Средства для лечения ИБС

26.11.2013

Средства для лечения ишемической болезни сердца

1

26.11.2013

Стенокардия – наиболее частое клиническое проявление ишемической болезни сердца (ИБС), которое возникает в результате остро

наступающего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Два основных механизма:

1.Повышение потребности миокарда в кислороде , которое не может быть обеспечено адекватным увеличением коронарного кровотока из-за органического атеросклеротического поражения эпикардиальных коронарныхартерий (фиксированная коронарная

обструкция);

2.Преходящее абсолютное уменьшение коронарного кровотока , связанное с вазоспастическими реакциями или преходящим внутрисосудистым тромбообразованием (динамический коронарный стеноз).

ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЕЗ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ НА УРОВНЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

2

26.11.2013

Стеноз коронарнойартерии

•

•

•

•

•

Применение коронарорасширяющих средств в условиях стеноза эпикардиальной артерии приводит к возникновению феномена

« ОБКРАДЫВАНИЯ»

Для устранения несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой, принципиально имеются два пути:

-увеличение доставки кислорода;

-уменьшение потребности миокарда в кислороде.

Увеличить доставку кислорода можно применением препаратов, перераспределяющих миокардиальный кровоток.

Уменьшение потребности в кислороде достигается воздействием на факторы, определяющие эту потребность: частоту сердечных сокращений, напряжение миокарда левого желудочка, которое зависит от давления в его полости и объема желудочка, инотропию миокарда.

3

26.11.2013

Основные антиангинальные препараты включают шесть групп соединений:

нитраты и нитратоподобные вещества ;

блокаторыадренергическихβ – рецепторов;

блокаторыкальциевыхканалов ;

ингибиторы IF каналов (ивабрадин [кораксан]);

цитопротекторы (триметазидин [предуктал], милдронат, неотон);

селективныеблокаторынатриевых каналов ( ранолазин).

Нитроглицерин

Препараты короткогодействия Нитроглицерин (таблетки)

Спиртовой раствор нитроглицерина

Водный раствор	нитроглицерина
Аэрозоль	нитроглицерина

Препараты пролонгированного действия

Сустак-мите,сустак-форте Нитронг-мите, нитронг-форте Тринитролонг (буккальные пластинки) Пластырь нитроглицерина Мазь нитроглицерина

4

26.11.2013

Изосорбида динитрат

Препараты короткогодействия

Аэрозоль изосорбида динитрата Водный раствор изосорбида динитрата

Препараты средней длительности

Нитросорбид Изокет,кардикет,изомак

Препараты пролонгированного действия

Изокет 120 мг Динитросорбилонг

Трансдермальный аэрозоль изосорбида динитрата

Изосорбида-5-мононитрат

Мононит,Эфокс-лонг,Оликард, Изомонат,Моночинкве,МоноМак

РЕГУЛЯЦИЯ ПРОСВЕТА СОСУДОВ ПРИ ИЗМЕНЕНИИ СКОРОСТИ ПОТОКА КРОВИ

1933 - Шретценмайер – отметил расширение бедренной артерии при рабочей гиперемии мышц голени

1935 - Флейш – обнаружил, что введение ацетилхолина или гистамина в артериальное русло голени приводит к расширению бедренной артерии

1980 - Смиешко –артерии кишечника, щитовидной железы, подкожной клетчатки расширяются при увеличении скорости кровотока

П Р И Ч И Н А

Выделение эндотелиоцитами эндотелиального релаксирующего фактора (факторов), один из которых по химической природе является оксидом азота ( NO )

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО РЕЛАКСИРУЮЩЕГО ФАКТОРА

1.Ацетилхолин,тромбин,брадикинин вызывают расширение сосудов, имеющих эндотелий; 2.Под влиянием этих соединений из эндотелия

выделяется лабильный гуморальный фактор с периодом полужизни 5 – 50 с;

3.Этот фактор синтезируется из L-аргинина и по химической структуре является оксидом азота (NO);

4.Фактор выделяется как из эндотелия сосудов, так и из культуры эндотелиальных клеток.

