о стенозе БСД, частота которого у больных, оперируемых по поводу острого холецистита, достигает 22,5 % [Панцырев Ю.М. и др., 1978].

Нет сомнений в том, что ЭРПХГ способствует улучшению результатов хирургического лечения осложнений желчнокаменной болезни, позволяя уточнить причины поражения желч­ ных протоков при желчнокаменной болезни у больных с желтухой (табл. 2.28; в таблице не учтены 6 больных, которым установлен неправильный эндоскопический диагноз.

Т А Б Л И Ц А 2.28. ХАРАКТЕР И ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ВЫЗВАВШИХ МЕХАНИ­ ЧЕСКУЮ ЖЕЛТУХУ

Осложнения	Число больных
	абс.	%
Холедохолитиаз	3	3,9
Холедохолитиаз и холангит	39	51,3
Холедохолитиаз и
стеноз БСД	2	2,6
Стеноз БСД, холангит и
холедохолитиаз	32	42,2
В с е г о ...	76	100

С помощью одного из перечислен­ ных методов не всегда можно устано­ вить причину желтухи. Это объясня­ ется сложным строением желчевыводящей системы, многообразием заболеваний, вызывающих механи­ ческую желтуху, которые имеют сходные рентгенологические симпто­ мы, и наличием сочетанных заболева­ ний. В связи с этим возникает необходимость в совместном при­ менении рентгенологических и эндо­ скопических методов диагностики.

Оба рентгеноконтрастных метода (ЭРПХГ и ЛХГ) были использованы у 15 больных желтухой. Правильный диагноз установлен у всех больных, которые страдали желчнокаменной болезнью (3), острым панкреатитом (2), раком желчных протоков (5), раком поджелудочной железы (4) и холестатическим гепатитом (1).

Показаниями к комплексному эн­ доскопическому обследованию боль­ ных явились: 1) отсутствие контрасти­ рования желчных протоков (5 боль­ ных); 2) неясный диагноз желтухи при удачном контрастировании протоков (3); 3) определение распространен­ ности злокачественного процесса и сочетанных поражений (2). Кроме того, комплексное обследование вы­ полнили у 5 больных, которым произведены эндоскопические опера­ ции. ЛХГ позволила у 5 больных верифицировать неправильный диаг­ ноз после применения ЭРПХГ, а ЭРПХГ — у 3 больных после при­ менения Л Х Г Благодаря комплекс­ ному использованию рентгенологи­ ческих методов причина механиче­ ской желтухи установлена нами пра­ вильно у 144 (95,4%) из 151 больного.

Заслуживает внимания методика одновременного анте- и ретроградно­ го контрастирования желчевыводящей системы, которая показана при наличии обструкции ее доброкаче­ ственной и злокачественной этиоло­ гии. Она позволяет получить инфор­ мацию о состоянии протоков выше и ниже обструкции, ее точную локали­ зацию и протяженность.

Значение неотложной эндоскопии в выборе тактики лечения больных.

Обсуждая диагностическую эффек­ тивность визуальных и рентгенологи­ ческих методов исследования, нельзя не коснуться роли эндоскопии в вы­ боре тактики лечения больных. Пра­ вильно выбранное и проведенное эндоскопическое исследование по­ зволят определить: 1) вид желтухи и причины механической желтухи; 2) сочетание органических поражений желчевыводящей системы с ее воспа­ лительными заболеваниями (холе-