Глава XII. Психотерапия больных в терминальной стадии

Смерть, как и рождение, принадлежит жизни.

Шаг состоит из подъема и опускания стопы.

Тагор, Отбившиеся птицы, CCLXVII

Из предыдущих глав, очевидно, что у больного в терминальной стадии есть свои совершенно особые потребности; их можно удовлетворить, если мы дадим себе время и труд посидеть, выслушать и понять, в чем они состоят. Самое важное сообщение с нашей стороны заключается в том, чтобы дать пациенту понять, что мы готовы и хотим разделить с ним некоторые его трудности. Работа с умирающим пациентом требует определенной зрелости, которая приходит с опытом. Прежде чем мы сможем без напряжения, спокойно сидеть рядом с терминальным больным, нам необходимо серьезно проанализировать наше собственное отношение к смерти и умиранию….

Для других пациентов, у которых нет единой простой проблемы, полезен краткий курс психотерапии, для проведения которого также не обязателен врач-психиатр - достаточно, чтобы понимающий человек посидел рядом и послушал. Я имею в виду таких пациентов, как сестра И., которую мы посещали много раз, и которая получала этот курс лечения не только от нас, но и от других пациентов. Такие больные обладают счастливой способностью работать над некоторыми своими конфликтами во время болезни, благодаря чему приходят к более глубокому пониманию и даже одобрению ранее неприемлемых вещей. Такие лечебные беседы, подобные курсу психотерапии, с более тяжелыми, терминальными пациентами проводятся нерегулярно - их необходимо индивидуально приспосабливать и к физическому состоянию больного, и к его готовности и желанию участвовать в беседе; в этот период его следует время от времени навещать на две-три минуты, чтобы он чувствовал, что мы всегда рядом, даже если он не склонен к разговору. Эти короткие визиты можно делать даже чаще в периоды дискомфорта и болей, но они должны сводиться не столько к словесному общению, сколько к молчаливому присутствию….

Мы уделяли много внимания вопросам групповой психотерапии и убедились, что она показана для отобранных групп - групп пациентов, страдающих от одиночества и изоляции. Те, кто работает в отделениях с терминально больными, хорошо знают, какое общение устанавливается между пациентами, какую действенную поддержку они оказывают друг другу. Мы всегда удивлялись тому, как много происходящего на наших семинарах передается от больного к больному, они даже "назначают" друг друга к нам на собеседование. Мы не раз видели пациентов, сидящих в вестибюле рядышком после участия в нашем семинаре - они продолжали свое неформальное общение, словно члены некоего братства. В конце концов, мы оставили пациентам решать, как много времени они должны делить с другими, но мы всегда следим за их мотивацией относительно более формальной групповой встречи, поскольку в ней участвовать хотят далеко не все. Наиболее подходящими являются хронические больные, пережившие не одну госпитализацию; они уже знакомы или быстро знакомятся благодаря не только одинаковым болезням, но и одинаковым воспоминаниям по предыдущим госпитализациям. Нас всегда поражает их почти радостная реакция, когда умирает кто-то из "однополчан", хотя это всего лишь подтверждение известного подсознательного убеждения, что "это случится с тобой, но не со мной"….

Еще один важный пример - г-жа Ф., которая практиковала неформальную групповую терапию с некоторыми тяжело больными молодыми пациентами, госпитализированными по поводу лейкемии или болезни Ходжкина. Сама она страдала болезнью Ходжкина более двадцати лет, в последние годы ложилась в больницу в среднем каждые два месяца и в конце концов совершенно смирилась со своим состоянием. Однажды в больницу поступила Энн, девятнадцатилетняя девушка, напуганная диагнозом и предстоящим исходом и не умеющая ни с кем поделиться своим страхом. Ее родители отказывались говорить на эти темы, и г-жа Ф. стала ее неофициальным консультантом. Она рассказывала девушке о своем муже, о сыновьях, о доме, которым руководила столько лет, несмотря на многократные госпитализации; наконец Энн тоже решилась рассказать ей о своих переживаниях и даже стала задавать вопросы о собственной болезни. После выписки Энн прислала к г-же Ф. другую молодую пациентку, и так началась цепная реакция рекомендаций, очень похожая на групповую терапию, когда один пациент сменяет другого. Их группа редко насчитывала одновременно более двух-трех человек, но они держались вместе до выписки.

Молчание, идущее дальше слов

В жизни пациента наступает время, когда боль прекращается, разум переключается в состояние без сна и без образов, потребность в пище падает до минимума и осознание окружающего мира почти исчезает во мраке.

Это тот самый период времени, когда родственники ходят по больничным коридорам и терзаются ожиданием и нерешительностью - прекратить бесполезное дежурство или оставаться поблизости от умирающего до самого конца. Это то самое время, когда слова уже не нужны, но крик о помощи, воплощенный в слова или беззвучный, больше чем когда-либо раздирает души близких людей. Уже ни к чему медицинское вмешательство, оно становится жестокостью даже при самых благих намерениях; и все же еще не наступил час последнего расставания. Для ближайших родственников это самое трудное время: им либо хочется, чтобы скорее все закончилось, либо они отчаянно цепляются за то, что вот-вот будет утрачено навсегда. Это время терапии молчанием, время последнего контакта между родными существами.

Врач, медсестра, социальный работник или священник могут оказать большую помощь в этой ситуации, если они понимают семейные противоречия и сумеют выбрать того, кому лучше других удастся провести последние часы с умирающим пациентом. Этот избранный действительно становится психотерапевтом для умирающего. Тем, кому такая функция не по силам, следует тоже оказать помощь, облегчая им чувство вины и успокаивая тем, что кто-то будет оставаться с умирающим до самого конца. Тогда они смогут уйти домой, зная, что пациент умрет не в одиночестве, им не будет стыдно и горько за то, что они уклонились от события, которое многие люди так тяжело переносят.

Те, у кого достаточно силы и любви, чтобы сидеть рядом с умирающим в молчании, которое идет дальше слов, знают, что в этих минутах нет ни страха, ни боли, а есть спокойное прекращение работы тела. Созерцание спокойной смерти человеческого существа напоминает нам падающую звезду - один из миллиардов огоньков в необъятном небе вспыхнул на короткое мгновение - только для того, чтобы тут же навеки исчезнуть в бесконечном мраке. Роль терапевта при умирающем заставляет нас осознать уникальность каждого живого существа в огромном человеческом море. Осознать собственную бренность, ограниченность своего жизненного пути. Не многие из нас переживают свои семь десятков, и все же за этот краткий миг почти каждый успевает создать и прожить уникальную биографию и вплести свою живую нить в полотно человеческой истории.

Вода в сосуде искрится, но морская пучина темна.

Ясными словами сияет маленькая истина; великая истина таит великое молчание.

Тагор, Отбившиеся птицы, CLXXVI

Элизабет Кюблер-Росс, "О смерти и умирании"