Заболевания слизистой оболочки полости рта

	нии решающее значение имеет осмотр всей	раты сульфонового ряда (диаминодифенил -
	поверхности кожи, который необходимо про-	сульфон, дапсон, авлосульфон, сульфатрон,
	водить при хорошем дневном боковом освеще-	сулюсульфон, диуцифон и др.), и наряду с ко-
	нии, пользуясь при необходимости лупой. Важ-	торыми применяются рифампицин, лампрен,
	ным критерием диагностики лепры является	протионамид и этионамид.
	нарушение поверхностной чувствительности	Комплексное лечение больных предусмат-
	кожи и трофические изменения, обусловлен-	ривает одновременное применение 2-3 проти-
	ные поражением нервных окончаний. Поэто-	волепрозных препаратов в соединении со сти-
	му, во всех случаях высыпаний на коже, кото-	мулирующими, витаминными и общеукрепля-
	рые не регрессируют при проведении обычной	ющими средствами. С целью усиления реакций
	терапии, необходима консультация дерматоло-	клеточного иммунитета наряду с сульфонами
	га и проведение соответствующих дополни-	применяют разные иммунотерапевтические
	тельных обследований.	препараты, повторные введения лейкоцитар-
	Обследованию на лепру подлежат лица,	ного «фактора передачи», суспензии аллоген-
	которые жалуются на снижение или исчезно-	ных лейкоцитов, тимогена и др.
	вение чувствительности в отдельных участках	В зависимости от формы и стадии заболе-
	тела, парестезии, частые ожоги, ревматоидные	вания лечение больных в современных услови-
	боли в конечностях, нерезко выраженные кон-	ях длится 3-10 лет; при лепроматозном типе
	трактуры в Y, IY, III пальцах верхних конечно-	лепры противорецидивное лечение в большин-
	стей, начальную атрофию мышц, пастозность	стве случаев проводится пожизненно.
	кистей и стоп, стойкое поражение СО носа,	По рекомендации ВОЗ, в последнее вре-
	трофические язвы.
		мя per os назначают 2 сильных средства: офлок-
	Для ТТ типа лепры характерно довольно
		сацин и рифампицин. Курс лечения - 4 недели.
	раннее поражение периферической нервной си-	Профилактика лепры включает индивиду-
	стемы выявить которое помогают функциональ-	альные и социальные мероприятия. Важнейшее
	ные пробы с никотиновой кислотой, горчични-	значение имеет проведение общеоздоровитель-
	ком, на потоотделение, гистаминовая и др.	ных мероприятий: повышение качества жизни
	Бактериоскопическое исследование. Мазки населения, улучшение условий быта, здоровый
	готовят из скарификатов кожи не только оча-	образ жизни. Для членов семьи больного, об-
	гов поражения, но и надбровных дуг, мочек	служивающего медперсонала никаких специ-
	ушей, подбородка, соскоба со СО носа, дна и	альных правил поведения нет. Выписанные из
	краев язв СОПР. Окрашивают по Циль-Ниль-	стационара больные в случае сопутствующих
	сену. Микобактерии лепры находятся как в глу-	заболеваний могут быть госпитализированы в
	боких, так и в поверхностных слоях эпителия,	общие и специализированные медицинские
	в цитоплазме эпителиальных клеток.	учереждения без всяких ограничений. Чрезвы-
	Основным показателем иммунореактив-	чайно важной мерой профилактики лепры с
	ности организма человека относительно воз-	целью выявления больных в наиболее ранних
	будителя лепры является внутрикожная лепро-	стадиях болезни является регулярное обследо-
	миновая проба (реакция Митсуда).	вание членов семей больных и всех жителей
	Дифференциальная диагностика. Проводят эндемичных по лепре регионов.
	разграничение с неспецифическими язвами
	СОПР и поражениями при туберкулезе, сифи-	Сифилис
	лисе, опухолевых процессах.

