Заболевания слизистой оболочки полости рта

Глава 5. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

Развитие каждого заболевания СОПР характеризуется возникновением на ее поверхности своеобразных элементов поражения. Наблюдаемые на коже и СО высыпания состоят из отдельных элементов, которые можно объединить в несколько групп: 1) изменения цвета слизистой, 2) изменения рельефа поверхности, 3) ограниченные скопления жидкости, 4) наслоение на поверхности, 5) дефекты СО. Элементы поражения условно делят на первичные (которые возникают на неизмененной СО) и вторичные (развивающиеся в результате трансформации или повреждения уже существующих элементов). Образование одинаковых первичных элементов на СО рассматривают как моноформное, а разных - как полиморфное высыпание. Знание элементов высыпания дает возможность правильно ориентироваться в многочисленных заболеваниях СОПР и губ. А сопоставление клинической картины местных изменений с состоянием всего организма, с факторами внешней среды, которые неблагоприятно воздействуют как на область поражения так и на весь организм в целом, позволяет правильно поставить диагноз.

К первичным элементам высыпания относят пятно, узелок (папулу), узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойник (пустулу), кисту. К вторичным - чешуйку, эрозию, экскориацию, афту, язву, трещину, корку, рубец и др.

Первичные элементы поражения. П я т н о (macula) — ограниченное изменение цвета СОПР (рис. 15). Цвет пятна зависит от причин его образования. Пятна никогда не выступают над уровнем СО, то есть не изменяют ее рельеф. Различают сосудистые, пигментные пятна и пятна, возникающие вследствие отложения в СО красящих веществ.

Сосудистые пятна могут возникать в результате временного расширения сосудов и воспаления. Воспалительные пятна имеют разные оттенки чаще красного, реже синеватого цвета. При надавливании они исчезают, а потом, после прекращения давления, появляются вновь.

Эритема — неограниченное, без четких контуров покраснение СО. Розеола — небольшая эритема округлой формы, размером от 1,5—2 до 10 мм в диаметре с ограниченными контурами. Розеолы наблюдаются

при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, тиф, сифилис). Геморрагии — пятна, которые возникают вследствие нарушения це-

лостности сосудистой стенки. Цвет таких пятен не исчезает при надавливании на них и в зависимости от разложения кровяного пигмента может быть красным, синюшно-красным, зеленоватым, желтым и т.д. Эти пятна бывают разной величины. Петехии — точечные геморрагии, большие геморрагии называются экхимозами. Особенностью геморрагических пятен является то, что они рассасываются и исчезают, не оставляя следа.

Телеангиэктазии — пятна, которые возникают вследствие стойкого невоспалительного расширения сосудов или их новообразования. Они образуются тонкими извилистыми анастомозирующими между собой сосудами. При диаскопии телеангиэктазии немного бледнеют.

Пигментные пятна возникают в связи с отложением в СО красящих веществ экзогенного и эндогенного происхождения. Они могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пигментации называются невусами. Приобретенные пигментации имеют эндокринное

41

Глава 5

аа

бб

Рис. 15.

Пятно воспалительного характера на десне (а), схематическое его изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — расширенные сосуды.

происхождение или развиваются при инфекционных заболеваниях.

Экзогенная пигментация возникает при проникновении из внешней среды в СО веществ, которые ее окрашивают. Такими веществами являются производственная пыль, дым, лекарственные препараты и химикаты. Пигментация при проникновении в организм тяжелых металлов и их солей имеет четкую очерченную форму. Цвет пятен зависит от вида металла. От ртути они черные, от свинца и висмута — темно-серые, от соединений олова - си- невато-черные, серые - от цинка, зеленоватые

— от меди, черные или аспидные - от серебра.

Рис. 16.

Узелок (папула) на слизистой оболочке щеки (а), схематическое его изображение

(б).

1 — эпителий, 2 — собственная пластинка слизстой оболочки; 3 — возвышение эпителия.

Узелок, или папул a (papula)— бес - полостной выступающий над поверхностью слизистой элемент, инфильтрат которого находится в сосочковом слое собственной пластинки (рис. 16). Форма папул может быть остроконечной, полукруглой, круглой, кеглеобразной. Диаметр папул 3-4 мм. При слиянии их образуются б л я ш к и . При обратном развитии папула не оставляет следа.