5

26.11.2013

В основе коронародилатирующего действия нитратов лежит образование оксида азота (NO).

Оксид азота активирует гуанилатциклазу, что, в конечном счете, ведет к снижению концентрации ионов кальция в гладкомышечных клетках и приводит к расширению эпикардиального сосуда.

Кроме того, нитраты стимулируют высвобождение эндотелиальными клетками простациклина, который потенцирует сосудорасширяющее действие NO и тормозит агрегацию тромбоцитов и высвобождение из них вазоконстрикторных и прокоагулянтных факторов.

Нитраты обладают способностью перераспределять коронарный кровоток, улучшая кровоснабжение субэндокардиальных слоев миокарда.

Являясь венодилататорами, препараты уменьшают венозный возврат крови к сердцу и снижают преднагрузку, конечное диастолическое и систолическое давление, объем левого желудочка, что приводит к снижению напряжения стенок желудочка и потребности миокарда в кислороде.

Нитроглицерин мало эффективен при приеме внутрь , поскольку уже при первом прохождении через печень его значительная часть разрушается с образованием мало активных метаболитов. При сублингвальном применении уже через 30 с препарат поступает в кровь, максимальная концентрация нитроглицерина в крови развивается через 2 мин, через 20 мин нитроглицерин в крови не обнаруживается.

Препараты нитроглицерина пролонгированного действия (сустак, в частности) после абсорбции из кишечника поступает в печень, где активно метаболизируется. Поэтому до 40% нитроглицерина находится в крови в виде малоактивных метаболитов. Длительность действия сустака достигает 4 – 5 часов.

6

26.11.2013

Препараты нитроглицерина для приема внутрь предназначены только для предупреждения приступов стенокардии и не применяются для купирования болей.

Главный недостаток таблеток и капсул нитроглицерина и динитратов - низкая биодоступность из-за метаболизма нитроглицерина и изосорбида динитрата при первом его прохождении через печень.Для достижения терапевтического эффекта сустака и нитронга , как правило, требуется назначение препаратов « форте» в количестве 2, иногда 3 таблетки на прием.

Формы « мите » в настоящее время практически не используются из-за низкой эффективности.

При трансдермальном применении нитроглицерина ( мази, пластыри ) предотвращается его разрушение в печени при первом прохождении.

На адсорбцию нитромази влияет толщина слоя кожи, подкожной клетчатки, функциональная активность сальных и потовых желез , температура тела и окружающей среды.

К сожалению, при использовании трансдермальных форм нитроглицерина быстро (через 5 – 7 дней )

развивается толерантность к препарату.

Биодоступность препаратов изорбида-динитрата составляет всего 20 – 25%. Из-за метаболизма при первом прохождении через печень период полужизни препаратов составляет 1 – 1,5 часа, однако в процессе биотрансформации изосорбита динитрата образуются два метаболита – изосорбида – 2 –динитрат и изосорбида – 5 – мононитрат.Последний обусловливает длительное антиангинальное действие.

Применяется изосорбида динитрат по тем же показаниям , что и нитроглицерин.Изосорбида динитрат

можно вводить внутривенно.

7

26.11.2013

Лекарственные формы изосорбида-5-мононитрата имеют 100% биодоступность. Препарат не метаболизируется в печени.Его пероральный прием приводит к довольно быстрому нарастанию концентрации в крови и длительному антиишемическому действию (период полувыведения около 4 часов).После приема таблеток изосорбида-5- мононитрата в дозе 20 – 40 мг антиангинальный эффект наступает через 30-45 мин и сохраняется до 12 часов.

При частом, регулярном и длительном приеме нитратов наблюдается уменьшение эффективности препаратов ( развитие толерантности ).