		Сифилис (syphilis, lues) - хроническое ин-
	Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта
	Лечение больных лепрой, как правило, на-	фекционное заболевание, возбудителем которо-
	чинается в стационаре противолепрозного уч-
		го является бледная спирохета. Поражает кожу,
	реждения. Все впервые выявленные больные,
		слизистые оболочки, внутренние органы, не-
	независимо от места проживания, подлежат
		рвную систему. Различают приобретенный и
	госпитализации для углубленного обследова-
		врожденный сифилис. Как инфекционное забо-
	ния, включая детальное определение иммунно-
		левание приобретенный сифилис имеет инкуба-
	го статуса, и индивидуального лечения.
		ционный, первичный, вторичный и третичный
	Основными противолепрозными сред-
		периоды, а врожденный - ранний и поздний.
	ствами на сегодняшний день являются препа-
		Заражение приобретенным сифилисом,

111

Глава 8

кроме основного - полового - пути, может произойти и через инфицированные предметы общего пользования, в том числе и через стоматологический инструментарий, если возбудитель попадет с него на поврежденную кожу или СО. Хотя некоторые авторы считают, что бледная спирохета способна проникать и через неповрежденную СОПР. При врожденном сифилисе возбудитель попадает в организм плода через плаценту от больной матери.

СОПР и красная кайма губ поражается на всех стадиях заболевания, кроме инкубационного периода, который длится в среднем 3-4 недели и не имеет никаких клинических признаков.

П е р в и ч н ы й п е р и о д с и ф и л и с а начинается с возникновения на месте внедрения бледной спирохеты твердого шанкра (ulcus durum) или первичной сифиломы. Чаще всего первичная сифилома локализуется на губах, деснах, языке, миндалинах. Развитие твердого шанкра начинается с появления ограниченного покраснения, в центре которого за 2-3 дня появляется уплотнение за счет инфильтрата. В центральной части инфильтрата развивается некроз и образуется эрозия ярко-красного цвета, реже - язва. Эрозия имеет округлую или овальную форму, размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см, несколько приподнятые и ровные края: она безболезненна, с хрящеподобным инфильтратом при пальпации, дно вначале мясо-красного цвета, плотное, блестящее, склерозированное, впоследствии - сероватобелое с «сальным» налетом (рис.69). Чаще развивается один твердый шанкр, реже два и больше. Если присоединяется вторичная инфекция, эрозия углубляется, превращаясь в язву с гряз- но-серым некротическим налетом.

Через 5-7 дней после появления первичной сифиломы на стороне поражения увеличивается регионарный лимфатический узел (бубон, или регионарный склераденит). Твердый шанкр у большинства больных сохраняется на протяжении всего первичного и вначале вторичного периодов болезни. На протяжении последней недели первичного периода сифилиса развивается полиаденит всех или большинства лимфатических узлов — до размера горошины. Узлы имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Полиаденит сохраняется на протяжении 2-3 месяцев.

Рис. 69.

Первичный сифилис. Твердый шанкр на боковой поверхности языка.

Субъективные симптомы при первичном сифилисе слабо выражены, иногда больные жалуются на ощущение напряжения на участке поражения, особенно при локализации на губе или языке, неудобство при разговоре и во время приема пищи.

В зависимости от локализации первичная сифилома имеет некоторые особенности. Так, на губах шанкр, как правило, одиночный (редко встречается на симметричных участках), имеет правильную округлую форму. Вследствие постоянного раздражения язва покрывается кровянистой коркой, часто наблюдается значительный отек, вследствие чего губа отвисает. Шанкр на губах сохраняется дольше, чем при других локализациях. При обратном развитии первичной сифиломы на губах образуется плотный рубец, который остается надолго.

Атипичные формы первичной сифиломы встречаются при локализации твердого шанкра в углах рта, на десне, переходной складке, языке, где твердый шанкр приобретает вид трещины. В углу рта он клинически напоминает заеды, которые отличаются от банальных заед наличием уплотнения (инфильтрата) в основе и безболезненностью.

На языке первичная сифилома имеет вид плотной заметно выступающей инфильтрации (напоминает блюдце, перевернутое вверх дном), поверхность которой гиперемирована и изъязвлена. Иногда шанкр на языке появляется как ограниченное уплотнение (инфильтрат)

112

Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

без эрозии или язвы (рис.70).

При локализации шанкра в складках языка он имеет вид щели. На деснах твердый шанкр имеет вид эрозии ярко-красного цвета, которая в виде полумесяца окружает один или два зуба.

При поражении миндалин шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную. Поражается миндалина на одной стороне. При язвенной форме миндалина увеличена, уплотнена. На этом фоне наблюдается мясо-красная овальная язва с пологими ровными краями. СО вокруг язвы гиперемирована. При ангиноподобном шанкре эрозия или язва отсутствуют, наблюдается одностороннее увеличение миндалины, которая имеет медно-красный цвет, безболезненна, плотная, чем и отличается от банальной ангины (рис.71). Общих явлений нет, температура тела нормальная.

