2012 Витаминные препараты

23

ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНОВ 2013

Витамины – вещества разной химической структуры, необходимые для нормального обмена веществ.

Большинство метаболитов витаминов образует коферменты – активные центры белковых молекул ферментов.

Из практических соображений витамины делят на водорастворимые и жирорастворимые.

Гиповитаминоз – недостаток витамина.

Он сопровождается нарушением реакций обмена веществ, в которых задействован данный витамин.

Авитаминоз – очень выраженный дефицит витамина.

Авитаминозы приводят к выраженным расстройствам обмена и к специфической патологии.

Причины гиповитаминозов

1. Недостаточное поступление витаминов и/или белков.

2. Отсутствие в кишечнике нормальной микрофлоры, являющейся источником ряда

витаминов (К, гр. В).

3. Недостаточное поступление желчи в кишечник при механических желтухах,

холестатическом гепатите, т.к. нарушается всасывание жирорастворимых витаминов.

4. Недостаточное или замедленное всасывание ряда витаминов из ЖКТ.

5. Недостаточное образование активных метаболитов витаминов при заболеваниях печени

и почек.

6. Наследственные нарушения обмена витаминов.

7. Повышенная потребность в витаминах

(инфекционные заболевания, периоды полового созревания, беременность).

При назначении витаминов с профилактической и лечебной целью

нужно учитывать следующие положения:

1. При неполноценном и несбалансированном питании наблюдается нарушение

снабжения организма многими витаминами (полигиповитаминоз).

2. Назначение какого-то одного из витаминов часто в повышенных дозах изменяет

согласованное действие в обмене многих витаминов и может вести к относительной

недостаточности других.

3. Рациональная витаминотерапия предусматривает применение комплекса витаминов в

соотношениях, обеспечивающих суточную потребность каждого.

В тех случаях, когда выявлено преобладание дефицита какого-то из витаминов,

он назначается дополнительно к приему комплекса витаминов.

4. Поливитаминные препараты часто включают микроэлементы.

Эти микроэлементы играют роль кофакторов в биохимических реакциях и

могут не содержаться в продуктах питания.

Ж И Р О Р А С Т В О Р И М Ы Е В И Т А М И Н Ы

ВИТАМИН А (РЕТИНОЛ)

Это группа ретиноидов (ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота).

Препараты: Ретинола ацетат, Ретинола пальмитат, Роаккутан (изотретиноин)

Введение:

1.Усвоение из продуктов (яичный желток, сливочное масло и т.д)

с участием гидролазы поджелудочной железы или препараты внутрь.

У детей до 6 мес. гидролазы функционируют недостаточно.

Для всасывания важно наличие жирной пищи и желчи.

2. Из мышцы всасывается только ретинола ацетат.

3. Нанесение на кожу и слизистые – роаккутан.

Фармакологические эффекты

1. Участие в образовании зрительного пигмента (родопсина).

Под влиянием света родопсин расщепляется на белок и ретинен,

это приводит к возбуждению элемента сетчатки и возникновению нервного импульса,

который направляется в зрительную зону коры мозга.

Родопсин содержится в палочках сетчатки, обеспечивающих адаптацию глаза к темноте.

При дефиците витамина А страдает способность видеть в сумерках.

2. Участвует в процессах роста и дифференцировки эптелиальных покровов.

При недостатке развивается метаплазия эпителиальных клеток органов

(превращение специализированных клеток в более примитивные).

Затем – превращение в многослойный плоский эпителий (гиперкератоз).

Слизистые оболочки и кожа становятся сухими, разрыхляются, барьерная функция ослабевает.

Происходит внедрение инфекции, развиваются воспалительные процессы (дерматиты, бронхиты, конъюнктивиты).

Сухость роговой оболочки глаза приводит к ороговению клеток и возможному размягчению.

Изменение слизистых оболочек желче- и мочевыводящих путей, что приводит к развитию воспалительного процесса и способствует образованию камней.

3. Участвует в синтезе половых гормонов, интерферона, лизоцима.

