Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

I класс

II класс

••• !••••• і Ш і . і І •' "'і 'І •<'•;, ні класс

IV класс
Рис. 307. Классификация вертикальной рецессии десны
22*	339

Рис. 308. Латеральное перемещение лоскута:

I - разрезы десны; 2 - отслоенный лоскут уложен на дефект корня

Рис. 309. Метод направленной тканевой регенерации:

1 - до лечения; 2 - после лечения общепринятым методом; 3 - мембрана, уложенная поверх обработанного дефекта кости; 4 — окончательный эффект лечения

натяжения лоскута, что может привести к его некрозу в этих участках. Рана за­ шивается и закрывается пародонтальной повязкой.

Применение хирургических методов лечения наглядно демонстрирует спо­ собность тканей пародонта к восстановлению, но обычно костная ткань альве­ олярного отростка регенерирует только в определенных пределах — не более какого-то среднего уровня ее атрофии. До последнего времени попытки повы­ сить уровень, высоту восстанавливаемого альвеолярного гребня были не сов­ сем успешными. Дело в том, что клетки мягких тканей десны регенерируют быстрее, заполняют имеющийся дефект и препятствуют врастанию в него костной ткани.

Более успешным оказалось применение микропористых мембран — GORE-TEX, а сама методика получила название метода направленной ткане­ вой регенерации (Guide Tissue Regeneration - GTR). Суть ее (рис. 309) состоит в том, что в ходе лоскутной операции после удаления патологически изменен­ ных тканей образованный дефект кости вокруг зуба покрывается мембраной и, подобно фартуку, плотно привязывается к шейке (цит. по Ф.Ф.Лосеву, 1998). Мягкие ткани срастаются над мембраной, в то время как под ней беспрепят­ ственно происходит восстановление альвеолярной кости. В настоящее время предлагаются два вида таких мембран: нерезорбируемые — GORETEX из поли­ тетрафторэтилена и резорбируемые — RESOLUT из лактатных и гликогенных

340

полимеров. Резорбируемые мембраны рассасываются примерно через 7 нед после подсадки. Использование этого метода позволяет сохранить кость альве­ олярного отростка и предотвратить его резорбцию.

После проведения того или иного вида хирургического лечения для полу­ чения благоприятных результатов очень важен послеоперационный уход и ре­ абилитация таких больных: гигиенический уход, медикаментозное, физиоте­ рапевтическое и ортопедическое лечение. В целом, по данным различных авторов, получено обнадеживающее высокое количество благоприятных ре­ зультатов, период стабилизации заболевания длится несколько лет практичес­ ки без каких-либо симптомов заболевания. Наиболее благоприятные результа­ ты получены при лечении трех- и четырехстеночных карманов.

ОПЕРАЦИИ, ФОРМИРУЮЩИЕ ПРЕДДВЕРИЕ ПОЛОСТИ РТА

Френулотомия — рассечение уздечки — применяется при укороченной уздечке языка. Проводится в грудном или раннем детском возрасте.

После анестезии уздечку рассекают на необходимую глубину режущим ин­ струментом у основания самой уздечки на границе со слизистой оболочкой дна полости рта и нижней поверхности языка.

Френулэктомия — полное иссечение уздечки языка или губы с переме­ щением ее. Показана при короткой уздечке, препятствующей нормальному развитию губы, способствующей образованию диастемы. Двумя полуовальны­ ми вертикальными разрезами иссекают уздечку, между центральными резцами проводят компактостеотомию, слизистую оболочку вокруг разреза мобилизу­ ют, отсепарировав ее тупым путем, края раны сближают и зашивают наглухо (рис. 310-312).

I.GIickman (цит. по F.A.Carranza, 1990) для удаления уздечки после анесте­ зии предлагает захватить ее зажимом и иссечь двумя горизонтальными разре­ зами, проведенными над и под браншами зажима. Образовавшийся дефект слизистой оболочки закрывается путем сведения краев раны в вертикальном положении и фиксируется швами.

При невозможности сближения краев раны (мелкое преддверие и др.) про­ изводят пластику треугольными слизисто-надкостничными лоскутами по А.А.Лимбергу.