Диагностика первичного периода сифилиса часто затруднительна, так как серологические реакции становятся положительными лишь через 3 недели после появления твердого шанкра. Существенным аргументом является выявление бледной трепонемы в выделениях первичной сифиломы или пунктате регионарного лимфатического узла (бубона) и результаты реакции иммобилизации бледных трепонем.

Дифференциальная диагностика. Твердый

шанкр на губах необходимо дифференцировать от простого пузырькового лишая, при котором, в отличие от твердого шанкра, высыпаниям предшествуют жжение и зуд; затем появляются пузырьки, которые лопаются, образуя эрозии. Эрозии располагаются на гиперемированной основе, имеют мелко-полициклические очертания, быстро покрываются коркой, которая отпадает на 5-8 день заболевания. Регионарные лимфатические узлы при этом увеличены и болезненны.

Язвенная форма твердого шанкра по клиническим проявлениям очень похожа на банальную язву. Диагностику облегчает наличие бубона в подчелюстной области, отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра, его безболезненность и нахождение бледной трепонемы в выделениях из язвы.

Язвенный шанкр на губе и СОПР может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако, в отличие от шанкра, раковая опухоль находится глубже, края ее очень плотные, не-

Рис. 70.

Атипичная первичная сифилома на боковой поверхности языка в виде ограниченного уплотнения.

Рис. 71.

Первичный сифилис. Ангиноподобный шанкр.

ровные, часто будто изъеденные, вывернутые, дно неровное и легко кровоточит.

Язвы при миллиарно-язвенном туберкулезе СОПР, в отличие от твердого шанкра многочисленные, болезненные, имеют неровные подрытые края, на дне которых можно увидеть желтые точки — зерна Треля.

Травматические эрозии и язвы СОПР и эрозии при пузырчатке, афтозах отличаются от твердого шанкра болезненностью и отсутствием характерного хрящеподобного уплотнения

113

Глава 8

их основания. Эрозии при кератозах (красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка) отличаются наличием характерных для этих заболеваний элементов поражения полигональных папул, бляшек вокруг эрозий.

Чрезвычайную сложность представляет дифференциация первичной сифиломы от шанкриформной пиодермии, при которой клинические проявления практически абсолютно идентичны.

Но шанкриформная пиодермия встречается очень редко. Процесс при ней начинается с гнойничка (пустулы). Микроскопия материала с поверхности язвы выявляет стрепто-ста- филококковые ассоциации (возбудитель). Серологические реакции (с учетом срока возникновения язвы) и серологический контроль на протяжении 6 месяцев после заживления язвы

— отрицательные. Применение антисептиков, антибиотиков и кератопластических средств на фоне поливитаминотерапии дает положительный эффект.

В т о р и ч н ы й п е р и о д с и ф и л и с а на СОПР проявляется в виде розеол, папул и пустул (язв). Вторичные сифилиды имеют ряд общих признаков: высыпания в основном не вызывают повреждения тканей; как правило, высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями; при высыпаниях вторичных сифилидов почти в 100% случаев отмечается положительные серологические реакции (RW, осадочные, РИБТ); одновременно с поражением СОПР (особенно при свежем вторичном сифилисе) наблюдаются розеолезные, папулезные и пустулезные высыпания на коже; вторичные сифилиды сопровождает полиаденит.

Розеолезные (пятнистые) высыпания на СОПР в основном возникают симметрично на небных дужках, мягком небе, миндалинах, где они склонны сливаться в отдельные участки (эритематозная ангина). Они имеют застойнокрасный, иногда с медным оттенком цвет и четкие границы. СО слегка отечна. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и даже болезненность при глотании.

Наиболее частым проявлением вторичного, особенно рецидивного, сифилиса на СОПР являются папулезные высыпания. В основном они локализуются на миндалинах, небных дужках, мягком небе, где папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулезная ангина), а также на языке, СО щек, особенно по

линии смыкания зубов, и на деснах. Сначала папула - резко ограниченный, темно-красный очаг поражения диаметром до 1 мм с небольшим инфильтратом в основании. Со временем это поражение становится плотным, круглым, размером 3-10 мм, безболезненным. Оно отграничено от нормальной СО гиперемированным инфильтрированным венчиком и слегка или значительно возвышается над уровнем СО. Иногда папула не выступает над поверхностью СО. Из-за мацерации эпителия на поверхности папул они приобретают белесоватую окраску, а вокруг них сохраняется воспалительный венчик, что напоминает афты. При поскабливании шпателем поверхности таких папул мацерированный эпителий соскабливается, после чего образуется мясо-красного цвета эрозия. При исследовании выделений этих эрозий обнаруживают бледную трепонему.