При длительном применении и передозировке

может вызвать явление гипервитаминоза:

сонливость, вялость

лихорадка

тошнота, рвота

шаткость походки

боли в костях ног

пигментация кожи, сыпь

Характерны изменения костей: патологическое разрастание (ключицы, локтевых костей, стоп).

Возможно развитие глубоких подкожных опухолей в области верхних конечностей.

Острая форма – судороги, паралич.

Высшие дозы ретинола: для взрослых - не более 100 000 МЕ, для детей не более 20 000 МЕ в сутки

Лечение: Эффективных методов борьбы с гипервитаминозом А нет.

Острый гипервитаминоз у грудных детей : повышение внутричерепного давления,

выпячивание родничка, рвота.

Большинство симптомов исчезает в течение первой недели после отмены.

Однако десквамация кожи (процесс слущивания эпителиальных клеток) и

гиперостозы (патологическое разрастание неизмененной костной ткани)

могут сохраняться в течение нескольких месяцев после клинического выздоровления.

В ряде случаев могут развиться необратимые патологические изменения печени и деформации костей.

Глюкокортикоиды ускоряют метаболизм витамина в печени и стабилизируют мембраны лизосом в печени и почках.

Большие дозы не назначают беременным и даже за полгода до беременности – тератогенный эфф

Применение

1. При нарушениях сумеречного зрения (вместе с рибофлавином и никотиновой кислотой)

2. В виде масляного раствора при вяло заживающих ранах, ожогах (для глаз – капли).

Специальный препарат для лечения заболеваний кожи Роаккутан (изотретиноин).

3. Профилактика и устранение гиповитаминоза.

4. Инфекционные заболевания (вместе с витамином С).

5. Кожные заболевания (псориаз, пустулезный дерматит и др.)

В стоматологии:

1) При гиперкератотических, эрозивно-язвенных и язвенно-некротических

поражениях полости рта и губ

2) В качестве основы десневых повязок

3) В качестве основы паст для биологического метода лечения пульпита и

терапии хронических верхушечных периодонтитов

4) С профилактической целью внутрь для предупреждения кариеса и

заболеваний слизистой оболочки полости рта.

ВИТАМИН Е (ТОКОФЕРОЛ)

8 токоферолов, самый активный – α-токоферол.

Препараты: Токоферола ацетат

Введение

Внутримышечно или внутрь.

Медленно элиминируется из организма, возможна кумуляция.

Фармакологические эффекты

1. Синтез белков:

-коллагена в подкожной клетчатке и костях

-сократительных белков в скелетных, гладких мышцах и миокарде

-белков слизистых оболочек

-белков плаценты

-ферментов печени

-гонадотропных гормонов

2. Синтез: гема, миозиновой АТФ-азы

3. Активация эритропоэза

4. Предотвращает в мембранах перекисное окисление липидов – антиоксидант.

Влияние рациона на содержание витамина Е

Особенно активно уменьшают содержание витамина Е в клетках жиры, богатые полиненасыщенными жирными кислотами (например, кукурузное масло).

Если уровень линолевой кислоты в рационе превышает 2%, то начинает обостряться

Е-витаминная недостаточность. Если уровень линолевой кислоты в рационе превышает 7%, то нарушается функция оплодотворения, и происходят другие нежелательные сдвиги.

При передозировке

1. Чрезмерное угнетение свободнорадикальных реакций в нейтрофилах и др. фагоцитах.

Нарушается переваривание захваченных микроорганизмов,

что может проявится сепсисом у недоношенных новорожденных.

2. Прямое токсическое действие на нейтрофилы, тромбоциты, эпителий кишечника,

клетки печени и почек.

Клиника отравления

Сепсис, некротизирующий энтероколит, гепатомегалия, азотемия, тромбоцитопения, симптомы почечной недостаточности, кровоизлияние в сетчатку глаза или мозг, асцит.

(Сепсис – патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся не6соответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях).

Применение

1. Новорожденным, получающим кислородотерапию (она стимулирует образование свободных радикалов) или препараты железа (уменьшают всасывание вит. Е).

2. При гипербилирубинемии (с целью активации метаболизма билирубина в печени).

3. При гемолитической анемии (с целью сохранения целостности мембран эритроцитов).