Углубление преддверия полости рта. При мелком преддверии рта и короткой уздечке проводят одновременно иссечение уздечки и углубление преддверия полости рта (рис. 113). После анестезии двумя сходящимися по­ луовальными разрезами до надкостницы в области места прикрепления уз­ дечки формируют и отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут по направлению к верхушке корня на необходимую глубину (8-Ю мм), край подшивают у свода вновь образованного преддверия к надкостнице. На сли­ зистую оболочку губы накладывают 1—2 направляющих шва. Затем отсекают от надкостницы мышцы нижней губы и вместе со слизистой оболочкой пе­ ремещают и подшивают к надкостнице. На рану накладывают йодоформную

341

Рис. 3 1 0 . Френулэктомия (схема):

А- иссечение уздечки встречными полулунными разрезами; Б — наложение швов

Рис. 3 1 1 . Френулэктомия верхней губы (схема):

А - иссечение уздечки треугольным разрезом; Б - наложение швов

повязку, рана заживает вторичным натяжением, эпителизация наступает через 10—14 дней.

A.Edlan, B.Mejchar (1963) для углубления преддверия рта предлагают прово­ дить вертикальные разрезы десны по краям оперируемого участка, простираюшиеся примерно на 12 мм от маргинального края десны в сторону преддверия (рис. 314). Вертикальные разрезы соединяются горизонтальным. Отсепаровывается и поднимается вверх слизистый лоскут до обнажения надкостницы. От вер­ шины альвеолярного гребня, сразу под поднятым лоскутом слизистой оболочки, отсепаровывается надкостница вместе с прикрепленными мышечными волок­ нами и перемешается к губе. Лоскут слизистой оболочки опускается вниз, по­ крывает отпрепарированную кость челюсти и фиксируется швами к внутренней части надкостницы. Свод преддверия формируется, таким образом, из соедине­ ния слизистого лоскута и надкостницы. Верхний край надкостницы пришивает­ ся к слизистой оболочке губы или преддверия, там, где был проведен горизон­ тальный разрез. По утверждению авторов, надкостница покрывается эпителием втечение 7—Юдней, а слизистая оболочка присоединяется к кости через 2—3 нед.

Хирургические методы лечения заболеваний пародонта являются неотъ­ емлемой частью их комплексного лечения. Своевременное и правильное

342

в

г

Рис. 312. Френулэктомия нижней губы (схема):

А- линии перемещения встречных треугольников; Б - наложение швов; В - до лечения;

Г— после лечения

Рис. 313. Углубление преддверия рта с одновременным перемещением уздечки губы:

А — схема разрезов; Б — наложение швов

343

Рис. 314. Схема операции углубления преддверия рта по A.Edlan, B.Mejchar (1963)

344

по показаниям проведенное оперативное вмешательство позволяет достичь стабилизации патологического процесса на длительное время (до 5—10 лет).

Вследствие высокой эффективности хирургических методов лечения их следует более широко применять в комплексном лечении генерализованного пародонтита.

УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ И ДРУГИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Удаление зубов при болезнях пародонта имеет такие показания: 1) ре­ зорбция костной ткани альвеолы, значительно превышающая 2/3 длины кор­ ня, подвижность зуба III степени; 2) часто рецидивирующие и не поддающие­ ся медикаментозному лечению пародонтальные абсцессы; 3) интоксикация из пародонтальных карманов, очагов, усугубляющих течение заболевания, осо­ бенно у больных с часто обостряющимися очагово-обусловленными заболева­ ниями; 4) наличие околоверхушечных патологических очагов, не поддающих­ ся лечению; 5) угроза развития хрониосептического состояния; 6) ортопедиче­ ские показания для выбора рациональной конструкции шинирующего протеза.

Пародонтальный абсцесс в начальных стадиях его образования тща­ тельно промывают под давлением из шприца антисептическими растворами, назначают полоскания гипертоническими и антисептическими растворами, физиотерапевтические процедуры (высокочастотная терапия — УВЧ, СВЧ, УФО, лазеротерапия и др.), противовоспалительные, гипосенсибилизируюшие, болеутоляющие и другие средства. При отсутствии признаков рассасыва­ ния абсцесс под анестезией вскрывают полулунным разрезом в месте наиболь­ шего выпячивания или отслаивают десну тупым путем с помощью гладилки. Лечение проводят под проводниковой или инфильтрационной анестезией, позволяющей дополнительно удалить поддесневые зубные отложения, хо­ рошо промыть рану и пародонталь­ ный карман раствором антисептика.

После вскрытия назначают антисеп­ тические полоскания, при необходи­ мости — обезболивающие препараты (рис. 315, 316).

Депульпирование зубов явля­ ется одним из патогенетических ме­ тодов лечения. При этом прерывает­ ся поток импульсов раздражения из патологически измененной пульпы при генерализованном пародонтите и III степени пародонтоза. Ослабля­

ется нейродистрофический процесс Рис. 315. Пародонтальные абсцессы

345

Рис. 316. Вскрытие пародонтального абсцесса скальпелем (А) и гладилкой (Б)

в тканях пародонта, улучшается эффективность комплексной терапии, осо­ бенно при наличии глубоких костных пародонтальных карманов, при обостре­ ниях, протекающих с образованием одиночных и множественных абсцессов. Депульпирование показано также при подготовке к радикальным операциям и ортопедическому лечению.

