Руководство по клинической эндоскопии

210

тельные изменения толстой кишки и пр. Сочетанные опухолевые пораже­ ния толстой кишки не являются редкостью. Так, множественные син­ хронные раковые опухоли выявляют­ ся примерно у 10% больных, рак толстой кишки сочетается с одиноч­ ными или множественными полипа­ ми у 28,6% больных.

Затруднения при диагностике сочетанных опухолевых поражений не­ редко обусловлены наличием стенозирующих раков, локализующихся в дистальных отделах толстой кишки. В этих случаях любой метод диаг­ ностики поражений отделов кишки, расположенных выше опухоли, мало­ эффективен, особенно если течение заболевания осложняется кишечной непроходимостью, в условиях кото­ рой даже хирургическая ревизия не­ достаточно эффективна. В связи с этим при стеноз ирующих опухолях левой половины ободочной кишки целесообразно проводить эндоскопи­ ческое исследование в ближайшие сроки после выполнения радикальной операции — на 15—17-й день — при неосложненном течении послеопера­ ционного периода.

При сочетании раковых опухолей с множественными полипами целесо­ образна санация толстой кишки пу­ тем эндоскопического удаления по­ липов либо в дооперационном перио­ де, либо интраоперационно, с тем чтобы выполнить вмешательство адекватное по онкологическим прин­ ципам, но экономное в отношении функционирующего органа.

Мы настоятельно рекомендуем наряду с обязательным эндоскопи­ ческим исследованием толстой кишки у больных со злокачественными опу­ холями прямой и ободочной кишки проводить также эндоскопическое ис­ следование органов верхнего отдела пищеварительного тракта.

Сочетанные опухолевые поражения желуд­ ка, пищевода и двенадцатиперстной кишки

обнаружены у 49 из 761		больного,		причем у
14 выявлены	сочетанные		раковые	опухоли:
у 13 рак локализовался в			желудке и у 1 — в
верхнегрудном	отделе	пищевода.		П о м и м о

Руководство по клинической эндоскопии

этого, у 8 больных выявлено прорастание опухоли толстой кишки в желудок и две­ надцатиперстную кишку с образованием тонко-толстокишечных свищей. Еще у 7 боль­ ных, которые поступили с установленным рентгенологически и эндоскопически диагно­ з о м опухолей прямой и ободочной кишки, при проведении комплексного эндоскопиче­ ского исследования выявлено, что поражения толстой кишки были вторичными, метастати­ ческими, а первичным был инфильтратив­ ный рак желудка.

У 36 человек при гастроскопии обнару­ жены полипы в желудке, у 49 — язвы желудка

идвенадцатиперстной кишки, у 105 — острые

ихронические эрозии желудка и пр., т.е. различные поражения желудка диагностиро­ ваны у 72,6 % больных. Частота эрозивных и атрофических изменений слизистой оболочки желудка зависела от клинической стадии заболевания и имела, несомненно, прогности­ ческое значение.

Таким образом, комплексное эндо­ скопическое обследование больного при подозрении на опухоль толстой кишки позволяет не только устано­ вить правильный диагноз, но и разработать тактику лечения этих больных в до- и послеоперационном периоде. Однако эффективность коло­ носкопии при раке зависит в первую очередь от квалификации специа­ листов и мощности эндоскопической службы. Анализируя результаты ошибочной эндоскопической диаг­ ностики рака по материалам консуль­ тативных приемов, мы убедились, что количество ошибок эндоскопистов еще очень велико. Вследствие этого нельзя утверждать окончательно, что эффективность колоноскопии значи­ тельно выше, чем рентгенологи­ ческих методов.

На основании результатов анализа ошибок эндоскопических исследова­ ний можно выделить две группы причин этих ошибок: I) неполноцен­ ный осмотр толстой кишки; 2) не­ правильная трактовка обнаруженных изменений.

Неполноценный осмотр толстой кишки — это в первую очередь неполный ее осмотр; эндоскопист осматривает только часть толстой кишки, обнаруживает в ней полипы, дивертикулез или злокачественную опухоль небольших размеров и не

Эндоскопия в гастроэнтерологии

211

проводит полный осмотр, считая, что эти заболевания обусловливают те симптомы, которые имеются у дан­ ного больного. Нередко при повтор­ ном и детальном осмотре всей толс­ той кишки у этих больных выше того места, где был прекращен предыду­ щий осмотр, диагностируют одну или несколько злокачественных опухолей.