При гипохромной анемии ( с целью активации синтеза гемоглобина).

4. При склереме и склередеме (с целью нормализации жирового обмена в подкожной клетчатке и структуры коллагена в ней).

5. При гипотрофии, дистрофиях миокарда, рахите, миопатиях (с целью повышения синтеза коллагена, сократительных и др. белков).

6. При бесплодии (с целью увеличения синтеза гонадотропинов, белков плаценты).

7. При привычных выкидышах, нарушениях питания плода.

8. При дерматозах

В стоматологии

Атрофическая форма пародонтоза, гингивиты, хейлиты, заболевания слизистой оболочки полости рта, её рубцовые изменения.

Гиповитаминозов Е у человека не зарегистрировано, применяется для реализации фармакологических эффектов.

ВИТАМИН Д

В настоящее время рассматривается как гормон.

Препараты витамина D

Эргокальциферол (D2)

Холекальциферол (D3)

Оксидевит (синтетическое производное)

Дигидротахистерол (провитамин D3)

Аквадетрим (водный раствор холекальциферола)

Препараты метаболитов витамина Д

25-ОН-D₃ Кальцифедиол, Кальцидин

1альфа-ОН-D₃

Альфакальцидол_, Альфа Д3-Тева, Оксидевит в

1,25-Дигидроксивитамин D3 наиболее активный метаболит.

Кальцитриол, Рокальтрол

В настоящее время сформировано представление о витамине Д как о стероидном прегормоне, превращающемся в организме в активный метаболит – Д-гормон, обладающий мощным регулирующим влиянием на обмен кальция и рядом других важных биологических функций.

Под термином "витамин Д" объединяют группу сходных по строению форм витамина: Д2 и Д3

Синтез витамина Д3 осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, широты расположения региона, продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, не прикрытого одеждой. Зимой, в странах, расположенных в северных широтах, большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, синтез витамина Д практически отсутствует. Витамин Д2 поступает в организм с пищей и содержится преимущественно в продуктах: злаки, рыбий жир, сливочное масло, молоко, яичный желток. В организме метаболизируется до производных, сходных с витамином Д3. Витамины Д₂ и Д₃ фармакологически неактивны, в организме работают их метаболиты, образующиеся в почках: 1,25 (ОН)₂ D , 24, 25 (ОН)₂ D. Витамин Д₃ всасывается в кишечнике несколько лучше витамина Д₂. Для всасывания необходима желчь. Хранится в печени (связан со специальным белком).

Активные метаболиты витамина Д

Кальцидиол (25–гидроксивитамин Д)

гидроксилируется в почках в положении 1 и превращается в 1,25–дигидроксивитамин Д (кальцитриол), самый активный метаболит, который может считаться гормоном.

Альфакальцидол – пролекарство, превращается в кальцитриол, проходя через печень.

Сравнение нативного витамина Д и активного метаболита витамина Д

Нативный витамин Д показан лицам с дефицитом этого витамина.

Особенно эффективно его применение у пожилых людей.

Возмещение дефицита витамина Д – это не лечение, а диетическая рекомендация.

При пероральном приеме нативного витамина Д уровень кальцитриола никогда не переходит верхнюю границу нормы, поскольку превращение 25–ОН–витамина Д в почках в активный гормон 1,25–(ОН)2–витамин Д регулируется механизмом отрицательной обратной связи.

Это означает, что если у больного нет дефицита витамина Д, то эффекта в лечении можно достигнуть только при использовании активных метаболитов витамина Д.

Альфакальцидол – пролекарство, превращается в кальцитриол, проходя через печень.

То есть после приема внутрь альфакальцидол сразу не может связаться с рецепторами в кишечнике, он действует более медленно,чем кальцитриол, что снижает риск гиперкальциемии.

Особенность альфакальцидола - не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать его для лечения пациентов с заболеваниями почек, а также лиц пожилого возраста.

В тоже время действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным гиперкальциемическим эффектом, чем альфакальцидол.

Биотрансформация

В печени образуется 25-гидроксихолекальциферол (кальцидиол).

Это в основном транспортная форма.

В плазме крови циркулирует в связи с белком альфа-глобулином,

защищающим его от инактивации в печени и от выведения с мочой.

