1-6

1. Врач-стоматолог после подготовительного этапа, перед пломбированием зуба, смыл препарат струей воды и высушил воздухом зуб. При этом обработанная поверхность приобрела цвет мелового пятна. Каким материалом планирует врач восстанавливать зуб, его состав и свойства? Методика работы с ним.

Лечение очаговой деминерализации в виде белого пятна проводится без пре­парирования тканей зуба. Наличие кариозной полости тре­бует препарирования твердых тканей зуба с последующим пломбированием.

Белые и светло-коричневые кариозные пятна являются проявлением прогрессирующей деминерализации эмали. Экспериментальными и клиническими наблюдениями уста­новлено, что эти изменения могут исчезать за счет поступ­ления минеральных компонентов в очаг деминерализации. Указанный процесс называется реминерализацией эмали, а методика искусственного насыщения эмали минеральными компонентами — реминерализующей терапией.

В настоящее время применяется ряд методик реминера­лизующей терапии с использованием препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обусловли­вающие реминерализацию. Наиболее широкое распростра­нение получили 10 % раствор глюконата кальция, 1—3 % раствор ремодента, получаемого из природного сырья. В со­став сухого препарата «Ремодент» входят кальций (4,35 %), магний (0,15 %), калий (0,2 %), натрий (16 %), хлор (30 %), органические вещества (44,5 %) и др.; он выпускается в виде белого порошка, из которого готовят 1—3 % растворы.

Лечение проводят следующим образом: поверхность зуба тщательно механически очищают от зубного налета щеткой, тампонами, а затем обрабатывают 0,5—1 % раство­ром перекиси водорода и высушивают струей воздуха. Затем на участок измененной эмали на 15—20 мин накладывают вату, увлажненную реминерализирующим раствором (там­пон меняют через 4—5 мин).

После каждой третьей аппликации реминерализующего раствора поверхность зуба высушивают и накладывают на нее на 2—3 мин ватный тампон, смоченный 2—4 % раство­ром фторида натрия. По завершении всей процедуры не ре­комендуется принимать пищу и полоскать рот в течение 2 ч.

Курс реминерализующей терапии достаточно длитель­ный. Он состоит из 15—20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. Эффективность проведения ре­минерализующей терапии определяется по исчезновению или уменьшению размера очага деминерализации. Для объ­ективной оценки лечения можно использовать метод окра­шивания участка поражения 2 % раствором метиленового синего.

Профессор А. Кнаппвост предложил для профилактики кариеса и лечения поверхностной деминерализации метод глубокого фторирования.

Глубокое фторирование проводится путем последова­тельной обработки эмали сначала раствором магниево-фто­ристого силиката, а затем суспензией высокодисперсного гидроксида кальция (соответственно препараты № 1 и № 2 из комплекта тифенфлюорид, эмальгерметизирующий лик­вид). Образуется фторосиликатный комплекс, который затем спонтанно распадается с образованием микрокристаллов фторида кальция, магния и меди, а также полимеризованной кремниевой кислоты. Кристаллики фторидов лежат как на поверхности, так и, самое главное, в глубине пор эмали, в геле кремниевой кислоты, защищенные от вымывания. Они выделяют в высокой концентрации в течение длительного времени (более 1 года) фтор, который способствует надеж­ной реминерализации, в том числе в проблемных зонах, т.е. межконтактных областях, фиссурах. При этом образуется апатит, обогащенный фтором, который при интактности ке­ратиновых волокон ведет к полному восстановлению кариозного участка. В меловом пятне при сохранении кератиновых волокон происходит нарастание на них реминерализацион­ного апатита и исчезновение меловых пятен.

Тифенфлюорид в 100 раз сильнее усиливает реминера­лизацию, чем простые фторсодержащие препараты. Он со­держит ионы меди. Согласно результатам многочисленных исследований, ионы меди проявляют сильные бактерицид­ные свойства, особенно против анаэробов. Кроме того, они исключительно мощно подавляют протеолитическую актив­ность микроорганизмов. Особенно важным представляется долговременность их действия, обусловленная каталитичес­ким окислением образующегося сульфида меди.

