Руководство по клинической эндоскопии

120

Руководство по клинической эндоскопии

чать эти изменения как эрозивный

при

наличии

выраженной

разлитой

булъбит. При сочетанном эрозивном

гиперемии

слизистой оболочки. По­

поражении слизистой оболочки желу­

скольку они встречаются при остром

дка и луковицы двенадцатиперстной

кровотечении, то рассмотреть их па

кишки эрозии в желудке обычно

фоне

бледной

слизистой

оболочки

локализовались

в пилороантральном

не

представляет больших

затрудне­

отделе, особенно при сочетании с

ний.

язвенной

болезнью двенадцатиперст­

П л о с к о в о с п а л и т е л ь н ы е

ной кишки. Эрозивный бульбит наб­

э р о з и и

обычно

небольшие,

оваль­

людается обычно на фоне резко

ной или округлой формы, диаметр их

выраженного дуоденита

и несколько

0,3—0,4 см, дно покрыто фибриноз­

реже — поверхностного и атрофи-

ным налетом, края невысокие, отеч­

ческого дуоденита. При этом чем

ные, но с резко выраженным ободком

интенсивнее

проявления

дуоденита,

окружающей

их

гиперемированной

тем больше количество эрозий в

слизистой

оболочки.

Эрозии

всегда

луковице.

легко выявляются даже на фоне

Постоянство

и выраженность

во­

выраженных воспалительных измене­

ний слизистой оболочки.

спалительных явлений при эрозивном

бульбите

позволяют считать

эти

Заживление эрозий луковицы часто

изменения высшей степенью экссу-

происходит очень быстро — через

дативно-инфильтративного

воспале­

7—10 дней. Это обычно наблюдается

ния, па высоте которого и возникают

при остром или подостром поврежде­

эрозии в луковице как проявление

нии слизистой оболочки. В тех

альтеративного

компонента воспале­

случаях,

когда

эрозивные поражения

ния. Накопленные данные свидетель­

являются

самостоятельной

формой

ствуют о том, что эрозивный бульбит

обострения

язвенной

болезни

или

является

самостоятельной

формой

сопутствуют язвенной болезни, время

обострения язвенной болезни двенад­

заживления эрозий увеличивается до

цатиперстной кишки.

1

1% мес.

Эндоскопически

можно

выделить

Острые язвы. Причины появления

три основные формы эрозий лукови­

острых

язв гастродуоденальной

сис­

цы двенадцатиперстной

кишки:

по­

темы

различны.

Их

схематически

верхностные,

геморрагические

и

можно разделить на три большие

плосковоспалительные.

П о в е р х ­

группы: 1) связанные с приемом

н о с т н ы е

э р о з и и

— очень неболь­

некоторых

лекарственных

препара­

шие дефекты типа петсхий до 0,2—0,3

тов; 2) развивающиеся в состоянии

см в диаметра; чаще дно этих эрозий

стресса;

3) сопутствующие

некото­

чистое, они ярко-красного цвета,

рым острым и хроническим заболе­

поэтому особенно отчетливо заметны

ваниям. Важным обстоятельством, в

на фоне бледной отечной слизистой

связи с которым острым язвам

оболочки.

Эрозии

обычно множе­

уделяют пристальное внимание, явля­

ственные, располагаются локально, в

ется частое осложнение их профуз-

связи с чем пораженные участки

ным

кровотечением,

возникающим

имеют своеобразный вид из-за конт­

почти у трети больных. При эндоско­

растного

и

«мозаичного»

сочетания

пическом исследовании нередко труд­

двух цветов — белого и ярко-

но отличить острую язву от хрони­

красного (изменения по типу «перец с

ческой, находящейся в фазе обостре­

солью»,

по

определению

японских

ния. Обычно острые язвы небольших

авторов).