В проксимальных канальцах почек под влиянием α₁-гидроксилазы

синтезируется 1, 25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол).

Он в 100-1000 раз активнее кальцидиола..

Это «рабочая» форма витамина Д.

В крови она связывается со специальным глобулином,

транспортирующим данную активную форму в органы-мишени.

Этот глобулин образуется в печени.

Активность фермента α₁-гидроксилазы регулируется:

паратгормоном, соматотропным гормоном, витаминами С, Е, В₂.

Метаболиты попадают в клетки органов-мишеней, проникают в ядро,

где депрессируют гены, инициируя синтез специфических и неспецифических белков.

Таким образом, через регуляцию белкового обмена они

влияют на фосфорно-кальциевый гомеостаз.

При недостаточности функции печени или почек

нарушается образование активных форм витамина Д, приводя к его гиповитаминозу.

В этом случае назначают синтетические препараты витамина, не требующие активации.

Выделяют 3 основных эффекта витамина D:

В клетках эпителия слизистой оболочки тонкой кишки :

- Увеличение всасывания Са в тонком кишечнике,

что способствует минерализации органической матрицы костной ткани

увеличивается синтез щелочной фосфатазы,

осуществляющей захват кальция из просвета кишечника.

- Увеличивается синтез кальбидинов

(один из кальций-связывающих протеинов)

осуществляющих связывание избытка кальция и

защищающих клетки от его повреждающего действия.

-Облегчение связывания кальция в тонком кишечнике.

В костях:

-увеличивается синтез остеокальцина, белка, служащего матрицей для оссификации.

-увеличивается синтез «незрелого» коллагена,

в который происходит отложение фосфорно- кальциевых солей.

Физиологические дозы витамина D мобилизуют кальций из кости, а

большие дозы вызывают избыточный процесс ремоделирования кости

В клетках эпителия канальцев почек:

-увеличивается синтез щелочной фосфатазы,

осуществляющей захват кальция из просвета канальцев.

-уменьшение почечной экскреции кальция.

(увеличение канальцевой реабсорбции кальция и фосфора)

Продукция витамина Д определяется потребностью в кальции.

Снижение кальция плазмы вызывает секрецию паратгормона.

Паратгормон стимулирует образование кальцитриола.

Кальцитриол способствует уменьшению выработки паратгормона.

Показания к применению препаратов витамина D:

Гипокальциемии

•Рахит и остеомаляция (нутритивный) (витамин Д, альфакальцидол, кальцитриол)

•Гипопаратиреоз (витамин Д, альфакальцидол, кальцитриол)

•Остеопороз (витамин Д, альфакальцидол, кальцитриол)

•Метаболический рахит и остеомаляция (альфакальцидол, кальцитриол)

.Фосфат-диабет

(гипофосфатемический витамин Д-резистентный рахит, Х-хромосомное нарушение,

нужны более высокие дозы)

.Псевдодефицитный витамин Д-зависимый рахит (дефектный рецептор)

В стоматологии

Гингивиты, пародонтоз, хейлиты, язвы слизистой оболочки, профилактика кариеса.

Побочные эффекты:

Минеральный обмен:

Гиперкальциемия и гиперкальциурия, реже гиперфосфатемия,жажда,

обезвоживание, риск кальциноза мягких тканей

ЖКТ: тошнота, рвота, анорексия, сухость слизистой рта, дискомфорт в эпигастрии, запор

ЦНС: слабость, апатия, утомляемость, головокружение, сонливость;

ССС: тахикардия

Кожа: сыпь, зуд

Гипервитаминоз

Фармакотерапевтические эффекты препаратов витамина Д и метаболитов при остеопорозе

Частота переломов уменьшается, т.к.

Резорбция кости уменьшается, т.к.

Всасывание кальция в ЖКТ усиливается,

показатели Р-Са обмена и костного метаболизма улучшаются

Пролиферация клеток паращитовидных желез, синтез и секреция ПТГ , кальциурия уменьшаются

Качество костной ткани улучшается, т.к.

