Классификация головной боли

На втором этапе диагностики после исключения сим­птоматической природы головных болей уточняется тип первичной головной боли. Здесь решающее значение име­ет соответствие головной боли диагностическим критери­ям Международного общества головной боли. Приведен­ные диагностические критерии весьма эффективны в раз­граничении типа головной боли. Далее надо оценить час­тоту приступов, имеющую важное значение для выбора лечебной тактики, например абортивного (при редких при­ступах мигрени) или превентивного (при частых присту­пах) лечения.

Для отработки тактики терапии, выбора препаратов и их дозировок у больных с хронической болью рекоменду­ется ведение дневника, в котором отражается тип голов­ной боли, ее интенсивность, продолжительность и часто­та приступов (аналогично дневнику больного эпилепси­ей). В дневнике также отражаются предшествующие и со­путствующие головной боли симптомы, провоцирующие факторы, реакция на нагрузку, какой препарат и какая доза купировали приступ. После уточнения типа головной боли и ее особенностей больному дают календарь, в кото­ром отмечаются даты приступов и учитывается их частота.

 

Известно, что громоподобная головная боль (ГрГБ) может быть первичной и вторичной – признаком сосудистых повреждений головного мозга. Элементы ГрГБ могут наблюдаться при кашле, физической и сексуальной нагрузке, сильном охлаждении (холодный душ). Предполагают, что механизмы ГрГБ, возникающей на фоне этих нагрузок, могут включать: повышение венозного, артериального и/или внутричерепного давления, вазоспазм, а также дисфункцию венозных клапанов внутренней яремной вены. Как отмечалось выше, повторные эпизоды ГрГБ без неврологических проявлений могут быть признаком ОЦВС. Триггерами приступов ГрГБ при ОЦВС могут быть секс, холод душ, кашель, чихание, смех.

По данных различных авторов вторичная ГрГБ наблюдается в 17-65% случаев. В исследовании французских авторов симптоматическую ГрГБ имели 54% наблюдаемых пациентов, причем  у подавляющего большинства (44%) выявлены сосудистые, и у 10% несосудистые причины головной боли. Основные причины симптоматической ГрГБ: кровоизлияние (5-10%), расслоение артерий (5%), тромбоз венозных синусов (3%). В числе других причин ГрГБ: височный артериит, апоплексия гипофиза, менингит, синусит, менингоэнцефалит. Одной из наиболее частых причин симптоматической ГрГБ является субарахноидальное кровоизлияние (САК), поэтому при возникновении у пациента первого эпизода ГрГБ, основная задача – не пропустить серьезную патологию.

Теперь мы подошли к понятию так называемой психогенной боли. Данный вид боли не имеет отношения к психическим нарушениям, а есть довольно своеобразное клиническое проявление у лиц с определенным типом личности (ипохондрическим, астеническим, депрессивным).   Ниже мы рассмотрим такие болевые синдромы, как абдоминалгии, цефалгии, кардиалгии и фибромиалгии.   Учеными-неврологами, изучающими различные виды нарушений вегетативной нервной системы, предложены следующие критерии психогенной боли. К данным критериям относятся:

• манифестация заболевания, равно как и обострение, связанная с каким-либо стрессорным воздействием. Такая стрессорная ситуация может быть довольно разнообразной, например, потеря работы, смерть кого-либо из близких людей, развод, семейный или социальный конфликт. Не исключаются и сильные эмоциональные потрясения с положительным знаком такие как: повышение по службе, вступление в брак и другие

• у пациента перед глазами имеется объект – модель для подражания (пример знакомого или больного родственника, члена семьи, соседа и прочее). В данном случае имеет место подсознательный перенос на себя страданий другого человеческого существа, сильно больного или перенесшего некое непростое оперативное вмешательство

• присутствие значительного психовегетативного компонента (вегетативная дистония, тревожность, депрессивное состояние и другие)

• выраженная склонность к периодичному течению в виде приступов

• определенная необычность болезненных проявлений, которые не очень вписываются в классические симптомы телесных, гинекологических или неврологических заболеваний

• некоторое несовпадение между интенсивностью описываемых болевых ощущений и поведением человека

• наличие стремления приобрести некоторые вторичные привилегии от боли – вроде того, как вызвать к себе жалость окружающих людей, обратить на себя внимание, добиться выигрыша в какой-либо сложившейся ситуации, приобрестиинвалидность, быть переведенным на другой участок работы и другое

• временная эффективность от использования приемов внушения и психотерапевтического воздействия, а также от применения средств, влияющих на сферу психики и эмоций (психотропных препаратов)

Следует еще раз напомнить, что в реальности психогенные боли встречаются гораздо чаще, чем полагают большинство пациентов и их лечащих врачей.