Сочетание воздействия глубокого фторирования, а имен­но сильной долговременной реминерализации, и защиты ке­ратиновых волокон от про-теолиза обеспечивает высокую эффективность тифенфлюорида в профилактике кариеса и лечении очаговой деминерализации эмали.

Глубокое фторирование проводится по следующей ме­тодике. Освобожденную от зубного налета, подсушенную поверхность зуба, в том числе межзубные пространства и углубления фиссур, смачивают сначала первым входящим в комплект раствором, а через 0,5—1 мин — вторым. Спустя 0,5—1 мин, пациенту разрешается прополоскать рот. Проце­дура на этом закончена.

При высокой предрасположенности пациента к кариесу процедуру рекомендуется повторить еще 1—2 раза с интер­валом 1—2 нед.

Для предотвращения возникновения вторичного или ре­цидива кариеса применяется методика глубокого фториро­вания дентина, с использованием дентингерметизирующей жидкости (рис. 6.7).

В результате проведенного лечения пятно может пол­ностью исчезнуть и восстановится естественный блеск эмали, могут уменьшиться размер пятна и степень демине­рализации эмали. Характер восстановления очага деминерализации под воздействием реминерализующей терапии полностью зависит от глубины изменений в участке пато­логического процесса. При начальных изменениях, что кли­нически характеризуется небольшим по площади пятном, может наступить полная реминерализация и восстановиться естественный блеск эмали. При более выраженных измене­ниях, что при осмотре проявляется значительной площадью поражения, а морфологически разрушением органической матрицы, полной реминерализации добиться не удается. В этом случае в результате лечения только сокращается размер очага деминерализации, он менее интенсивно окрашивается красителями.

Важной составной частью лечения очага деминерализа­ции является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого — не допускать образования и длительно­го существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление уг­леводов и исключить их прием в промежутках между едой.

2. Ассистент врача-стоматолога по просьбе врача передал ему «каласепт». К какой группе материалов относится этот препарат, его состав, свойства и для чего может быть использован врачом.

Каласепт - Calasept - Стерильный чистый гидроксид кальция. Гидpоксид кaльция - белый поpошок, без вкусa и зaпaхa, с сильнощелочной PН сpедой - 12.5 (гpуппа aстpингентов). CALASEPT” выпускается в шприцах по 1,5 грамм.

Пaстa “CALASEPT” содеpжит в своем состaве: стеpильные изотонические paствоpы кaльция хлоpидa - 8 мг, содиум(Na) гидpокapбонaтa - 4 мг, содиум (Na) хлоpидa - 350 мг, потaссиум хлоpидa - 8 мг , кaльция гидpоксидa - 56 г. Стеpильнaя водa добaвляется для пpиготовления -100 г пaсты “CALASEPT”.

Пpепapaт используется в стомaтологии для эндодонтического лечения и пpи тpaвмaх зубов (в пapодонтологии и имплaнтологии).

Показания.

1. Временное пломбирование каналов при обычной технике лечения.

2. Лечение при перфорациях и трещинах.

3. Изоляция глубоких полостей и защита пульпы.

• Calasept стимулирует образование дентинных мостиков.

• Calasept обладает сильным бактерицидным эффектом.

• Calasept стимулирует образование твердых тканей корней.

Преимущества.

• Быстрое, простое нанесение гидроксида кальция одной рукой при соблюдении полной стерильности;

• Устраняется необходимость замешивания порошка и жидкости;

• Всегда соблюдается правильная консистенция.

3. Ассистент врача-стоматолога по просьбе врача передал ему мышьяковистую пасту. К какой группе материалов относится этот препарат, его состав, свойства и для чего может быть использован врачом.

Одним из наиболее распространенных методов лечения пульпита является удаление пульпы после некротизации её мышьяковистой кислотой (девитализация пульпы).