размеров (0,5—1,0 см в диаметре),

Г е м о р р а г и ч е с к и е

э р о з и и

—

форма их округлая, края ровные,

гладкие, дно неглубокое, часто с

мелкоточечные

дефекты

слизистой

геморрагическим налетом. Характер­

оболочки,

напоминающие

укол

бу­

на для острых язв их множествен­

лавкой, диаметр их не более 0,1 см.

ность (в

отличие

от

хронических),

Выявление

этих эрозий

затруднено

Эндоскопия в гастроэнтерологии

нередко наблюдается сочетание острых язв в желудке и двенадцати­ перстной кишке.

Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результа­ тах эндоскопии, а также морфологи­ ческого изучения резецированного препарата.

Среди острых язв желудка выделя­ ют своеобразные, редко встречаю­ щиеся изъязвления, сопровождаю­ щиеся массивным кровотечением из крупных аррозированных артерий, — так называемые простые изъязвления, которые обычно развиваются в теле и дне желудка и не образуются на малой кривизне и в пилорическом отделе (участках преимущественной локализации хронической язвы). На­ личие крупных артериальных стволов в подслизистом слое определенных участков желудка обусловливает во­ зникновение профузпого кровотече­ ния при остром изъязвлении. Пато­ логоанатомы показали, что парал­ лельно малой и большой кривизне желудка, на расстоянии 3—4 см от них располагается зона шириной I—2 см, где первичные ветви желудочных артерий проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную обо­ лочку в подслизистый слой, где изгибаются в виде дуги и образуют сплетение, из которого ретроградно отходят сосуды, питающие мышеч­ ные слои. При образовании в этой зоне острых язв, удачно названных Уош (1962) «сосудистой ахиллесовой пятой желудка», может произойти эррозия крупного артериального со­ суда и возникнуть массивное кровоте­ чение. В связи с выявленными морфо­ логическими особенностями этого типа язв консервативное лечение их бесперспективно и срочно требуется хирургическое вмешательство. Выяв­ ление острого изъязвления в зоне «сосудистой ахиллесовой пяты желуд­ ка» должно служить показанием к проведению неотложной операции.

Хронические язвы. Хроническая язва является местным и наиболее важным признаком хронического ре­

121

цидивирующего заболевания всего организма — язвенной болезни же­ лудка и двенадцатиперстной кишки.

Локализация хронических язв в желудке различна, наиболее часто они встречаются на малой кривизне (45—50%), в пилорическом и препи-

лорическом	отделах (38—45%), нам­
ного реже	в верхнем отделе желуд­

ка (8—10%), на передней и задней стенках тела желудка (3—5 %) и очень редко в области дна (свода) и большой кривизны желудка (0,1 — 0,2%). В большинстве случаев хрони­ ческие язвы желудка одиночные, и только в 10—20% случаев наблю­ даются множественные изъязвления [Самсонов В.А., 1975]. Большая часть множественных язв по локализации не отличается от одиночных.

Хронические язвы желудка могут быть разных размеров — от 0,5—1,5 до 3—4 см и в некоторых случаях они достигают еще больших величин 6—10 см. Язвы значительных разме­ ров располагаются в основном по малой кривизне и задней стенке желудка, где его спаяние с соседними органами может длительное время препятствовать перфорации при прогрессировании язвы. Иногда встре­ чается сочетание прогрессирующих хронических язв, осложненных крово­ течением или прободением, с рубцую­ щимися. В отдельных случаях наблю­ даются множественные хронические язвы в сочетании с острыми и подострыми [Аруин Л.И. и др., 1975]. Согласно В.Л. Самсонову, частота множественных язв желудка увеличи­ вается с возрастом.

При		гастроскопии		хроническая
язва	желудка		в с т а д и и	о б о с т р е ­
ния		имеет	весьма яркую картинку

(рис. 2.94). Форма язвы чаще закруг­ ленная или овальная, реже эллипсоид­ ная или щелевидная. Край, обращен­ ный к кардии, выступает над дном язвы, как бы подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сглаженный, пологий. Язвенный вал увеличивается за счет отека, в результате чего углубляется дно язвы, которое покрыто фибриноз-

122

ными наложениями и окрашено чаще всего в желтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемированная и отечная, очень редко она может быть не изменена.