Неполный осмотр толстой кишки (см. 2.17) может привести к серьезной ошибке — невыявлению злокаче­ ственных опухолей. При анализе накопленного материала было уста­ новлено, что у 3 больных при первой колоноскопии не были выявлены небольшие (менее 2 см) злокачествен­ ные опухоли, причем у всех больных был проведен полный осмотр толс­ той кишки, а у одной из них даже удалены множественные полипы из ободочной кишки. Следует отметить, что у этих больных толстая кишка имела сложное анатомическое строе­ ние, а опухоли располагались в так называемых слепых зонах, и только повторные динамические исследова­ ния позволили установить правиль­ ный диагноз.

Количество подобных наблюдений невелико, однако вызывает сомнение в точности эндоскопического диагно­ за. Следует согласиться с Е. МШег и О. ^ Ь т а п (1978), а также Н. Рискз (1979), которые считают, что при подозрении на рак ободочной кишки, основанном на клинических и рентге­ нологических данных, по результа­ там однократного эндоскопического исследования нельзя отрицать нали­ чие опухоли. Только динамическое (на протяжении 12—24 мес) наблюде­ ние с проведением повторных иссле­ дований через 3—6 мес позволит дать окончательное заключение.

Неправильная трактовка обнару­ женных изменений отмечена у 18 больных: гипердиагностика — у 9, гиподиагностика — у 9. У 9 больных воспалительные рубцовые сращения и сдавление кишки внекишечными образованиями были расценены как злокачественные опухоли. У 5 из них правильный диагноз был установлен

при повторном исследовании, у 2 — при гастроскопии и лапароскопии, с помощью которых выявлены запу­ щенные раковые опухоли желудка с множественными метастазами. Одна­ ко у 2 больных с клиникой кишечной непроходимости обнаруженные во время колоноскопии изменения были расценены как стенозирующие опу­ холи, а при исследовании удаленного препарата был установлен диагноз болезни Крона.

Неправильная трактовка не совсем обычной эндоскопической картины послужила причиной диагности­ ческих ошибок у 3 больных. У 2 из них при первичном осмотре изменения в толстой кишке были расценены как воспалительные. Однако при повтор­ ном исследовании и биопсии устано­ влен диагноз рака. У одного больного вследствие большой протяженности пораженного участка с преимуще­ ственной подслизистой инфильтра­ цией было заподозрено системное поражение типа лимфосаркомы, од­ нако при гистологическом исследова­ нии биоптата обнаружен коллоидный рак. Эти ошибки не оказали суще­ ственного влияния на лечебную так­ тику.

У 6 больных с узловой формой рака данные эндоскопического исследова­ ния и результаты щипцовой биопсии свидетельствовали скорее о наличии доброкачественного новообразова­ ния, в связи с чем была предпринята попытка удалить опухоль с помощью эндоскопии, однако большая плот­ ность образования, высокое сопро­ тивление ткани опухоли диатерми­ ческому току позволили заподозрить злокачественный характер новообра­ зований, что и было подтверждено результатами расширенных биопсий.

Следовательно, в диагностике опу­ холей толстой кишки при колоноско­ пии имеются определенные труд­ ности, которые могут привести к серьезным ошибкам. В связи с этим при проведении исследований необ­ ходимо тщательно осматривать все участки толстой кишки, особенно область физиологических сфинкте-

212	Руководство по клинической эндоскопии

ров, обращать внимание на следы крови, наложения слизи па стенке, участки фиксированных изгибов и перегибов, перекрутов и сдавлений кишки. Проведенное однократное эн­ доскопическое исследование не может быть окончательным, особенно если имеются рентгенологические и клини­ ческие признаки поражения толстой кишки. Основными в распознавании рака толстой кишки являются как прямые (внешний вид опухоли), так и косвенные (следы крови, сдавление просвета, фиксированные перегибы и пр.) эндоскопические признаки. От­ рицательный результат прицельной биопсии не исключает диагноз рака толстой кишки.

22.2.6. Гепатиты и циррозы печени

Разли чают три этапа д и а г н о с т и к и острых и хронических заболеваний печени: I) предварительный (скри­ нинг); 2) этап дифференциальной диагностики; 3) оценка степени тя­ жести поражения печени.

На первом этапе применяют био­ химические тесты, характеризующие функции печени (определение уровня билирубина, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содер­ жания фракций белка в сыворотке крови и т.п.). Не все печеночные пробы одинаково чувствительны, по­ этому только комплексное обследо­ вание с применением биохимических проб наряду с морфологическим изучением ткани печени, полученной при биопсии, позволяют врачу поста­ вить правильный диагноз.