В несанированной ротовой полости, при неудовлетворительном состоянии ротовой полости вследствие присоединения вторичной инфекции, папулы могут изъязвляться. Появляется значительная болезненность, а зона гиперемии вокруг папул расширяется. С осложнением процесса фузоспирохетной инфекцией клиническая картина приобретает признаки язвенно-некротического стоматита или ангины Венсана.

На СОПР, как правило, появляются папулы, которые находятся на разных стадиях развития (ложный полиморфизм). Сначала папулы располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки, которые возвышаются над СОПР. Бляшки вторичного сифилиса представляют собой наиболее опасный источник передачи инфекции неполовым путем. Болевые ощущения могут возникать при эрозировании папул, особенно при локализации их в углу рта (сифилитическая заеда). При длительной травматизации папул в углах рта, на переходных складках, щеках по линии смыкания зубов, боковой поверхности языка они могут гипертрофироваться.

На языке папулы приобретают форму больших кольцеобразных дисков. Нитевидные сосочки на их поверхности или гипертрофированы, или атрофированы. При атрофии сосочков образуются овальные, гладкие, блестящие, как бы полированные, поверхности, расположенные ниже уровня СО («лоснящиеся» папу-

114

Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

лы, бляшки или симптом «скошенного луга»,

рис.72).

Папулезные сифилиды нередко распространяются на гортань, что обусловливает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения при этом отсутствуют.

При злокачественном течении сифилиса у ослабленных больных на мягком небе, миндалинах (намного реже — на других участках СОПР) могут появляться язвенные сифилиды. Сначала они имеют вид больших отечных инфильтратов, которые вскоре распадаются и превращаются в глубокие болезненные язвы, покрытые некротизированными тканями с гноем и часто сопровождающиеся острыми воспалительными явлениями. Язвы могут привести к разрушению значительной части мягкого неба. Образование язв сопровождается затрудненным глотанием и лихорадкой.

Дифференциальная диагностика вторичных

сифилидов. Розеолезные высыпания на СОПР необходимо отличать от медикаментозных. Красные пятна разных размеров и очертаний могут возникать при приеме лекарств (например, так называемая фиксированная сульфаниламидная эритема) и напоминать эритематозные сифилиды. Сифилитическую эритематозную ангину необходимо дифференцировать от банальной катаральной ангины, для которой характерны повышение температуры тела, болезненность, отечность обеих миндалин, огнен- но-красный цвет эритемы. Катаральный стоматит отличается цветом эритемы, ощущением жжения СОПР, отрицательными серологическими реакциями. Для аллергического катарального стоматита характерны эозинофилия крови, положительные аллергические пробы и т.д.

Сифилитические папулы необходимо дифференцировать от проявлений кератозов. Но если белесый налет с поверхности сифилитической папулы снимается легко, то при лейкоплакии, красном плоском лишае, красной волчанке его снять не удается. Кроме того, при кератозах отсутствуют инфильтрация и воспалительный венчик; для них не характерна локализация на мягком небе и миндалинах.

Сифилитические папулы отличаются от кандидоза СОПР, тем, что после снятия с очагов поражения серовато-белого налета, — оголяется медно-красная, эрозивная безболезненная поверхность.

Эрозированные сифилитические папулы

а

б

РИС. 72.

Вторичный сифилис. Бляшки на кончике языка (а); бляшки на твердом небе и спинке языка (б).

необходимо отличать от эрозий при многоформной экссудативной эритеме, пузырчатке, простом пузырьковом лишае, герпетическом и хроническом рецидивирующем афтозном стоматитах. При этих заболеваниях в основе эрозии нет плотной инфильтрации, высыпания сопровождаются болью, имеют ярко-красную окраску.

Язвенные сифилиды необходимо дифференцировать от язвенно-некротического стоматита и ангины Венсана.