При изучении биопсийного мате­ риала, полученного из дна и края язвы, находящейся в стадии обостре­ ния, выявляют детрит в виде скопле­ ния слизи с примесью распадающихся лейкоцитов, эритроцитов и спущен­ ных клеток, под которыми находятся некротизированные коллагеновые волокна. Иногда под этим слоем определяют грануляционную ткань и

пучки гладкомышечных	волокон с
гистиолейкоци гарной	инфильтра-

Руководство по клинической эндоскопии

цией. Особенно характерна картина острого воспаления с отеком, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, зна­ чительным кровенаполнением сосу­ дов. Нередко выявляют атрофию желез с замещением их соединитель­ ными волокнами и кишечную мета­ плазию.

Эндоскопическая картина з а ж и ­

в а ю щ е й	я з в ы (рис. 2.95) характе­
ризуется	уменьшением		гиперемии
окружающей слизистой			оболочки и
периферических		воспалительно-отеч­
ных явлений.		Воспалительный вал

вокруг язвы сглаживается, уменьша­ ется, сама язва становится менее глубокой, дно язвы очищается и покрывается грануляциями. По ре­ зультатам биопсии краев и дна язвы устанавливают процесс ее заживления. При этом поверхностный эпителий наползает на дно язвы, поверхность которой очищается от детрита. По краям язвы уменьшается отек, лейко-

2.94.Гастроскопия. Хрониче­ ская язва желудка в стадии обо­ стрения (Токио, Япония).

2.95.Гастроскопия. Хрони­ ческая язва желудка в стадии формирования рубца.

2.96.Дуоденоскопия. Хрони­ ческая язва луковицы двенад­ цатиперстной кишки в стадии обострения.

2.95.

2.96.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

123

цитарная инфильтрация, появляются участки созревающей грануляцион­ ной ткани.

При повторной гастроскопии на месте бывшей язвы выявляют более гиперсмированный участок сли­ зистой оболочки. В этот период в области зажившей язвы образуется втяженис стенки вследствие образо­ вания рубца. В материале, получен­ ном при биопсии этого участка, сохраняются воспаление в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации и умеренно выраженный отек сли­ зистой оболочки. Эти изменения в виде иодострого воспаления остают­ ся длительное время после восстано­ вления целости слизистой оболочки, установленного при макро- и мик­ роскопическом исследовании.

Локализация хронических язв в луковице двенадцатиперстной кишки различна: по малой кривизне (30— 35%), передней стенке (35—45%), задней стенке (К)—15%), большой кривизне (5—8%). Нередко обнару­ живают множественные язвы луко­ вицы (5—10%). В 2—5% случаев выявляют внелуковичные язвы две­ надцатиперстной кишки, которые чаще располагаются в верхней трети и ре­ же — в средней трети (парафатерально) нисходящего отдела двенадцати­ перстной кишки. Диаметр их варьи­ рует от 0,8 до 1,5 см. Вокруг язвы всегда отмечается выраженная воспа­ лительная реакция слизистой оболоч­ ки со стойкой конвергенцией складок к язве, в результате чего происходит сужение и деформация полости киш­ ки в зоне язвы. Изредка внелуковичная язва сочетается с язвой луко­ вицы.

Внешний вид хронической язвы двенадцатиперстной кишки в стадии о б о с т р е н и я (рис. 2.96) весьма характерен: форма чаще неправиль­ ная — полигональная или щелевидная, дно неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечные, неровные, с зернистыми выбуханиями, легко кро­ воточат. Слизистая оболочка вокруг язвы резко гиперемированная на значительном участке, легко ранимая.

Обычно при обострении выявляется значительная деформация луковицы, которая затрудняет осмотр этого участка.