Перфорация трабекулярных пластинок, субклиническая остеомаляция, интенсивность болей уменьшаются

Синтез костной матрицы, факторы роста кости, восстановление кости усиливаются

Нервно мышечная координация улучшается

Мышечная сила, подвижность суставов , толерантность к двигательной нагрузке повышаются

Риск падения уменьшается

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста.

В раннем детском возрасте (особенно на первом году жизни) заболевания (или состояния), связанные с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, занимают ведущее место. Это обусловлено чрезвычайно высокими темпами развития ребенка: за первые 12 месяцев жизни масса тела увеличивается в среднем в 3 раза, длина - в 1, 5 раза. Такое интенсивное увеличение размеров тела очень часто сопровождается абсолютным или относительным дефицитом кальция и фосфора в организме.

К развитию кальций- и фосфопенических состояний приводят:

-дефицит витаминов (главным образом витамина D), -нарушения метаболизма витамина D в связи с незрелостью ряда ферментных систем, -снижение абсорбции фосфора и кальция в кишечнике, а также реабсорбции их в почках, -нарушения функции эндокринной системы, регулирующей фосфорно-кальциевый обмен, -отклонения в микроэлементном статусе.

Существенно реже встречаются гиперкальциемические состояния. Они носят, как правило, ятрогенный характер (вызванный приемом лекарственных препаратов), но представляют не меньшую угрозу для организма, чем гипокальциемии

Три узловых момента определяют фосфорно-кальциевый метаболизм в организме:

1. Всасывание Са и Р в кишечнике.

2. Взаимообмен Са и Р между кровью и костной тканью.

3. Выделение Са и Р из организма -реабсорбция в почечных канальцах.

Основным показателем, характеризующим метаболизм Са, является его уровень в крови, в норме составляет 2, 3-2, 8 ммоль/л (содержание Р в крови -1, 3-2, 3 ммоль/л).

Суточная потребность в кальции детей грудного возраста равна 50 мг на 1 кг массы, то есть ребенок во втором полугодии жизни должен получать около 500 мг.

Важнейшим источником его являются молочные продукты:

в 100 мл женского молока содержится 30 мг Са, в таком же количестве коровьего - 120 мг.

Всасывание кальция в кишечнике зависит не только от его количества в пище, но и от растворимости, соотношения с фосфором (оптимальное 2: 1), присутствия желчных солей, уровня рН (чем более выражена щелочная реакция, тем хуже всасывание). Большое содержание в пище фитина (манная каша) и щавелевой кислоты снижает всасывание за счет образования плохо растворимых соединений, цитраты улучшают всасывание. Большое значение имеет состояние слизистой оболочки тонкой кишки:

синдромы мальабсорбции, энтериты сопровождаются ухудшением всасывания.

Рахит

Самым частым заболеванием, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза,

у детей первого года жизни является рахит.

Распространенность рахита.

Частота 20-65% у детей первого года, в зависимости от климатогеографических условий. Улучшение условий жизни, выполнение врачебных рекомендаций по обогащение продуктов питания витамином D привели к значительному уменьшению частоты тяжелых и среднетяжелых форм рахита. Частота легких его форм остается очень высокой.

Гипокальциемическая тетания (спазмофилия)

Довольно частым заболеванием у детей раннего возраста, связанным с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, является спазмофилия - гипокальциемическая тетания. Она проявляется приступами локальных или генерализованных тонических судорог (явная форма) либо повышенной нервно-мышечной возбудимостью (скрытая, латентная форма).

Причины гипокальциемий

Дефицит витамина D, гипопаратиреоз, повреждения паращитовидных желез, избыточная секреция кальцитонина, синдром мальабсорбции, эндокринопатии, ХПН, избыточное поступление в организм фосфора, применение некоторых лекарственных препаратов.

Важнейшим биохимическим фактором развития гипокальциемической тетании является

снижение фракции ионизированного кальция (уровень общего Са ниже 2, 2 ммоль/л, ионизированного - 1 ммоль/л). При этом уровне ионизированного кальция снижается порог возбудимости в нейромышечных и межнейрональных синапсах.