«Лоснящиеся» папулы («бляшки скошенного луга») могут напоминать проявления десквамативного глоссита (географический язык). Последний отличается от сифилитического поражения ярко-красным цветом участков дес-

115

Глава 8

квамации, белой каймой по их периферии, фестончатыми очертаниями, отсутствием уплотнения в основании, частой миграцией рисунка, хроническим течением (годы, даже десятилетия).

Диагноз вторичного сифилиса устанавливают на основе клинической симптоматики и лабораторных исследований (выявление в элементах поражения бледной трепонемы, положительные реакции Вассермана, осадочные и РИБТ).

Т р е т и ч н ы й п е р и о д с и ф и л и с а начинается через 4-6 лет после начала заболевания и может продолжаться десятки лет. Поражение СОПР характеризуется развитием воспалительных инфильтратов (гумм и бугорков), которые имеют тенденцию к распаду. Высыпания третичного сифилиса мало-заразны, так как почти не содержат бледных трепонем.

Гуммозный сифилис может локализоваться в любом участке СОПР, но чаще — на мягком и твердом небе, на языке. В основном гуммы единичны. Сначала в толще СО образуется безболезненное уплотнение (узел), которое постепенно увеличивается, достигая иногда значительных размеров (с грецкий орех); потом оно некротизируется в центре. После отторжения гуммозного стержня образуется глубокая язва. Она имеет кратерообразную форму, плотные края, безболезненна, дно ее покрыто грануляциями. Заживает постепенно, с образованием звездчатого втянутого рубца. При локализации на небе на месте гуммы нередко возникает перфорация.

Гуммозное поражение языка может протекать в виде отдельных гумм (узловатый глоссит) и реже - в виде диффузного гуммозного склероза (диффузный склерозирующий глоссит). При этой форме возникает сплошная диффузная глубокая инфильтрация толщи языка, при которой атрофируются нитевидные сосочки. Язык становится красным, лоснящимся, гладким. Затем инфильтрат замещается фиброзной тканью и развивается склероз. Язык уменьшается в размерах, становится плотным, малоподвижным. На спинке его нередко образуются болезненные трещины, трофические язвы, которые иногда могут перерождаться в злокачественные.

Бугорковый сифилис преимущественно локализуется на губах, альвеолярных отростках, небе. Для него характерно появление изоли-

рованных, плотной консистенции бугорков темно-красного или красновато-коричневого цвета, которые расположены на инфильтрированном основании, не сливаются друг с другом и быстро распадаются, образуя глубокие язвы с неровным дном. После заживления остается рубец, который имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубцах никогда не бывает.

Регионарные лимфоузлы при третичном сифилисе могут не изменяться.

Диагноз третичного сифилиса устанавливают на основании клиники и данных лабораторных исследований (РИФ и РИБТ положительные в 100% случаев; реакция Вассермана и осадочные реакции положительны в 50-80%). При подозрении на сифилис больного необходимо направить к венерологу.

Дифференциальная диагностика. Гуммозную язву дифференцируют от язв при милли- арно-язвенном туберкулезе, tbc волчанке, раковом поражении, от твердого шанкра. При миллиарно-язвенном туберкулезе язва болезненная, с мягкими, изъеденными, подрытыми краями; дно покрыто сосочковыми разрастаниями. Раковая язва характеризуется резким уплотнением, вывернутыми краями, кровоточивостью. При цитологическом исследовании находят атипичные клетки. При твердом шанкре всегда наблюдается регионарный лимфаденит (бубон), а при микроскопии материала с поверхности первичной сифиломы обнаруживается бледная трепонема.

Отличительными чертами туберкулезной волчанки являются более медленное течение (годами), мягкая консистенция люпом, образование на их месте рубцов, на которых снова появляются бугорки (люпомы). Язвы, образующиеся при распаде люпом, имеют неровные, мягкие края и зернистое дно.

Лечение больных сифилисом проводится в кожно-венерических стационарах и диспансерах. Местное лечение сифилитических поражений в полости рта проводят 8% суспензией бийохинола, 7% суспензией бисмоверола, раствором миарсенола, 10% суспензией новарсенола в глицерине, 10% суспензией осарсола на персиковом масле и симптоматическими средствами.

116

Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

Гонорейный стоматит

Гонорейный стоматит (stomatitis gonococcia) - острое инфекционное заболевание СОПР, возбудителем которого является гонококк Нейсера.