На втором этапе большое значение имеют лапароскопия и прицельная биопсия печени (при отсутствии подо­ зрения па внепеченочную механи­ ческую желтуху). Лапароскопическое исследование позволяет повысить точность диагностики заболеваний печени с 50—75 до 90—95% [Лукомский Г. И., Березов Ю.Е., 1967; Логи­ нов А.С., 1969; Блюгер А.Ф., 1978; Виттман И., 1966]. Полученные дан­ ные во многом зависят от континген­ та обследованных больных. У боль­

шинства больных хроническим гепа­ титом и циррозом печени результаты лапароскопии только подтверждают

иуточняют клинический диагноз. В то же время очень часто только данные лапароскопии позволяют установить диагноз. Это относится к распознава­ нию острых форм вирусного гепати­ та, определению переходных форм от острого вирусного гепатита к хрони­ ческому, выявлению скрыто проте­ кающих форм хронического гепатита

ицирроза печени, первичного или метастатического рака печени. Сле­ дует подчеркнуть, что кистозные поражения печени и доброкачествен­ ные опухоли ее также чаще распоз­ наются при лапароскопии.

Как показывает опыт ведущих специализированных клиник, резуль­ таты биопсии печени необходимо оценивать с учетом клинико-лабора- торных данных и результатов лапаро­ скопии, поскольку трактовка данных биопсии может представлять значи­ тельные трудности. Это обусловлено прежде всего тем, что не удалось выделить ни одного патогистологи­ ческого признака, позволяющего от­ граничить острый гепатит от хрони­ ческого. Морфологические изменения, характерные для хронического актив­ ного гепатита, могут наблюдаться и при остром гепатите в период обрат­ ного развития заболевания или в разгар его (в том числе при затяжной форме). Наконец, микроскопические изменения ткани печени, свойствен­ ные острому гепатиту, могут со­ храняться более 6 мес [Блюгер А.Ф., 1980].

Вариабельность морфологических изменений на различных участках печени создает определенные труд­ ности при патогистологической оцен­ ке материала, полученного при био­ псии, разграничении различных форм хронических гепатитов, определении их отличий от цирроза печени, а также при идентификации морфологическо­ го типа цирроза [Мансуров Х.Х., Мироджев Г.Г., 1977; Логинов А.С, Аруин Л. И., 1980]. Эти данные согласуются с результатами исследо-

Эндоскопия в гастроэнтерологии

213

ваний других авторов, свидетель­ ствующими о недостаточной кор­ реляции между клиническими и мор­ фологическими признаками при опре­ делении активности хронических во­ спалительных поражений печени.

Трудности выявления гистологи­ ческих признаков цирроза печени на основании результатов биопсии мо­ гут быть обусловлены тем, что цирроз печени характеризуется во­ влечением в процесс всех отделов печени, но не обязательно каждой дольки. Особенно велика частота ложноотрицательных результатов биопсии при крупноузловом циррозе печени, так как большие узлы могут содержать интактные дольки [Апросина З.Г., 1981]. Все это обусловливает необходимость при подозрении на хронический гепатит применять лапа­ роскопию с прицельной биопсией печени, чтобы исключить цирроз печени. Согласно А.Ф. Блюгеру (1980), при существующем состоянии про­ блемы хронического гепатита к имеющимся критериям диагностики его целесообразно добавить только одну коррекцию — наблюдения в динамике с обязательным использо­ ванием прижизненного морфологи­ ческого исследования печени для определения активности процесса. Подобным больным через 2—3 года показана повторная лапароскопия для выявления возможного перехода хронического активного гепатита в цирроз печени. В этих случаях спра­ ведливо высказывание А.С. Логинова о том, что при однократной лапаро­ скопии трудно установить, каково будет дальнейшее течение хрони­ ческого гепатита с недостаточно от­ четливыми цирротическими призна­ ками и недостаточно выраженными клиническими проявлениями, а также какова будет эволюция уже сформи­ рованного, но относительно компен­ сированного цирроза печени. Лапаро­ скопия, проведенная однократно, по­ зволяет только с известной долей вероятности ответить на эти вопросы, если ее сочетают с биопсией печени, которую производят по возможности

на двух различных участках печени. Многие из этих вопросов решают в процессе динамического клиниколабораторного наблюдения и повтор­ ного лапароскопического исследова­ ния с прицельной биопсией.