В стадии начинающегося заживле­ ния и стихания воспалительных явле­ ний размеры язвы уменьшаются, она обычно приобретает линейную фор­ му, дно язвы уплощается, нередко полностью очищается от налета, края становятся гладкими, менее отечны­ ми, часто выявляется конвергенция складок слизистой оболочки к язве. Зона периульцерозпой гиперемии уменьшается как по протяженности, так и по интенсивности и обычно имеет вид ободка вокруг язвы. Дефор­ мация стенки кишки в области язвы становится менее ригидной, она легче расправляется при раздувании возду­ хом и не влияет на качество осмотра.

При полном з а ж и в л е н и и опре­ деляется рубец белого цвета, чаще всего в виде линейного втяжения. Слизистая оболочка вокруг может быть слегка гиперемированной (рис. 2.97).

В период заживления язвы нередко отмечается расхождение результатов рентгенологического и эндоскопи­ ческого исследований: в стадии за­ живления, когда язва становится плоской, рентгенологически она часто не выявляется, в то время как при эндоскопии еще обнаруживается по­ верхностный дефект слизистой обо­ лочки. В других случаях при рентгено­ логическом исследовании отмечают­ ся некоторая ригидность стенки, не­ правильный контур, конвергенция складок к значительно уменьшенной в размерах «нише», а при эндоско­ пии - небольшая деформация на месте уже зажившей язвы. Рентгено­ логическая картина в этих случаях обусловлена рубцовым втяжением на месте бывшей язвы, симулирую­ щим симптомом «ниши».

2.2.1.3. Дивертикулы

Дивертикулы верхних отделов пище­ варительного тракта встречаются ча­ ще всего в пищеводе и двенадцати-

124

перегной кишке и очень редко — в желудке. Предполагают, что суще­ ствует много причин, способствую­ щих их образованию. Наиболее важ­ ными являются слабость стенки орга­ на и увеличение давления в его полости.

В пищеводе различают три основ­ ных вида дивертикулов: глоточнопищеводные, бифуркационные (сред­ не! шщеводные) и наддиафрагмальные(рис. 2.98). Глоточно-пищеводные дивертикулы фактически являются дивертикулами дистального отдела задней стенки глотки, однако образо­ вание их сопровождается наруше­ нием функции пищевода. В большин-

Руководство по клинической эндоскопии

стве случаев дивертикулы пищевода имеют округлую или слегка удлинен­ ную (в виде мешка) форму, иногда отмечается небольшое сужение в области перешейка. Слизистая обо­ лочка обычно бледная, с выраженным

сосудистым рисунком,	иногда на­
столько интенсивным,	что слизистая
оболочка дивертикула	приобретает

различные оттенки цвета от яркоголубого до насыщенно синего.

Д и в е р т и к у л ы с р е д н е й т р е ­ ти п и щ е в о д а и н а д д и а ф р а г - м а л ь н ы с редко имеют сужение в области перешейка и обычно широко сообщаются с полостью пищевода. Задержка и застой пищи, а также слизи чаще всего наблюдаются в глоточно-иищеводных дивертикулах. Это объясняется характером разви­ тия дивертикула на этом участке. Образовавшись в задней стенке ниж­ него отдела глотки, дивертикул спус­ кается вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником. Отвер-

2.97.Дуоденоскопия. Хрони­ ческая язва луковицы двенад­ цатиперстной кишки в стадии полного заживления.

2.98.Эзофагоскопия. Диверти­ кул пищевода.

2.99.Дуоденоскопия. Диверти­

кул нисходящей части двенад­ цатиперстной кишки с явле­ ниями дивертикулита.

2.98.

2.99.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

125

стие дивертикула может быть широ­ ким и является продолжением глотки, а вход в пищевод (устье) смещен кпереди, к гортани. Мешок диверти­ кула обычно не имеет мышечных волокон, он быстро наполняется пищей, оттесняя пищевод кпереди. Опорожнение дивертикула затрудне­ но, и в нем часто наблюдается застой пищи с развитием отечно-воспали­ тельной реакции слизистой оболочки, иногда образуются эрозии.