Клинические проявления спазмофилии - судороги (карпопедальный спазм), ларингоспазм, эклампсия. Диагностика скрытой формы основывается на выявлении симптомов повышения нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Труссо, Люста, Маслова, Эрба).

Гипервитаминоз Д (Д-витаминная интоксикация) –

обусловлен как прямым токсическим действием препарата на клеточные мембраны, так и повышенным содержанием его в крови и моче.

Вызывает

Интенсивное всасывание кальция из кишечника и рассасывание костей.

Отложение солей кальция (кальцификация) мягких тканей, в стенках сосудов, в первую очередь почек и сердца.

В дальнейшем это приводит к хроническому пиелонефриту, хронической почечной недостаточности.

Гипервитаминоз Д не всегда обусловлен передозировкой витамина Д - он может быть связан с индивидуальной повышенной чувствительностью к этому витамину, когда даже умеренные его дозы приводят к интоксикации.

Различают острую и хроническую Д-витаминную интоксикацию.

Острая Д-витаминная интоксикация чаще у детей первого полугодия жизни при массивном приеме витамина в течение короткого промежутка времени (2-3 недели). При индивидуальной гиперчувствительности она проявляется с самого начала введения препарата в дозах, близких к физиологическим. Резко снижается аппетит, наблюдается рвота, быстро уменьшается масса тела, обезвоживание, жажда, стул имеет склонность к запорам, но может быть неустойчивым и жидким. Ребенок может на короткое время терять сознание, иногда бывают судороги.

Хроническая Д-витаминная интоксикация возникает на фоне длительного (6-8 мес) приема препарата в умеренных дозах, но превышающих физиологическую потребность.

Менее выраженная клиническая картина: раздражительность, плохой сон, слабость, боли в суставах, постепенное нарастание дистрофии, преждевременное закрытие большого родничка, изменения со стороны сердечно-сосудистой и мочевой систем с развитием в дальнейшем хронических повреждений сердечной мышцы и почечной ткани.

Лечение гипервитаминоза Д проводят в стационаре. Оно включает отмену витамина Д и инсоляции, назначение витаминов А, Е, внутривенного введения жидкости в сочетании с мочегонными. В тяжелых случаях назначается короткий курс преднизолона.

Гипервитаминоз D

Тяжелые состояния, нередко оставляющие необратимые последствия или заканчивающиеся даже летальным исходом.

Причина развития практически в 100% случаев передозировка витамина D.

В настоящее время благодаря пересмотру подходов к профилактике и лечению рахита подобные заболевания у детей встречаются редко.

Выраженная клиническая картина гипервитаминоза D отмечается при приеме суммарной его дозы более 1 млн. ME, при сочетании приема витамина D с УФО или рыбьим жиром, а также с большими дозами кальция в летнее время, у детей на искусственном вскармливании.

Большое значение имеет длительность приема вышеназванной дозы (существовавший ранее ударный метод лечения рахита).

Повышенная чувствительность к витамину D отмечается у детей, матери которых получали его во время беременности.

Описаны случаи повышенной индивидуальной чувствительности.

Клинически гипервитаминоз D

проявляется картиной острого токсикоза или хронической интоксикации.

Это зависит от возраста ребенка, длительности введения витамина D.

Острый токсикоз чаще развивается у детей первого полугодия жизни, при приеме больших доз витамина D за короткий промежуток времени.

Во втором полугодии, при длительном приеме небольших доз витамина D развивается хроническая интоксикация.

Основные симптомы:

анорексия, гипотрофия, астения, тошнота, рвота, задержка развития, запоры, полиурия, полидипсия, обезвоживание; могут быть судороги.

Поражение нервной системы - от легкой заторможенности до тяжелых коматозных состояний.

Выделяют три степени гиперкальциемии:

Первая степень - уровень Са в крови стабильно на верхней границе,

интенсивное выделение его с мочой (реакция Сулковича ++),

в клинической картине - умеренные проявления токсикоза, полиурия, полидипсия, снижение веса.

Вторая степень - уровень Са в крови выше, нормы, но не превышает 2, 75 ммоль/л, с мочой выделяется много (реакция Сулковича +++ или

Третья степень – тяжелый токикоз, поражение почек, печени сердечно-сосудистой с-мы.