Инкубационный период составляет от 1 суток до 1 месяца и более. Гонококки, которые попали на СОПР, через 3-4 сут по межклеточным промежуткам достигают субэпителиальной соединительной ткани и вызывают воспалительную реакцию с образованием гнойного экссудата, что рассматривается как миграция нейтрофильных гранулоцитов и плазмоцитов к месту вторжения возбудителя.

Дети заражаются во время рождения, одновременно поражается СО глаз и носа.

При гонорейном стоматите поражается СО преимущественно нижних отделов полости рта (губ, десен, боковых и нижней поверхности языка и дна ротовой полости), а также глотки, миндалин, гортани. Она имеет яркогиперемированную окраску и чрезвычайно большое количество серого, иногда с зеленоватым оттенком и неприятным запахом гнойного налета. Однако, жалобы больных, как правило, отсутствуют.

Диагностика. Диагноз подтверждается нахождением гонококка при микроскопии экссудата.

Лечение гонорейного стоматита идентично терапии гнойно-некротических поражений СОПР. Местную этиотропную терапию проводят антибиотиками и др. противомикробными средствами (олеандомицин, гентамицин, метрогил, сульфацил-натрий, фузидин натрий и др.). До выздоровления необходимо проводить профилактические мероприятияй во избежание инфицирования членов семьи больного.

ем антибиотиков, кортикостероидов и цитостатических средств, облучением, развитием злокачественных новообразований, заболеваниями крови, патологией ЖКТ, нарушением обмена веществ (диабет, гиповитаминозы), СПИДом и др.

Важной предпосылкой возникновения кандидоза СОПР является также определенное состояние ротовой полости: увлажненность, температура, аэрация и, особенно, нарушение рН среды в сторону повышения кислотности (негигиеническое содержание ротовой полости, преимущественно углеводный характер пищи, сосание сахаристых продуктов, нарушение правил пользования съемными пластинчатыми протезами, несанированная ротовая полость, наличие кариозных полостей, пародонтальных карманов и хронических заболеваний СОПР, катаральный стоматит, красный плоский лишай, туберкулез и др.).

По клиническим проявлениям кандидозы подразделяют на: 1) поражения наружных покровов (кожа и слизистые оболочки), среди которых различают поверхностные (раздражения), глубокие (некроз и склероз), лишаи; 2) поражения внутренних органов; 3) аллергозы; 4) отравления; 5) интоксикации.

По течению кандидозы СОПР подразделяют на острый (псевдомембранозный и атрофический) и хронический (гиперпластический и атрофический).

А.И.Марченко и М.М.Руденко (1972) кандидозы СОПР подразделяют на: 1) кандидозный хейлит; 2) кандидозные заеды; 3) кандидозный глоссит (эрозивная, инфильтративная, десквамативная, эритематозная, гипертрофическая формы); 4) распространенное поражение СО в виде кандидозного стоматита. Течение: острое, хроническое.

Микотические поражения

Кандидоз или кандидомикоз СОПР - заболевание, вызываемое грибами - сапрофиты ротовой полости (candida albicans, с. pseudotropicalis, с. tropicalis, c.crusei, c.quilliermondi), которые при снижении защитных сил организма и барьерной функции СОПР, при развитии дисбактериоза становятся патогенными.

Состояние сниженной иммунологической реактивности может быть обусловлено действи-

Острый псевдомембранозный кандидоз

Острый псевдомембранозный кандидоз СОПР (молочница; candidosis acuta, soor) развивается у детей грудного возраста, ослабленных инфекционными заболеваниями, бронхитом, диспепсиями, а также у недоношенных детей. У более старших — при рахите, экссудативном диатезе, гиповитаминозах и пр. Возбудитель молочницы — Candida albicans. Кроме аутоинфекции, заражение может происходить через сосок матери, загрязненную соску и посуду.

117

Глава 8

Рис. 73.

Острый псевдомембранозный кандидоз.

При поскабливании такой налет отслаивается нелегко, а под ним обнаруживается эритема, а иногда — и кровоточащие эрозии (рис.73).

Острый атрофический кандидоз

Острый атрофический кандидоз (candidosis acuta atrophica) развивается при повышенной чувствительности СОПР к грибам рода Candida.

Клиника острого атрофического кандидоза характеризуется ксеростомией, огненнокрасным цветом и жжением СОПР, отсутствием налета. Иногда на красной кайме губ образуется незначительное количество корочек

(рис.74).

Если острый кандидоз не лечить, развивается хронический (гиперпластический или атрофический) кандидоз.