Дивертикулы желудка встречаются очень редко. Почти в 80 % случаев они локализуются в верхнем отделе же­ лудка, чаще на задней стенке, что объясняют особенностью располо­ жения мышечных пучков собственно­ го мышечного слоя стенки жулудка. Дивертикулы желудка имеют груше­ видную, реже — овальную форму, размеры их обычно небольшие, сли­ зистая оболочка чаще не изменена.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки после дивертикулов толстой кишки встречаются наиболее часто. Нередко они сочетаются с дивертику­ лами тонкой и толстой кишки, а иногда и всего пищеварительного тракта. Чаще дивертикулы распола­ гаются в нисходящей части двенадца­ типерстной кишки (до 90%), причем большинство из них локализуется на вогнутой или внутренней брыжеечной стороне кишки, в непосредственной близости от головки поджелудочной железы и общего желчного протока (рис. 2.99). Преимущественная лока­ лизация дивертикулов на внутренней стенке средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки объясняется слабостью кишечной стенки в этой области из-за вхожде­ ния сосудов. Вторым по частоте участком локализации дивертикулов в двенадцатиперстной кишке является ее нижняя горизонтальная часть. Нередко наблюдаются множествен­ ные (2—4) дивертикулы двенадцати­ перстной кишки. Чаще дивертикулы имеют овальную или округлую фор­ му, реже они цилиндрические или воронкообразные, слизистая оболоч­ ка их бледно-розовая с выраженным

сосудистым рисунком. Узкий просвет перешейка обусловливает застой ки­ шечного содержимого в дивертикуле и развитие воспалительных измене­ ний слизистой оболочки (дивертикулит).

Осложнения дивертикулов могут возникнуть в связи с патологическими изменениями в пределах самого ди­ вертикула (дивертикулит, изъязвле­ ние, кровотечение) или в результате давления его на окружающие органы (перекрут перешейка дивертикула с ущемлением, перфорация, вовлечение в воспалительный процесс соседних органов, злокачественное перерожде­ ние, деформация и стенозирование).

Дивертикулы толстой кишки встре­ чаются в различных возрастных груп­ пах, но наиболее часто в пожилом и старческом возрасте [Мамантавришвили Д.Г., 1972; Газетов Б.М., 1974; Ривкин В.Л. и др., 1974; МаугапШшк 5., Ьоигапгоз С, 1973, и др.]. Заболе­ вание проявляется запором, болями в левой половине живота, выделениями слизи, иногда сопровождается такими тяжелыми осложнениями, как пробо­ дение, кровотечение, непроходимость и стриктуры кишечника [Хаспеков Г.Э. и др., 1970; Аминев А.М., Волкова Л.Н., 1972; Яковлев Н.А. и др., 1972; Газетов Б.М., 1973, и др.].

При колоноскопии выявляют ди­ вертикулы различного вида. Округ­ лые или каплевидные небольшого размера выпячивания стенки кишки вблизи физиологических сфинктеров выстланы нормальной слизистой оболочкой, окружающая их сли­ зистая оболочка также не изменена. Подобные дивертикулы, как правило, являются случайной находкой и кли­ нически не проявляются.

Дивертикулы		другого типа			—
т р а к ц и о н н ы е		—	образуются		в
местах фиксации		кишечной		стенки
спаечным	процессом,		имеют	разно­
образную	форму,	достигают		разме­

ров 3—5 см и более. Они могут быть образованы всеми слоями кишечной стенки или представляют собой боль­ шой дефект циркулярной мускулату­ ры стенки кишки.

126

Руководство по клинической ЭНДОСКОПИИ

Наиболее часто встречается

д и -

говая гиперплазия); 2) аденоматозные

в е р т и к у л е з , или дивертикул ярная

(гипер плаз и о генные, «органотинич-

болезнь.