При приеме изосорбида – 5-мононитрата толерантность развивается реже, чем при терапии изосорбидом динитратом.Для предупреждения развития толерантности рекомендуются ряд способов:

-прерывистый асимметрический прием нитратов в течение суток со свободным промежутком между последним и первым приемом в 10-12 часов.

-совместное применение нитратов с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл) или диуретиками.

-использование донаторов SHгрупп

(ацетилцистеин).

При непереносимости нитратов используются

нитратоподобные соединения , к которым относится молсидомин (корватон, сиднофарм).

Механизм действия этого соединения близок к нитратам.

Препарат превращается в печени в фармакологичски активное соединение , из которого образуется ряд метаболитов, непоследственно выделяющих оксид азота.

К молсидомину толерантность развивается медленнее, чем к нитратам.

8

26.11.2013

Молсидомин хорошо всасывается из желудочно – кишечного тракта, имеет высокую биодоступность.Максимум действия развивается через 30 – 60 мин после приема препарата, длительность действия составляет 4 – 6 часов.

Молсидомин эффективен при всех формах стенокардии, в том числе и в случае развития толерантности к нитратам.

Побочные эффекты молсидомина – головная боль, головокружение, тошнота, реже – развитие гипотензии.При применении препарата больными, управляющими транспортными средствами, возможно нарушение концентрации внимания.

Блокаторы адренергических β – рецепторов в настоящее время считаются средствами первого ряда при лечении стенокардии. Положительный эффект в отношении ангинозных приступов при их применении отмечается у 65 – 70% пациентов.

Основным механизмом антиишемического действия этих препаратов является конкурентная блокада β1рецепторов миокарда. В результате снижения частоты сокращений сердца (ЧСС) , артериального давления и сократимости миокарда уменьшается потребность сердечной мышцы в кислороде. Возрастание длительности диастолы приводит к улучшению

коронарного кровотока.

Классификация β – адреноблокирующих средств

Блокирующие β1–	Метопролол (эгилок)
рецепторы	Атенолол	( тенормин)
(кардиоселективные)	Небиволол	(небилет)
	Бисопролол	(конкор)
	Бетаксолол	(локрен)
	Талинолол	(корданум)
Блокирующие β1 и β2 –	Окспренолол (трезикор)
рецепторы	Надолол (коргард)
(неселективные)	Пиндолол (вискен)
	Карведилол (дилатренд)
	Лабетолол (трендол)

9

26.11.2013

β – адреноблокаторы относятся к лекарственным препаратам, при применении которых редко возникают

серьезные побочные эффекты.

Наиболее частое осложнение – резкая брадикардия, реже – замедление атрио-вентрикулярной проводимости.

У лиц пожилого возраста на фоне значительной брадикардии β – адреноблокаторы могут вызвать сердечную недостаточность.

У пациентов с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой ,острыми респираторными заболеваниями и пневмонией применение β – адреноблокаторов может вызвать бронхоспазм.

Важной особенностью β – адреноблокаторов является способность снижать чувствительность к инсулину и повышать уровень триглицеридов в плазме крови.

Вместе с тем при лечении больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом снижение чувствительности к инсулину под влиянием β – адреноблокаторов не сопровождается изменением уровня глюкозы и инсулина натощак, а также средней концентрации инсулина и гормона роста в крови.

В настоящее время синтезированы и внедрены в клиническую практику лекарственные соединения, которые являясь β – адреноблокаторами одновременно содержат свойства и других соединений. К числу таких препаратов относится лабеталол.

Лабетолол является как неселективным β- , так и α1 – адреноблокатором.

К новой генерации адренергических средств , обладающих способностью блокировать как β- , так и α1адренорецепторы, относится карведилол.

Наконец широкое применение начинает находить небивалол, сочетающий свойства β1 – адреноблокатора и препарата, способствующего выделению из эндотелия оксида азота.

10