Мышьяковистая кислота (Acidum arsenicosum, As2O3), или мышьяковистый ангидрид, была предложена для лечения пульпита еще в 1836 году Спунером. Это белый порошок, хорошо растворимый в щелочах, не растворим в спирте, эфире, хлороформе, плохо растворяется в воде. С металлами образует соли. Является ядовитым веществом. Токсическая разовая доза 0,01 г, смертельная – 0,05-0,1г.

Клинически было подтверждено, что эффективным является воздействие мышьяковистой кислоты в количестве 0,0008 мг, наложенной на вскрытый рог пульпы, в течение 24-48 часов.

В месте приложения мышьяковистой кислоты наблюдается следующая патологоанатомическая картина:

1) коагулируются белки;

2) происходит нарушение целостности сосудов, явления очаговой или диффузной геморрагии;

3) варикозное перерождение нервного волокна и гибель его в дальнейшем.

Характер этих изменений непосредственно зависит от дозировки и срока воздействия мышьяковистой кислоты. Изменение соединительнотканных волокон и клеточных элементов пульпы сводятся к явлениям кариорексиса и нарастают, главным образом, с увеличением срока действия мышьяковистой кислоты (и менее связаны с дозировкой). Важно знать и учитывать диффузионные свойства мышьяковистой кислоты. При оставлении пасты на более длительные сроки происходит насыщение периапикальных тканей мышьяком и в них возникают паталогоанатомические изменения, аналогичные изменениям в пульпе (мышьяковистый периодонтит).

Предварительная подготовка кариозной полости включает следующие этапы:

1) обезболивание;

2) проведение всех этапов препарирования кариозной полости;

3) антисептическая обработка полости;

4) вскрытие «рога» пульпы;

5) высушивание.

^ Техника наложения мышьяковистой пасты

На кончик острого зонда набирают минимальное количество мышьяковистой пасты, размером головки шаровидного бора или экскаватора № 1. Пасту наносят на открытый рог пульпы, прикрывают (без давления) рыхлым ватным тампоном, который должен занимать не более 1\3 объема кариозной полости. Оставшиеся 2/3 объема кариозной полости заполняются водным дентином. Срок наложения колеблется от 24 часов (на однокорневые зубы) до 48 часов (на многокорневые зубы).

После наложения мышьяковистой пасты в первые часы резко увеличивается экссудация и повышается давление в тканях пульпы, отчего боли могут усилиться. Для смягчения этого явления следует рекомендовать пациентам принимать болеутоляющие средства: «Анальгин», «Баралгин», «Темпалгин» и другие.

Пациент должен явиться на повторный прием в точно назначенный срок, так как более длительный срок может вызвать появление болей периодонтального характера.

Мышьяковистая паста включает в свой состав:

I. Мышьяковистый ангидрид, оказывающий на пульпу не- кротизирующес действие.

Описано три основных механизма местного токсическою действия мышьяковистого ангидрида:

- прямое цитотоксическое действие, связанное с блокадой цитохромов, что приводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток;

-денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангидридом;

- блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит нарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение, стаз крови и тромбоз. Это приводит к прекращению кровообращения в пульпе.

2. Местный анестетик (чаще дикаин) для быстрого купирования болевого синдрома.

3. Сильный антисептик (тимол, карболовая кислота, камфора) для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубжележащие ткани, обеззараживания пульпы в дентинных канальцах и дельтовидных разветвлениях.

4. Вяжущие вещества (танин) добавляют в мышьяковистую пасту для увеличения продолжительности ее действия. Такие пасты пролонгированного действия применяют, если пациент не может явиться на прием в ближайшие двое суток.

Примером «стандартной» мышьяковистой пасты может служить состав препарата «Arsenic Paste» компании «Dentstal»

4. Ассистент врача-стоматолога по просьбе врача передал ему параформальдегидную пасту. К какой группе материалов относится этот препарат, его состав, свойства и для чего может быть использован врачом.

Параформальдегидная паста предназначена для девитализации и мумификации пульпы. Параформальдегид (параформ, триоксиметилен) является продуктом полимеризации формальдегида. В высоких концентрациях он вызывает некроз тканей и оказывает бактерицидное действие. Преимуществом параформальдегидной пасты перед мышьяковистой является более мягкое действие: она не вызывает раздражения периодонта. Девитализация пульпы происходит через 6—8 дней.