При

дивертикулезе

отмече­

ные»); 3) аденома; 4) пограничное

ны резкое повышение тонуса пора­

поражение

выпирающего

типа

(про­

женной части кишки, сужение просве­

лиферация

железистого

эпителия

с

та, ригидность и уплотнение стенки

эпителиальной

атипией);

5)

ранний

кишки; физиологические сфинктеры в

рак (тип I и На). Автор считает, что

пораженном отделе находятся в со­

гиперпластические

и

аденоматозные

стоянии гипертопуса и полностью не

(гиперплазиогенные)

полипы не под­

раскрываются. Циркулярные складки

вергаются

злокачественной

транс­

кишки

уплотненные

с

расширенной

формации.

Третий и четвертый типы

уплощенной верхушкой. Между вы­

полипов являются пограничными ви­

сокими

складками

видны

мелкие

дами при переходе к пятому, являю­

циркулярные

складочки, которые не

щемуся ранними формами рака типа I

исчезают при

полном

расправлении

и Па.

кишки.

При

эндоскопическом

исследова­

Сами

дивертикулы

располагаю гея

нии

необходимо

оценивать

эндоско­

вблизи

брыжеечного

края,

обычно

пические признаки полипов и харак­

имеют овальную форму (рис. 2.100) и

тер

изменений

слизистой

оболочки

вытянуты по периметру кишки. Ди­

желудка и толстой кишки, являю­

вертикулы,

как правило, симметрич­

щихся фоном, па котором развивает­

ны, вход в них широкий, около шейки

ся полип и от которого зависит

виден

артериальный

сосуд. Обычно

прогноз болезни.

хорошо

просматривается дно дивер­

Вид

полипа

определяется

соотно­

тикула,

за исключением тех случаев,

шением

его

размеров

и

выражен­

когда

в

дивертикуле

расположен

ностью

ножки.

5.

Уатао!а

(1966)

каловый

камень. Такие дивертикулы

различает четыре вида полипов: I

мо[ут быть крупными

(до 2 см), но

выпирающий, II — плоский, III — на

всегда имеют овальную форму.

короткой ножке, IV — на длинной

Выраженные воспалительные изме­

ножке.

нения в самом дивертикуле — явление

Эндоскопический

диагноз

при по­

редкое.

Чаще

воспалительные

изме­

липах

должен

включать

описание

нения носят характер перидивер-

таких критериев, как количество но­

тикулита,

который

характеризуется

вообразований,

их

локализация,

сужением просвета кишки, вплоть до

форма,

размеры,

наличие

ножки,

стеноза,

фиксацией кишки,

утолще­

поверхность,

цвет,

консистенция,

от­

нием и инфильтрацией складок, вслед­

ношение к окружающим тканям (под­

ствие

чего

исчезают сами дивертику­

вижность,

ригидность),

воспалитель­

лы.

ные изменения.

2.2.1А Новообразования желудочнокишечного тракта

Оценив некоторые из этих призна­ ков при полипах желудка, К. Рики- т о ю (1971) считает, что критерием доброкачественности полипов явля­

Полины желудка. Это понятие объе­			ется их размер: менее		15 мм — для
диняет регенераторные, воспалитель­			плоских	полипов, 10	мм	для
ные и опухолевые изменения слизи­			полипов на короткой ножке и 20 мм
стой оболочки желудка, а также			на длинной ножке.
разнообразные неэпителиальные об­			В исследованиях М. $т§ег и соавт.
разования и выбухания на ней.			(1975) и в наших наблюдениях также
К. ЕЫег (1974) на основании резуль­			установлена определенная			зависи­
татов	морфологических	исследова­	мость	малигнизации	от	размеров
ний удаленных новообразований вы­			новообразований: при		диаметре ме­
деляет	следующие виды	полипов	нее 10 мм они либо доброкачествен­
желудка: 1) гиперпластические (оча­			ные, либо лишь небольшую их часть

Эндоскопия в гастроэнтерологии

(3—3,2%) можно считан, злокаче­ ственными (или пограничными) пора жениями, при величине 11 20 мм частота злокачественных полипов со­ ставляет 3,5 -4,8%, а более 20 мм 19 33%. Однако диагностическая ценность этих показателей весьма относительна. Опыт показывает, что визуальные признаки не могут слу­ жить критериями доброкачествен­ ности и злокачественности новообра­ зования.