Уз ел (nodus) — ограниченное, значитель- н ых размеров (от лесного ореха до куриного яйца) уплотнение, которое достигает подслизистой основы (рис. 17). Образование узлов может быть результатом воспалительного процесса, доброкаче-

42

Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

аа

бб

Рис. 17.

Узел на слизистой оболочке губы (а), схематическое его изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — разрастание тканей.

ственного и злокачественного опухолевого роста, а также результатом отложения в толщу тканей кальция и холестерина.

Воспалительные узлы, сформированные за счет неспецифической или специфической инфильтрации (при лепре, скрофулодерме, сифилисе, туберкулезе), характеризуются быстрым увеличением. Обратное развитие узлов зависит от природы заболевания. Они могут рассасываться, некротизироваться, расплавляться с образованием язв, а в дальнейшем — глубоких рубцов.

Б у г о р о к (tuberculum) — инфильтративный бесполостной элемент округлой формы, размером до горошины, выступающий над уров-

Рис. 18.

Бугорок на слизистой оболочке верхней губы (а), схематическое его изображение

(б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — инфильтрат.

нем СО (рис. 18). Инфильтрат охватывает все слои слизистой. Особенностью бугорка, который сначала похож на узелок, является то, что центральная его часть, а иногда и весь элемент, некротизируются, что приводит к образованию язвы, которая рубцуется или бугорок рассасывается без нарушения целостности эпителия с формированием рубцовой атрофии. Бугорки имеют склонность группироваться или, располагаясь близко друг к другу, сливаться. Бугорки

— первичные элементы при туберкулезной волчанке, третичном сифилисе, лепре и др.

П у з ы р е к (vesiculum) — полостной элемент размером от булавочной головки до горо-

43

Глава 5

a a

бб

Рис. 19.

Пузырек на нижней губе (а), схематическое его изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — внутриэпителиальная полость.

шины, наполненный жидкостью. Формируется пузырек в шиповатом слое эпителия, чаще имеет серозное, иногда геморрагическое содержимое (рис. 19). Высыпания пузырьков могут быть как на неизмененной, так и на гиперемированной и отечной основе. В связи с тем, что стенки пузырька образованы тонким слоем эпителия, его покрышка быстро разрывается, образуя эрозию, по краям которой остаются обрывки пузырька. При обратном развитии пузырек не оставляет следа. Нередко пузырьки располагаются группами. Формируются пузырьки вследствие вакуольной или баллон ирующей дистрофии, как правило, при разных ви-

Рис. 20.

Пузырь на слизистой оболочке языка (а), схематическое его изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подэпителиальная полость.

русных заболеваниях (герпес и др.).

П у з ы р ь (bulla) — полостной элемент значительных размеров (до куриного яйца), заполненный жидкостью (рис. 20). Формируется внутриэпителиально или подэпителиально. В нем различают покрышку, дно и содержимое. Экссудат может быть серозным или геморрагическим. Покрышка подэпителиального пузыря толстая, поэтому он существует на слизистой более продолжительное время, чем внутриэпителиальный пузырь, покрышка которого тонкая и быстро разрывается. Эрозия, образующаяся на месте пузыря, заживает без образования рубца.

Г н о й н и к (pustula) — ограниченное

44

Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

а

б

Рис. 21.

Гнойничок на коже лица (а), схематическое его изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — полость, заполненная гнойным экссудатом.

скопление гнойного экссудата (рис. 21). Различают первичные и вторичные гнойники. Первичные пустулы развиваются на неизменной слизистой и сразу наполняются гнойным содержимым беловато-желтоватого цвета. Вторичные пустулы возникают из пузырьков и пузырей. Образуются гнойники в результате действия на эпителий ферментов и токсинов-продуктов жизнедеятельности стафилококков и стрептококков. Располагаются пустулы на разной глубине, то есть могут быть поверхностными и глубокими.

Киста (cystis) — полостное образование, которое имеет стенку и содержимое (рис. 22). Кисты бывают эпителиального происхождения и ре-

а

б

Рис. 22.

Киста слизистой оболочки полости рта (а), схематическое ее изображение (б).

1 — полость; 2 — эпителиальная выстилка.

тенционные. Последние образуются вследствие закупорки вьшодных протоков мелких слизистых или слюнных желез. Эпителиальные кисты имеют соединительнотканную стенку, выстланную эпителием. Содержимое кисты — серозное, сероз- но-гнойное или кровянистое. Ретенционные кисты располагаются на губах, небе и слизистой щек, заполнены прозрачным содержимым, которое при инфицировании становится гнойным.