		Хронический гиперплатсический
		кандидоз
		Хронический гиперпластический кандидоз
		(candidosis chronica hyperplastica) развивается у
		людей, которые принимают цитостатики, ан-
		тибиотики, у больных туберкулезом, патологи-
		ей крови, СПИДом. Он характеризуется появ-
		лением белых бляшек, способных сливаться в
		сплошные творожистые напластования, кото-
		рые со временем утолщаются и приобретают
		желтоватый цвет (рис.75).
		В зависимости от топографии поражения
		различают кандидозный глоссит, хейлит, ангу-
		лярный хейлит (заеды), палатинит, пареит .
		Чаще всего это заболевание встречается на СО
		углов рта, на спинке языка, мягком небе. Тече-
	Рис. 74.	ние хронического гиперпластического канди-
		доза сопровождается сухостью, гиперемией и
	Острый атрофический кандидоз.
		отеком СОПР, в некоторых случаях возможна
	Клиника. У детей грудного возраста мате-	гипертрофия сосочков языка.
	ри обращают внимание на появление на СО	Хронический атрофический
	щек, губ, языка, неба белых пятен или белого
	творожистого налета, который в основном на-	кандидоз
	капливается в ретенционных зонах в виде бля-	Хронический атрофический кандидоз
	шек или пленки. Если молочница вызвана	(candidosis chronica atrophica) встречается час-
	Candida pseudotropicalis, налет имеет пенистый	то у людей, которые пользуются съемными пла-
	характер.	стиночными протезами и характеризуется по-
	При легком течении молочницы бляшки	краснением, отеком, сухостью и жжением СО
	свободно снимаются, оставляя на своем месте	с выделением вязкой тягучей слюны. Доволь-
	очаг гиперемии; при тяжелом — очаги наслое-	но частой формой хронического атрофическо-
	ния налета сливаются в сплошные пленчатые	го кандиоза является кандидозный хейлит
	поверхности, которые со временем утолщают-	(cheilitis candidosa) - поражение всей поверхно-
	ся и распространяются на все участки СОПР.	сти губ или ее угловой части (кандидозная зае-

118

Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

а

Рис. 75.

Хронический гиперпластический кандидоз.

да). Кандидозный хейлит характеризуется отеком, гиперемией, истончением, сухостью красной каймы, некоторым углублением поперечно расположенных бороздок, образованием и отторжением с поверхности губ чешуек разной величины.

Для кандидозной заеды характерны мацерация кожи в области угла рта, наличие трещин, покрытых белым налетом, а также жжение и болезненность при открывании рта (рис.76).

Диагностика. Диагноз кандидоза СОПР устанавливают по данным анамнеза, клиническому течению болезни и результатам лабораторных микробиологических исследований. Иногда необходима консультация других специалистов.

Необходимо предостеречь, что кандидозы расцениваются как маркеры разных стадий ВИЧ-инфекции. Важным в постановке диагноза кандидоза является цитологическое исследование налета, в котором, кроме слущенных клеток эпителия, лейкоцитов, остатков пищи и разных ассоциаций микроорганизмов, выявляют значительное количество псевдомицелия или клеток гриба. При остром кандидозе встречается значительное количество клеток гриба, которые делятся, при хроническом — преобладают нити псевдомицелия.

С целью экспресс-диагностики кандидоза проводят инкубацию грибов Candida с эпителиальными клетками в соотношении 1:100 в течение 1,5-2 часов в термостате (а.с. 1093323).. При адгезии 16 и больше клеток гриба на одной эпителиальной клетке диагностируют кандидоз.

б

Рис. 76.

Кандидозный ангулярный хейлит (а, б).

При кандидозе внутрикожная аллергологическая проба с полисахаридным антигеном разных грибов положительна. Для этой же цели используют диагностический аллерген дрожжеподобного гриба C.albicans, действующим началом которого являются высокомолекулярные гликостероиды клеточной стенки гриба.

Дифференциальная диагностика. Кандидоз. дифференцируют от некоторых кератозов (лейкоплакия, красный плоский лишай), синдрома Фордайса, экзематозного, актинического, эксфолиативного хейлитов, стрептококкового или стафилококкового ангулярного хейлита, сифилитической заеды, папулезных сифилидов, афтозного стоматита, десквамативного глоссита.

Лечение кандидоза СОПР предполагает ликвидировать клинические признаки заболе-

119

Глава 8

вания, устранить предпосылки развития грибов и возникновения кандидоза и повысить сопротивляемость организма.