Окончательный диагноз может быть поставлен только после гисто­ логического исследования всего уда­ ленного новообразования вместе с его основанием.

При анализе локализации 501 полипоидного новообразования желуд­ ка у 292 больных установлено, что они располагаются чаще (64,4%) в антральном отделе желудка и реже (7,6%) в проксимальных его отделах (кардия, субкардия и дно). Боль­ шинство полипов обнаруживают на большой кривизне и прилежащих к

2.100. Колоноскопия.			Дивер-
тикулез		толстой	(сигмовид­
ной)	кишки.
2.101. Гастроскопия.			Лейомио-
ма	желудка.
2.102. Гастроскопия.			Лейомио-
с ар кома.

127

ней передней и задней стенках. Груп­ повые полипы отмечены. Б. К. Поддубным (1979) у 40%. а нами у 30% больных.

Частота эндоскопических призна­ ков при доброкачественных полипах желудка и их диагностическое значе­ ние представлены в разделе «Ранние формы рака желудка» (см. 2.2.1.4).

Подслизисгые опухоли желудка. Подслизистыс (неэпителиальные) опухоли (рис. 2.101) составляют до 3 4 % всех о1 |ухолей желудка и мо|-ут подвергаться злокачественной гранеформации. Их частота среди доброка­ чественных полиноидных новообра­ зований размером не более 2 см

2.100.

2.102.

128	Руководство по клинической ЭНДОСКОПИИ

достигает 10% [МоиШиег В. е1 а1., 1975; 5ш§ег М. ег а1., 1975].

Растут подслизистые опухоли из неэпителиальной (нервной, мышеч­ ной, жировой, соединительной) ткани, нередко бывают смешанными и могут быть доброкачественными и злока­ чественными (рис. 2.102). Макроско­ пическая диагностика подслизистых опухолей затруднена в связи с иден­ тичностью эндоскопических призна­ ков эпителиальных, неэпителиальных и воспалительных новообразований. Частота установления правильного диагноза на основании визуальных данных составляет 48—35 %.

Эндоскопическая картина подсли­ зистых опухолей определяется харак­ тером их роста, расположением в стенке органа, размером, наличием осложнений, техникой эндоскопи­ ческого обследования, количеством введенного воздуха и степенью рас­ тяжения стенок желудка: чем больше нагнетается воздуха и сильнее растя­ гиваются стенки, тем рельефнее и четче опухоль. Рост опухолей может быть экзо-, эндофитным и интрамуральным.

В типичных случаях подслизистые опухоли представляют собой ново­ образования округлой формы (от уплощенной до полусферической в зависимости от глубины расположе­ ния) с очерченными границами. Под­ слизистые опухоли могут быть раз­ ных размеров — от небольших (1—2 см) до значительных (10—20 см). Последние занимают большую часть органа, и тщательная ревизия их невозможна.

Поверхность подслизистых опухо­ лей зависит от характера покрываю­ щей ее слизистой оболочки. Она может быть ровной и складчатой. При инструментальной «пальпации» слизистая оболочка над опухолями больших размеров обычно подвижна, а при наличии воспалительных изме­ нений спаяна с тканью опухоли и неподвижна. Малоподвижна слизи­ стая оболочка небольших подсли­ зистых опухолей.