Синонимы: гистаминовая цефалгия Хортона, кластерная (от cluster, англ. — пучок, группа, гроздь).

Это редкая форма головной боли. Внутривенное введение гистамина у таких больных почти всегда вызывает головную боль, которая связана с расширением ветвей наружной сонной артерии. Другие провоцирующие факторы — приём нитроглицерина, алкоголя.

Существует также кластерный синдром, встречающийся при опухолях гипофиза, артериальных аневризмах, что требует тщательного обследования больного.

Симптомы

Атака этой головной боли характеризуется серией болевых приступов, которые следуют друг за другом в течение определённого периода времени (обычно нескольких недель, так называемые «гроздья боли»), а затем исчезают на несколько месяцев или лет до следующего рецидива. Продолжительность болевого пароксизма варьирует от 30 минут до 2 часов. До 75% приступов развивается ночью (часто в одно и то же время, через 2-3 часа после засыпания).

Головная боль очень сильная, односторонняя, локализуется в височно-глазничной области. Часто сопровождается вегетативными нарушениями на стороне боли: заложенность или выделения из носа, слёзотечение, инъекция сосудов конъюнктивы, синдромом Бернара-Горнера (миоз, птоз, энофтальм). На высоте приступа могут быть элементы апноэ.

В отличие от мигрени, хортоновская (пучковая) головная боль встречается, как правило, среди мужчин среднего возраста (женщины болеют в 5-6 раз реже). Пациенты во время приступа не могут ни лежать, ни сидеть, а ходят по комнате (в отличие от пациентов с мигренью, которые стараются найти тёмное, тихое место и уснуть).

Лечение

Для купирования приступа кластерной головной боли используют те же препараты, что и для лечения мигрени (эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан).

Анальгетики не являются высокоэффективными средствами для лечения кластерных головных болей, исключение составляет индометацин.

Вентиляция лёгких чистым кислородом со скоростью 2-3 л/мин. снимает головную боль уже через несколько минут, но процедуру рекомендуется продолжать в течение 15-30 минут.

Для предупреждения пароксизмов хортоновской головной боли применяют преднизолон, который считается одним из лучших средств для профилактики кластерной головной боли. Рекомендуемая дозировка преднизолона варьирует от 10 до 100 мг/сут., причём в начале лечения обычно требуется более высокая доза. При постепенном снижении дозы (в среднем до 20 мг/сут.) нередко наблюдаются рецидивы головных болей. По этой причине кортикостероиды используются лишь для временной профилактики болей, а для длительного профилактического лечения больше подходит верапамил. Кроме этого, применение кортикостероидов ограничено наличием множества побочных эффектов, которые особенно выражены при длительном лечении.

Верапамил назначают в дозе 120–480 мг/сут. Нужная доза подбирается индивидуально с учётом выраженности побочных эффектов (брадикардии, артериальной гипотонии, запоров и пр.) Курс лечения должен составлять не менее 60-90 дней.

Хроническая пароксизмальная гемикрания (индометацинчувствительная головная боль)

О нозологической самостоятельности этой формы головной боли впервые сообщили O. Sjaastad и J. Dale в 1974 году. Этиология неизвестна.

Хроническая пароксизмальная гемикрания представляет собой вариант пучковой головной боли и проявляется теми же симптомами, но отличается следующими признаками:

• страдают преимущественно женщины,

• атаки короче (от 2 до 45 минут), но чаще (30-50 раз в сутки, дневные и ночные приступы),

• хороший терапевтический эффект наступает при приёме индометацина, что является важным диагностическим критерием,

• возможна ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет.

Характерно сочетание с симптомами нарушения функций вегетативной нервной системы. Алкоголь провоцирует приступ.

Лечение индометацином начинают с дозы 25 мг 3 раза в день, после прекращения приступов (эффект наступает обычно в течение 1-2 дней) переходят на поддерживающую дозу — 12,5-25 мг/сут.