Вторичные элементы поражения. Чешуи - к a (squama) — пластинка, состоящая из десквамированных ороговевших клеток эпителия (рис. 23). Чешуйки возникают в результате гипер- и паракератоза. Они бывают разного цве-

45

Глава 5

аа

бб

Рис. 23.

Чешуйки на нижней губе (а), схематическое их изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — чешуйки.

та и размера. Образуются чешуйки, как правило, в местах обратного развития пятен, папул, бугорков и др. Чешуйки могут возникать и первично: при мягкой лейкоплакии, эксфолиативном хейлите, ихтиозе. Для диагностики поражений, сопровождающихся образованием чешуек, имеет значение их расположение, толщина, цвет, размер, консистенция.

Э р о з и я (erosio) — дефект поверхностного слоя эпителия, поэтому после заживления не оставляет следа (рис. 24). Эрозия возникает от разрыва пузыря, пузырька, разрушения папул, травматического повреждения. При разрыве пузыря эрозии повторяют его контуры. При сли-

Рис. 24.

Эрозия, на слизистой оболочке боковой поверхности языка (а), схематическое ее изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — дефект эпителия.

янии эрозий образуются большие эрозивные поверхности с разнообразными контурами. На СО эрозивные поверхности могут образовываться без предшествующего пузыря, например, эрозивные папулы при сифилисе, эрозивно-язвен- ной форме красного плоского лишая и красной волчанки. Образование таких эрозий является следствием травмирования легко ранимой воспаленной СО. Поверхностный дефект слизистой, который возникает при механическом повреждении, называется экскориацией.

Афта (aphta) — поверхностный дефект эпителия круглой или овальной формы, диаметром 5-10 мм, располагающийся на воспален-

46

Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

аа

бб

Рис. 25.

Афта на слизистой оболочке нижней губы (а), схематическое ее изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — дефект эпителия, покрытый фибринозным налетом.

ном участке СО (рис. 25). Афта покрыта фибринозным выпотом, который придает элементу поражения белый или желтый оттенок. По периферии афта окружена ярко-красным ободком.

Язва (ulcus) — дефект СО в пределах соединительнотканного слоя (рис. 26). Заживление язвы сопровождается рубцом. Поскольку образованием язвы характеризуется ряд патологических процессов, то для определения их характера необходимо оценить все особенности поражения: состояние краев, глубину, форму, состояние окружающих тканей. Знание их особенностей облегчает и дифференциальную диагностику.

Рис. 26.

Язва на слизистой оболочке боковой поверхности языка (а), схематическое ее изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — дефект эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки.

Края язвы могут быть подрытыми и нависающими над дном, отвесными или блюдцеобразными. Края и дно язвы могут быть мягкими и твердыми. Кроме того, дно язвы может быть покрыто гнойным налетом, некротическими массами, сосочковыми разрастаниями, оно может легко кровоточить при травматизации. Часто по краям язвы сохраняются элементы поражения основного патологического процесса. Иногда язва распространяется и в подлежащие ткани в (мышцы, кость) и даже разрушает их.

Следует отметить, что одной лишь клинической оценки язвы бывает недостаточно для уточ-

47

Глава 5

Рис. 27.

Трещина красной каймы нижней губы (а), схематическое ее изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — линейный дефект тканей слизистой оболочки.

нения диагноза заболевания. Для этого необходим весь комплекс лабораторных исследований, а также обязательно общее обследование больного.

Т р е щ и н а (rhagas) — линейный надрыв СО, красной каймы губ, который возникает при чрезмерной сухости или потере эластичности, при воспалительной инфильтрации (рис. 27). Чаще всего трещины образуются в местах естественных складок или на местах, которые подвержены травматизации и растяжению. Глубокая трещина распространяется на соединительную ткань собственной пластинки, заживает с формированием рубца.

Различают поверхностные и глубокие трещины. Поверхностная трещина располагается в пределах эпителия, заживает без образования рубца.

Рис. 28.

Корка на верхней губе (а), схематическое ее изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — корка (ссохшийся экссудат).

Корк а (crusta ) — ссохшийся экссудат, который образуется после вскрытия пузыря, пузырька, пустулы (рис. 28). Корка представляет собой соединение коагулированной тканевой жидкости и плазмы крови, распавшихся клеток крови и эпителиальных клеток. Цвет корок зависит от характера экссудата. При ссыхании серозного экссудата формируются сероватоили медово-желтые корки, при гнойном экссудате — грязно-серые или зеленоватожелтые корки, при геморрагическом — кровя- нисто-бурые. При насильственном снятии корок оголяется эрозивная или язвенная поверхность, а после естественного отпадания — участок регенерации, рубец или рубцовая атрофия.