С этой целью проводят комплекс этиотропнои, патогенетической, симптоматической терапии кандидоза и применяют средства местного и общего действия. Безусловно, основным в терапии кандидоза является применение противогрибковых средств. Однако для эффективности этиотропнои терапии кандидоза СОПР необходимо соблюдать ряд условий:

1 - прекратить прием антибиотиков, сульфаниламидных и кортикостероидных препаратов, а при невозможности - изменить форму их введения с обязательным назначением противомикозных препаратов; 2 - провести общее обследование больного и начать терапию выявленных сопутствующих заболеваний у соответствующего специалиста; 3 - рекомендовать диету с исключением или ограничением углеводов; 4 - назначить общеукрепляющие средства: адаптогены, биостимуляторы, витамины, особенно группы В (тиамина бромид, никотиновая кислота, пиридоксин, пантотенат кальция или поливитаминные комплексы «Квадевит», «Декамевит», «Гентавит», пивные дрожжи); 5 - провести коррекцию состава кишечной микрофлоры (резкое уменьшение бифидо- и лактобактерий в кишечнике и спад синтеза витаминов потребуют заместительной этиопатогенетической терапии эубиотиками - колибактерином, лактобактерином, бифидум-бактери- ном, бификалос и др.); 6 - назначить гипосенсибилизирующую терапию; 7 - применить иммуномодуляторы (при комбинированных и генерализованных формах).

Если кандидоз СОПР сочетается с поражением внутренних органов или является последствием приема антибиотиков, цитостатических препаратов или кортикостероидов, показана общая противокандидозная терапия. Наиболее авторитетными на сегодня средствами терапии кандидоза являются противогрибковые антибиотики (дифлюкан, орунгал, кетозол, нистатин, амфоглюкамин, амфотерицин В, микогептин) и препараты, влияющие на микробные ассоциации (клотримазол, леворин, декамин, пимафуцин). Эффективны в отношении некоторых грибов рода Candida производные 8- и 4-оксихинолина: хинозол, хиниофон, нитроксолин и энтеросептол. Как вспомогательное средство общей терапии кандидозов

применяются препараты иода - натрия иодид и калия иодид.

При хроническом течении кандидоза СОПР показан курс g-глобулина, введение моно - и поливалентных вакцин, аутовакцины. В 1 мл такой вакцины находится 200 млн дрожжевых клеток, убитых при 70° С на протяжении 1 часа. Вакцины вводят внутрикожно (0,1, 0,2, 0,3, 0,5, 0,8, 1,0 мл) или внутримышечно (0,1, 0,3, 0,5, 0,8, 1,0, 1,2, 1,4, 1,8, 2,0 мл) 2 раза в неделю. Курс — 10 инъекций.

Целью местной терапии кандидоза СОПР является устранение благоприятных условий существования и размножения грибов, подавление грибковой флоры и восстановление биологического равновесия в составе микрофлоры ротовой полости. Это достигается рациональным гигиеническим уходом за ротовой полостью, применением специальных противокандидозных средств и нормализацией рН ротовой полости. Поэтому на период лечения и для предупреждения рецидива кандидоза с целью нормализации рН необходимо назначить частые полоскания щелочными растворами (натрия гидрокарбоната или натрия тетрабората). Важным условием местного лечения кандидоза является тщательная санация полости рта, поскольку в кариозных полостях, пародонтальных карманах, корнях разрушенных зубов грибы находят благоприятные условия для размножения.

При проведении санации необходимо учитывать, что удаление зубов в период активной фазы кандидозного стоматита опасно, так как может привести к диссеминации инфекции и даже к развитию кандидозного сепсиса.

Для ухода за зубами используют пасту «Бороглицериновая». Пластиночные зубные протезы старательно моют после каждого приема пищи, а на ночь опускают в 1-2% раствор натрия гидрокарбоната. Для поддержания щелочной среды в ротовой полости можно использовать 20% раствор тетрабората натрия (буры) в глицерине, которым обрабатывают (смазывают) поверхность СОПР после полосканий.

Из препаратов этиотропного действия местно используют противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин-В, клотримазол, декамин и др.), четвертичные аммониевые соединения и соли жирных кислот (0,5% этоний, 1-2% каприлат натрия и каприлат аммония, 1-2% водный раствор карбалкината), производные 8- и 4-оксихинолина (хи-

120