Большое значение имеет лапаро­ скопия в дифференциальной диаг­ ностике паренхиматозной и механи­ ческой желтухи. Успехи клинической биохимии, позволившие широко при­ менять функциональные пробы (опре­ деление щелочной фосфатазы, актив­ ности трансаминаз, сывороточного железа, изучение колебаний уровня билирубина в сыворотке крови под влиянием преднизолона и др.), значи­ тельно улучшили лабораторную диаг­ ностику желтухи, но полностью не разрешили эту проблему. К тому же надо подчеркнуть трудности диффе­ ренциальной диагностики, которые встречаются при анализе клинических данных (анамнеза, болевого синдро­ ма, выраженности и длительности желтухи и т.д.). Лапароскопия во многих случаях позволяет установить характер желтухи (см. 2.2.3.3) и определить место обтурации желчевыводящих путей.

В связи с этим, несмотря на появление новых информативных методов диагностики (ультразвук, ретроградная панкреатохолангио­ графия, компьютерная томография), лапароскопия остается одним из основных диагностических способов, а во многих случаях ее можно рассматривать как первый из эндо­ скопических методов, который сле­ дует применять для быстрого и точного определения этиологии (па­ ренхиматозная или механическая) холестаза.

2.2.3. НЕОТЛОЖНАЯ ЭНДОСКОПИЯ

2.2.3.1.Острые заболевания и закрытые повреждения органов брюшной полости

В диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной по­ лости по разным причинам М01ут

Т А Б Л И Ц А 2 . 1 6 .	Ч А С Т О Т А П Р И М Е Н Е Н И Я Р А З Л И Ч Н Ы Х М Е Т О Д О В Э Н Д О С К О П И Ч Е С К И Х И С С Л Е Д О В А Н И Й П Р И О С Т Р Ы Х З А Б О Л Е В А Н И Я Х О Р Г А Н О В Б Р Ю Ш Н О Й П О Л О С Т И									ГО
Заболевания	Число						Методы
	больных
					визуальные			рентгенологические
		Л	гд	К	Л + ГД	Л + К	ГД + К	ЭРПХГ ЭРПХГ + Л ЛХГ	ЛХГ + ГД

Острый аппендицит 192 129 31 — 19 13 — — -

Острый панкреатит	143	69	14	-	14	-	—	5	11
Острый холецистит	80	48	6	-	3		-	14	-
Рак абдоминальных органов	93	17	8	12	16	29	6		5
Гастродуодеиальные язвы и			-	—	24		2
их осложнения	58	27				5		-	-
Инфаркт кишечника	41	41	-	-	-	-	-		-
Тупая травма живота	29	29	-	-	-	-	-	-	-
									-
Другие хирургические заболевания	59	31	3	6	9	5	5	-
Гинекологические заболевания	203	152	2	5	23	19	2	-	-
Прочие болезни	189	136	8	19	14	8	4	—	—

--

24 6

9-

--

--

_

--

--

--

——

В с е г о ...	1087	679	72	42	122	79	19	19	16	33	6
			793			220			74

П р и м е ч а н и е . Л — лапароскопия, ГД — гастродуоденоскопия, К — колоноскопия.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

допускаться серьезные ошибки, опре­ деляющие неправильную тактику ле­ чения и приводящие к поздним опера­ циям. В связи с этим представляется целесообразным изучение возмож­ ностей и перспектив современных эндоскопических методов в решении проблемы диагностики острого жи­ вота.

Неотложные эндоскопические исследова­ ния проведены у I ИЗ больных, среди которых было 408 мужчин (36,7%) и 705 (63,3%) жен­ щин. В возрасте до 60 лет обследовано 843 (75,7%) больных, старше 60 лет — 270 (24,3%). У всех больных подозревались

острые хирургические	заболевания	органов
б р ю ш н о й полости. На	основании	клинико-
лабораторных данных	невозможно было

дифференцировать, с одной стороны, острые хирургические заболевания, при которых требуется или не требуется хирургическое лечение (острый холецистит, острый панкреа­ тит и др.), с другой — хирургические и острые заболевания других органов и систем (гинеко­ логические, урологические, сердечно-сосу­ дистые, легочные и др.), протекающие под маской так называемого псевдоперитонеального синдрома.