48

Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

аа

бб

Рис. 29.

Гипертрофический рубец на слизистой оболочке нижней губы (а) схематическое его изображение (б).

1 — эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 —волокнистые образования.

Р у б е ц (cicatrix) — участок соединительной ткани, замещающий дефект СО, который возник при ее повреждении или патологическом процессе. Рубец состоит в основном из коллагеновых волокон, покрыт тонким слоем эпителия, в котором отсутствуют эпителиальные выступы.

Различают гипертрофические и атрофические рубцы. Гипертрофические (келоидные) рубцы (рис. 29) возникают после травмы и хирургических вмешательств. Они имеют линейную форму, плотные, часто ограничивают подвижность СО. Атрофические рубцы (рис. 30) образуются после заживления элементов туберкулеза, сифилиса, красной волчанки. Для них характерна не-

Рис. 30.

Атрофический рубец на нижней поверхности языка (а), схематическое его изображение (б).

1 — истонченный эпителий; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — волокнистые образования.

правильная форма и значительная глубина. Поскольку рубцы, образующиеся при многих заболеваниях, имеют характерный для той или другой болезни вид, то глядя на них, можно с достаточной точностью определить, каким заболеванием они вызваны. Так, рубцы после туберкулезной волчанки отличаются неправильной формой и значительной глубиной, после туберкулезной язвы— сравнительно неглубокие, после гуммы — гладкие, втянутые. При врожденном сифилисе рубцы располагаются вокруг рта и имеют лучеподобный характер.

49

Глава 6. Общие представления о заболеваниях слизистой оболочки полости рта и их систематика (классификация)

Среди стоматологических заболеваний особое место занимают процессы, связанные с поражением СОПР. Возросший интерес научных исследователей и практических врачей к этой патологии объясняется частым возникновением заболеваний СОПР, большим разнообразием их форм, широким спектром этиологических факторов, довольно сложным, а во многих случаях недостаточно ясным механизмом патогенетической сути заболевания.

Впоследнее десятилетие в отечественной и зарубежной литературе появился ряд сообщений, которые свидетельствуют о глубоких исследованиях этой патологии (диссертации, монографии, атласы). Они сыграли позитивную роль в изучении проблемы. Однако, еще много аспектов заболеваний СОПР требуют дальнейшего изучения, детализации и конкретизации, разработки и уточнения эффективных методов лечения и профилактики.

Влитературе отсутствуют статистические данные отображающие частоту и количество заболеваний, встречающихся при поражениях СОПР. Какие из них являются самостоятельными процессами? Каковы изменения СО, которые возникают как симптомы органной и общесоматической патологии? Какие заболевания СОПР являются синдромами?

Вэтой работе мы попробовали обобщить сведения о заболеваниях, которые чаще всего приводятся в отечественных и зарубежных пособиях. Сейчас, по нашим данным общее количество описанных заболеваний, в том числе и тех, которые редко встречаются, достигает около тысячи нозологических единиц.

Одной из причин, которая затрудняет создание полного представления о заболеваниях СОПР, является большое разнообразие причинных факторов, принимающих участие в развитии того или иного заболевания. Это характерно даже для тех наблюдений, когда клинические проявления болезней закономерно одинаковы и механизм их развития един. Отсюда понимание сути того или иного заболевания СОПР, четкие представления о его развитии возможны лишь при анализе этиологических, патогенетических факторов и клинических проявлений, как единого причинно-след- ственного процесса. Исходя из этой точки зрения, многие исследователи пробовали разрабатывать наиболее обоснованные классификации заболеваний СОПР. Рассматривая такой подход как наиболее рациональный и методически верный, остановимся кратко на отдельных его положениях.

Этиология. В свое время на ранних этапах изучения причин заболеваний СОПР и их патогенеза, в период, который был связан с накоплением клинических фактов, анализом особенностей их появления, развития, изучением течения отдельных клинических форм заболеваний, все патологические процессы СОПР объединяли под общим диагнозом "стоматит". В дальнейшем, по мере накопления фактов, клинического опыта появились пробы систематизировать заболевания, объединять некоторые из них в от-

5 0