Слизистая оболочка над опухоля­

ми обычно не изменена, но могут отмечаться воспалительные (отек, ги­ перемия) и деструктивные (кровоиз­ лияния, эрозии, изъязвления) изме­ нения. Нередко обнаруживают втяжения слизистой оболочки, обусло­ вленные ее сращением с тканью опухоли.

Основание подслизистых опухолей плохо дифференцируется в связи с наличием складок слизистой оболоч­ ки. При нагнетании воздуха складки расправляются и основание опухоли контурируется лучше. При инстру­ ментальной «пальпации» биопсионными щипцами можно определить консистенцию и подвижность опухо­ ли.

На основании визуальных данных невозможно определить ни морфоло­ гическую структуру (липома, миома), ни доброкачественность опухоли. Макроскопически доброкачествен­ ные опухоли (с неизмененной сли­ зистой оболочкой, выраженным основанием) могут оказаться злока­ чественными и, наоборот, злока­ чественные по виду опухоли — доброкачественными. Ведущее значе­ ние в определении гистологической структуры подслизистых опухолей играют эндоскопическая электроэксцизия и петельная биопсия, которые позволяют удалить все или большую часть новообразования.

Рак желудка. По классификации К. Воптпап и К. ХсЫпсИег (1946), разли­ чают четыре эндоскопических типа рака желудка: 1) полиповидный;

2)неинфильтративную раковую язву;

3)инфильтративную раковую язву;

4)диффузный инфильтративный рак. При распространенном опухолевом процессе трудно установить эндоско­ пический тип рака, в этом случае его считают смешанным.

П о л и п о в и д н ы й р а к (рис. 2.103) составляет 3—18% опухолей желудка. Это четко очерченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием цилиндрической или по­ лушаровидной формы. Поверхность опухоли может быть гладкой, буг­ ристой и узловатой. Нередко имеют-

Эндоскопия в гастроэнтерологии					129
ся изъязвления разнообразной формы			фильтративной раковой	язвы,	как
и размера, покрытые грязно-серым			правило, неровное, покрыто налетом
некротическим налетом.		Окраска	от грязно-серого до темно-коричнево­
опухоли варьирует от серовато-			го цвета. Нередко на дне язвы можно
желтой до красной, а размер — от 3 до			видеть сгустки крови и тромбирован-
8 см. Чаще опухоли одиночные, ре­			ные сосуды. Отмечается повышенная
же — множественные и отделены друг			контактная кровоточивость		краев
от друга	участками непораженной		язвы, окружающая слизистая оболоч­
слизистой	оболочки.	Основание	ка атрофична.
опухоли четко контурирустся и отгра­			И н ф и л ь г р а т и в н а я	р а к о в а я

ничено от окружающих					тканей.		я з в а	(рис. 2.105) встречается			чаще
Н е и н ф и л ь т р а т и в н а я р а к о ­							других форм рака (45—60%;) и являет­
в а я	я з в а	(рис.		2.104) составляет			ся следующей стадией развития не-
10—45% всех типов рака. Она имеет							инфильтративной		язвы.	Этот	тин
вид большой глубокой язвы, четко							опухоли эндоскопически			определяет­
отграниченной			от	окружающей		сли­	ся в виде язвы, расположенной на
зистой оболочки, диаметром 2						4 см.	фоне	раковой	инфильтрации		сли-
Края язвы неровные, подрытые и
имеют вид утолщенного вала, воз­
вышающегося над поверхностью сли­
зистой оболочки. Высота вала в
разных отделах				неодинаковая,		по­
верхность		его	неровная, бугристая,
узловатая. В некоторых участках дно
как бы наплывает на край и он
приобретает форму гребня, а вся яз­
ва — блюдца или чаши. Дно неин-
2.103. Гастроскопия.				Полипо­
видный	рак.
2.104. Гастроскопия.					Неин­
фильтративная			раковая		язва.
2.105. Гастроскопия.				Инфиль-
тративная		раковая		язва.

2.103.

2.105.