У 1087 (97,7 %) из 1113 больных эндоскопи­ ческие исследования были успешными (табл. 2.16). У 401 из них диагноз верифицирован на

операции, а у остальных 686 — на основании данных клинико-лабораторных и инструмен­ тальных исследований. У 26 (3,3%) больных эндоскопические исследования были неудач­ ными, у 14 из них выполнена лапароскопия, у 5 — гастродуоденоскопия и у 7 — колоно­ скопия.

Неудачи при лапароскопии отмечены нами у 14 (1,5%) из 925 больных: у 4 они носили технический характер (тучность больной — I, наличие спаечного процесса — 3), а у 10 больных осмотр был невозможен в связи с развитием осложнений: эмфиземы — у 9 и ранения левой подчревной артерии — у 1 больного. При гастродуоденоскопии, произ­ веденной 5 больным, не удалось ввести в

пищевод эндоскоп, а при колоноскопии, выполненной 7 больным, исследование оказа­ лось некачественным и невозможным из-за недостаточной подготовки кишечника и уси­ ления болей в животе. У 713 из 1087 больных использовали один из эндоскопических ме­ тодов, у 220 — комплексное и у 74 — рент­ генологическое исследование.

Мы различаем первичные исследования, с которых начинают (можно и закончить) исследование; дополнительные, применяе­ мые с диагностическими и лечебными целями после какого-либо другого вида исследова­ ния, и контрольные, задачей которых явля­ ется оценка изменений пораженных органов в динамике,

215

Обследование больных с острыми заболе­ ваниями органов брюшной полости необхо ­ д и м о выполнить как можно раньше после поступления. В течение 12 ч с момента поступления в клинику нами обследовано 93 % больных с подозрением на острые забо ­ левания и закрытые повреждения абдоми ­ нальных органов.

Выбор метода первичного эндо­ скопического исследования должен основываться на клинической картине болезни.

Неотложная лапароскопия. Пока­ заниями к неотложной лапароскопии являются: 1) боли в животе, носящие разлитой характер и концентрирую­ щиеся в нижних отделах живота; 2) необходимость уточнить диагноз и получить дополнительную информа­ цию, определяющую прогноз болез­ ни в неотложных ситуациях, напри­ мер определение" характера распро­ странения панкреатического экссуда­ та при остром панкреатите, 3) прове­ дение дополнительных диагности­ ческих и лечебных вмешательств по неотложным показаниям (ЛХГ, холецистостомия).

Проведение неотложной лапаро­ скопии и диагностика острых хирур­ гических заболеваний органов брюш­ ной полости имеют ряд особенностей. После общей ориентировки, во время которой определяют наличие выпота и крови в свободной брюшной полости и локализацию патологи­ ческого процесса, производят тоталь­ ный методичный осмотр и оценку изменений всех органов по методике, описанной в разделе 2.1.8.

При развитии острых воспалитель­ ных и дегенеративных процессов в органах брюшной полости прежде всего изменяются свойства и вид б р ю ш и н ы . В зависимости от рас­ пространенности патологического процесса изменения могут быть диф­ фузными и локальными. Они заклю­ чаются в том, что брюшина теряет свой блеск, утолщается, становится непрозрачной, появляются основные признаки воспаления — гиперемия брюшины и фибринозный налет. При этом сразу же нарушаются нормаль-

216	Руководство по клинической эндоскопии

ная цветовая гамма органов. Выпав­ ший фибрин способствует склеива­ нию органов друг с другом. Локаль­ ная гиперемия при панорамном обзо­ ре органов брюшной полости, бело­ ватые налеты фибрина и тесно спаян­ ные друг с другом органы — это эндоскопические признаки воспали­ тельного процесса. Например, если при осмотре передней поверхности пилороантрального отдела желудка обнаруживают гиперемию, тусклость брюшины и беловатый налет фиб­ рина, нарастание этих явлений к малой кривизне, где печень связана с желудком, то при неизмененном желчном пузыре эти данные являются косвенными признаками прикрытого прободения язвы передней стенки желудка. В этом можно убедиться, приподняв эндоскопом край печени.

Если указанные выше признаки отмечаются в одном из латеральных каналов, нижнем этаже брюшной полости или имеется тотальное пора­ жение брюшины, то речь идет о соот­ ветствующей форме перитонита. В большинстве случаев удается устано­ вить его причину и прицельно осмот­ реть очаг поражения. При наличии выраженных изменений всей брю­ шины и большого количества гной­ ного выпота приходится лишь кон­ статировать наличие перитонита. Мы считаем, что в задачу лапароскопии не входит дифференциальная диаг­ ностика перитонита, обусловленного нарушением целости или воспале­ нием полого органа. Во время лапаро­ скопии не следует тратить время на уточнение источника перитонита, так как имеются показания к проведению экстренной лапаротомии.