Накладывается параформальдегцдная паста по тем же правилам, что и мышьяковистая.

Примером параформальдегидной пасты может служить препарат «Caustinerf fort sans arsenic» компании «Septodont»

5. Ассистент врача-стоматолога по просьбе врача передал ему стеклоиономерный цемент. К какой группе материалов относится этот препарат, его состав, свойства и для чего может быть использован врачом.

Стеклоиономерный цемент (СИЦ) относится к адгезивным материалам, которые весьма широко использует стоматология. В стоматологии cтеклоиономерный цемент используют в качестве временного пломбировочного материала, заполняя им полость зуба или герметично закрывая дефект. Но следует заметить, что это временный материал продолжительного срока использования, который можно применять в областях с повышенной жевательной нагрузкой. Детская стоматология использует этот цемент для лечения молочных зубов (установки постоянных пломб), выбор этого материала означает более щадящее обращение с детскими зубами, что гарантирует безбоязненный поход ребёнка к дантисту.

Стеклоиономерный цемент – это отличная изолирующая прокладка под пломбу из композиционных материалов, которая прекрасно предотвращает агрессивное воздействие материала пломбы на дентин. Используется cтеклоиономерный цемент для восстановления зубов и пломбировки каналов.

Стеклоиономерный цемент – это система жидкость-порошок, где в качестве жидкости используют полиакриловую кислоту, а наполнителем служит порошок стекла с высоким содержанием фтора. Именно выделяющийся фтор и останавливает развитие кариеса, а наличие полиакриловой кислоты способствует созданию ионного слоя между СИЦ и тканями зуба.

В зависимости от содержащихся полимеров cтеклоиономерный цемент разделяют на химически- и светоотверждаемые.

Положительными качествами стеклоиономерных цементов являются:

- устойчивость к механическому воздействию,

благодаря молекулярной связи между дентином и Стеклоиономерным цементом;

- биологическая совместимость с дентином, нетоксичность для пульпы;

- для использования СИЦ не требуется значительное препарирование твердых тканей зуба;

- противокариозное действие ионов фтора, выделяемых цементом;

- не слишком высокая стоимость.

Однако, этот материал не лишен и недостатков. Как и все цементы, он подвержен истиранию и является достаточно хрупким, поэтому срок службы пломбы, выполненной из cтеклоиономерный цемент, составляет, в среднем, 5 лет. Также следует отметить и недостаточное цветовое разнообразие пломб.

6. После наложения препарата под временную пломбу из дентин-пасты на полость v класс по Блэк, 16 зуба, через 72 часа врачом стоматологом был обнаружен, рядом с пломбой, некроз слизистой оболочки десны. Какой препарат был использован врачом-стоматологом, его состав и механизм действия? Какие ошибки совершил врач?

По всей видимости, была использована мышьяковистая паста. Мышьяковистая паста включает в свой состав:

I. Мышьяковистый ангидрид, оказывающий на пульпу не- кротизирующес действие.

Описано три основных механизма местного токсическою действия мышьяковистого ангидрида:

- прямое цитотоксическое действие, связанное с блокадой цитохромов, что приводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток;

-денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангидридом;

- блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит нарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение, стаз крови и тромбоз. Это приводит к прекращению кровообращения в пульпе.

2. Местный анестетик (чаще дикаин) для быстрого купирования болевого синдрома.

3. Сильный антисептик (тимол, карболовая кислота, камфора) для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубжележащие ткани, обеззараживания пульпы в дентинных канальцах и дельтовидных разветвлениях.

4. Вяжущие вещества (танин) добавляют в мышьяковистую пасту для увеличения продолжительности ее действия. Такие пасты пролонгированного действия применяют, если пациент не может явиться на прием в ближайшие двое суток.

Основная ошибка врача – это то, что он оставил мышьяковистую пасту во многокорневом зубе на 72 часа, а максимально можно было её наложить на 48 часов.