Перитонит при хирургических за­ болеваниях обычно имеет яркую эндоскопическую картину, и нетрудно выявить его основной очаг и локали­ зацию. Сложно установить источник перитонита при обнаружении воспа­ ления брюшины в нижних отделах живота и малом тазе, когда выявляют воспалительный процесс в генита­ лиях и вторичные изменения органов брюшной полости (чаще в черве­

образном отростке). В этих случаях требуется особенно тщательная эндо­ скопическая ревизия органов для предотвращения диагностических и тактических ошибок, так как лечение перитонитов при хирургических и гинекологических заболеваниях раз­ лично. В сомнительных случаях пока­ зана экстренная операция.

При карциноматозе на брюшине обнаруживают метастатические бу­ горки и узлы различной величины, местами образующие скопления, не­ редко большие опухолевые узлы. Карциноматоз брюшины имеет сход­ ство с перитонитом при туберкулезе [Виттман И., 1966]. При туберкулез­ ном перитоните имеются просовидные бугорки одинакового размера, а асцитическая жидкость никогда не бывает геморрагической. У некото­ рых больных бугорки не обнаружи­ ваются, а, наоборот, выявляют пролиферативный процесс в виде неров­ ных толстых соединительнотканных сращений.

При лапароскопическом исследо­ вании в брюшной полости может быть обнаружена жидкость. Когда жидкости много, легче определить причину ее появления. Наоборот, при небольших количествах жидкости это сделать трудно, поскольку она может появиться и в результате патологи­ ческого процесса в органах брюшной полости, и вследствие анестезии при проникновении раствора ново­ каина в брюшную полость.

Для определения характера жидкости в брюшной полости нужно оценить ее физи­ ческие и химические свойства во время лапа­ роскопии, после аспирации из брюшной полости и при лабораторном исследовании. Определить характер жидкости (асцитическая жидкость при циррозе печени и канцероматозе брюшины, излившаяся в брюшную полость желчь, воспалительный экссудат, содержимое полого органа или смесь их и др.) можно на основании оценки ее различных характеристик (цвет, прозрачность, запах и др.) с учетом других находок при лапаро­ скопии. Во избежание ошибок необходимо оценивать качества свободной жидкости как во время лапароскопии, так и после аспира­ ции из брюшной полости, поскольку они изменяются в зависимости от объема, осве­ щенности и состояния окружающих органов.

Эндоскопия в гастроэнтерологии

217

Количество а с ц и т и ч е с к о й ж и д к о с т и при циррозе печени, де­ компенсации кровообращения и дру­ гих болезнях может быть различным. Она прозрачная с желтоватым оттен­ ком. При изменении положения боль­ ного и при кишечной перистальтике отмечается перемещение жидкости; при большом ее количестве петли кишечника «плавают» в ней. Асцити­ ческая жидкость вызывает реактив­ ные изменения в брюшине; расшире­ ние сети сосудов, гиперемию, уплот­ нение. Кроме того, проявлением цирроза печени является расширение сосудов внутренних органов и перед­ ней брюшной стенки.

При канцероматозе брюшины ас­ цитическая жидкость редко бывает желтоватой. Чаще она имеет различ­ ные оттенки красного цвета вслед­ ствие кровоточивости брюшины в области метастатических узлов.

В о с п а л и т е л ь н ы й э к с с у д а т является следствием развития мест­ ного и разлитого перитонита. Его цвет, прозрачность, консистенция и другие свойства различны в зави­ симости от стадии воспалительного процесса, вида пораженного органа, характера инфекции и т.д. Воспали­ тельный выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гной- ным, гнойно-фибринозным и др. Наличие в нем фибрина, форменных элементов крови, разрушенных тка­ ней, микробов придает ему различные оттенки. Лишь в редких случаях разлитого гнойного перитонита коли­ чество воспалительного экссудата мо­ жет быть большим (до 2 л). Чаще его немного, он мутный, желтоватобелого цвета, вязкий, с хлопьями фибрина. Висцеральный и париеталь­ ный листки брюшины изменяются и становятся красными, тусклыми (ма­ товый оттенок). На них обнаружи­ ваются фибринозные наложения — от точечных белых пятнышек до массив­ ных пластов. Экссудат может со­ держать те или иные примеси (напри­ мер, желчь при остром холецистите), что важно для правильной оценки локализации патологического про­

цесса и для определения глубины морфологических изменений.

Г е м о р р а г и ч е с к а я ж и д к о с т ь может накапливаться в брюшной полости при различных острых забо­ леваниях (острый панкреатит, ин­ фаркт кишечника, кишечная непрохо­ димость, ущемленные грыжи), но мо­ жет быть проявлением и канцероматоза брюшины. В зависимости от количества эритроцитов в ней, нали­ чия примесей, освещенности при лапароскопии она приобретает разно­ образную окраску; от зеленоватожелтой до темно-бурой, красной и грязно-серой.

Цвет геморрагической жидкости зависит от характера заболевания. Например, при остром панкреатите экссудат в небольшом количестве во время лапароскопии имеет зеленова­ то-желтый и розовый цвет, а при скоплении значительного коли­ чества — красноватый и даже тем­ ный. В первом случае при отсутствии пятен стеаринового некроза и при невозможности осмотреть ткань под­ желудочной железы иногда трудно устаиовать причину появления гемор­ рагической жидкости и исключить примесь желчи. Такие сомнения раз­ решаются при оценке свойств жид­ кости после ее аспирации из брюшной полости и после исключения световых эффектов, возникающих при лапаро­ скопии. При кишечной непроходи­ мости и инфаркте кишечника в начальных стадиях экссудат проз­ рачный, желтовато-розовый, при некрозе кишок он непрозрачный, имеет темный цвет и своеобразный запах.

Появление к р о в и в брюшной полости может быть связано с различ­ ными заболеваниями, патологи­ ческими состояниями и травмой внут­ ренних органов. В большинстве слу­ чаев даже при наличии большого количества жидкой крови можно обнаружить источник кровотечения, изменяя положение больного и вы­ полняя различные специальные мани­ пуляции лапароскопом и инструмен­ тами. Задачей лапароскопии является

218

Руководство по клинической эндоскопии

не только установление факта внутри-

При

заболеваниях

гениталий, как

брюшного кровотечения, но и выяв­

правило, удается

хорошо

осмотреть

ление локализации его источника, так

органы и определить источник крово­

как это позволит хирургу выбрать

течения (разрывы маточных труб и

наиболее рациональный и малотрав­

кист

яичников,

трубный

рефлюкс),

матичный оперативный доступ.

несмотря

на

большое разнообразие

Характер

крови

имеет

большое

эндоскопических

симптомов.

Коли­

значение в диагностике и дифферен­

чество крови и жидкости в брюшной

циальной

диагностике

заболеваний.

полости и главным образом в по­

Она может быть жидкой или со

лости малого таза, их характер, а

сгустками. Цвет крови обычный, если

также изменения в органах при

нет примесей содержимого

органов

различных

заболеваниях

настолько

(печени, кишечника), или он имеет

специфичны, что ошибки встречаются

различные оттенки при наличии при­

редко.

месей.

Лапароскопическая

диагностика

Локализация

наибольшего скопле­

острых

заболеваний

и

закрытых

ния сгустков крови, как правило,

повреждений

органов

брюшной по­

соответствует

расположению источ­

лости

основывается

на

выявлении

ника

кровотечения.

Эти

признаки

п р я м ы х

и

к о с в е н н ы х

э н д о ­

имеют особое значение при закрытых

с к о п и ч е с к и х

п р и з н а к о в .

При

травмах брюшной стенки с поврежде­

обследовании 626 больных с острыми

нием паренхиматозных органов. Да­

хирургическими

(аппендицит,

холе­

леко не всегда удается осмотреть

цистит,

панкреатит,

перфоративная

селезенку

и

задненижнюю

поверх­

язва, инфаркт кишечника) и гинеколо­

ность печени и обнаружить рану или

гическими

заболеваниями

прямые

дефект стенки органа. Наличие сгуст­

эндоскопические

признаки

выявлены

ков крови под левым куполом диа­

у 86 %, а косвенные — у 14 % больных.

фрагмы и в левом латеральном

Нами отмечено, что чем меньше был

канале является

признаком

повреж­

выражен

воспалительный

процесс,

дения

селезенки. При

обнаружении

тем

меньше

выявлено

эндоскопи­

таких же признаков справа следует

ческих признаков и тем труднее поста­

подозревать

повреждение

заднениж-

вить диагноз.

ней поверхности печени.

Трудности

клинической диагности­

Довольно

сложно

интерпретиро­

ки о с т р о г о

а п п е н д и ц и т а

и не­

вать

эндоскопические симптомы при

правильный

выбор тактики

лечения

проникающих

ранениях

брюшной

объясняются

многими

факторами:

стенки, комбинированных и сочетан-

атипическим

расположением

черве­

ных повреждениях органов брюшной

образного отростка, особенно ретро-

полости. В этих случаях эндоскопия

цекальным

и

забрюшинным,

атипи­

должна помочь решить чрезвычайно

ческой

симптоматикой,

симулирую­

сложный вопрос: имеется ли у боль­

щей

нехирургические

заболевания,

ного

повреждение органов брюшной

наличием

сопутствующих

заболева­

полости или наличие в ней жидкости,

ний органов брюшной полости и

крови или воздуха объясняется трав­

смежных

областей,

симулирующих

мой органов грудной полости, за-

острый аппендицит и сочетающихся с

брюшинного

пространства

и перед­

ним. Эти данные свидетельствуют о

ней брюшной стенки. Следует очень

том,

что

избежать диагностических

внимательно

исследовать

входные

ошибок

при

остром

аппендиците

ворота раны, изучить качественную и

практически невозможно.

количественную

характеристику

эн­

доскопических признаков, тщательно

В.В. Виноградов и С.С. Акперов

(1976)

осмотреть

внутренние

органы.

В

показали, что при обычном клинико-лабора-

сомнительных случаях следует произ­

торном обследовании больных острым ап­

вести экстренную лапаротомию.

пендицитом

дежурными

врачами

диагноз

оказался ошибочным у 29,6% больных (из 300

Эндоскопия в гастроэнтерологии

обследованных), а при изучении этого забо ­ левания на основании подобранных симпто­ мов — только у 4,7%. По данным В.П. Пуглеевой и соавт. (1975), частота диагно­ стических ошибок при остром аппендиците составляет 4,5%, Ю.Я. Куликова (1980) - 15%.

Подтверждением того, что для диагности­ ки и дифференциальной диагностики острого аппендицита необходимо применять лапаро­ скопию, служат данные Ю.Е. Бсрезова и соавт. (1978). Авторы показали, что при обследовании 287 больных, у которых отме­ чались боли в правой подвздошной области, острый аппендицит выявлен лишь у 57 (19,8%), у 83 (28,3%) диагностированы гине­ кологические заболевания, а у 61 (21,2%) острых заболеваний не выявлено.

К. Ко1тог§еп и соавт. (1977) при проведе­ нии лапароскопии в гинекологической клини­ ке у 26 из 478 больных с с и н д р о м о м острых болей в нижних отделах живота диагностиро­ вали острый аппендицит.

У 411 (44,4 %) из 925 наблюдавших­ ся нами больных показанием к лапароскопии был острый аппенди­ цит. Диагноз подтвержден на опера­ ции у 126 (30,6 %) больных (рис. 2.209), у 170 (41,4%) диагностированы раз­ личные острые гинекологические за­ болевания, у 73 (17,8%) никакой патологии не выявлено, а у остальных больных диагностированы другие острые хирургические заболевания.

Лапароскопический диагноз ока­ зался ошибочным у 5 больных; у 3 ложноположительным, у 2 — ложноотрицательным. Эти 5 человек вошли в группу, включавшую 21 больного острым аппендицитом (13,8%), у которых эндоскопический диагноз был поставлен на основании косвен­ ных признаков.

В проблеме хирургического лече­ ния острого холецистита узловыми вопросами являются диагностика де­ структивных форм, осложненных пе­ ритонитом, и сопутствующих заболе­ ваний внепеченочных желчных прото­ ков и БСД. Решение этих вопросов позволяет хирургу выбрать правиль­ ную тактику лечения больных и адекватный характер оперативного вмешательства. Проведение неотлож­ ной лапароскопии [Сакка А.А., 1976; Юхтин В.И. и соавт., 1978; Ходаков В.В., 1976] позволяет решить первую

219

задачу — диагностику деструктивных форм острого холецистита (рис. 2.210).

Нами обследовано 99 больных с подозрением на острый холецистит. Диагноз подтвержден на операции только у 47 (47,5%) больных, у 7 (7,1 %) патологии не выявлено, а у остальных больных диагностирова­ ны другие хирургические заболева­ ния, в том числе панкреатит, перфоративная язва, инфаркт кишечника.

2.209. Лапароскопия.		Острый
аппендицит.
2.210. Лапароскопия.		Флегмо-
нозный	холецистит.

2.210.