Депульпирование производят преимущественно под проводниковой анес­ тезией, можно одновременно нескольких зубов. После вскрытия полости зуба проводят экстирпацию пульпы и пломбирование всех корневых каналов до уровня верхушечного отверстия. При удалении пульпы можно использовать диатермокоагуляцию: она значительно уменьшает кровоточивость пульпы.

Депульпирование зубов разрушает симпатические связи между нервными структурами пульпы и пародонта, способствует снижению повышенного со­ держания ацетилхолина, который активно участвует в резорбции альвеоляр­ ной кости при заболеваниях пародонта. После лечения улучшается состояние больного, на длительное время наступает ремиссия, интенсивнее протекают процессы реабилитации (рис. 317).

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В ряду лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях паро­ донта большое значение имеют физиотерапевтические процедуры. Они пока­ заны почти при всех формах и степенях заболевания и широко применяются на различных этапах диагностики, комплексной терапии, профилактики и ре­ абилитации с целью воздействия на отдельные патогенетические звенья про­ цесса и для симптоматического лечения.

346

Рис. 317. Депульпирование 21112 зубов:

А — до лечения; Б — через год после лечения

Некоторые физические факторы непосредственно воздействуют на клетки

иткани. Кроме того, все они, раздражая богатое реиепторное поле СЛИЗИСТОЙ оболочки полости рта, носа или любого другого участка тела, оказывают ре­ флекторное действие, благоприятно влияя на нервную систему, ее вегетатив­ ный отдел и гемодинамику. В результате этого в пародонте улучшаются крово-

илимфообращение, трофика и обмен веществ, угнетается рост патологических грануляций, уменьшаются воспалительные и застойные явления. Повышается активность элементов соединительной ткани, фагоцитарная активность лей­ коцитов и элементов ретикулоэндотелиальнои системы, ускоряется процесс регенерации и др.

Ценным свойством физиотерапии является стимуляция неспецифичес­ кой реактивности тканей и защитных сил организма, патогенетическая направленность физических методов при лечении различных заболеваний пародонта.

При острых воспалительных заболеваниях и обострившемся течении дис­ трофически-воспалительных процессов в тканях пародонта показаны виды физиотерапии, уменьшающие проницаемость кровеносных сосудов, стимули­ рующие отток экссудата из очага воспаления. Для воздействия на гуморальные звенья регуляции патологического процесса с целью уменьшения образования биологически активных вешеств целесообразно применять методы, способст­ вующие стабилизации клеточных мембран, ограничивая тем самым образова­ ние гидролаз и переход их в ткань.

Обычно многие физиотерапевтические методы лечения назначают после удаления зубных отложений и подавления острого (обострившегося) дис­ трофически-воспалительного процесса. Однако сушествует ряд методик, ко­ торые могут применяться собственно для купирования острых симптомов воспаления и поэтому их назначают с самого начала комплексного лечения

347

дистрофически-воспалительного процесса в пародонте. К ним относятся токи высокой частоты (УВЧ, СВЧ), некоторые виды гидротерапии, лазеротерапия, УФО, аэроионотерапия и др.

ПОСТОЯННЫЙ ТОК

При лечении заболеваний пародонта часто применяется электрофорез — метод введения лекарственных веществ в ткани организма с помощью посто­ янного электрического тока. Этот метод связан со способностью сложных ве­ ществ диссоциировать в воде на положительные и отрицательные ионы. С по­ мощью электрофореза можно ввести в организм любое растворимое в воде лекарство. После его введения в тканях образуется тканевое ионное депо, ко­ торое медленно рассасывается и обеспечивает постоянное поступление препа­ рата в кровь. При электрофорезе возникает длительная гиперемия (1,5—2 ч), которая стимулирует процессы обмена, образование биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин и др.), служит источником длительных нерв­ но-рефлекторных раздражений, усиливает процессы регенерации и рассасыва­ ния продуктов тканевого распада. Электрофорез позволяет свести к минимуму побочное действие лекарственного препарата, так как в ткани вводятся только необходимые его составляющие.

В зависимости от места введения препаратов различают назубной, наддесневой и внутриносовой электрофорез, ионный (гальванический) «воротник» по А.Е.Щербаку и др. (рис. 318, 319). Электрофорез проводится с помощью гальванических аппаратов «Поток-1», ГР-2, ГР-3 и др. (рис. 320). К аппарату прилагается набор частично изолированных внутриротовых и внеротовых ак­ тивных электродов, различных по форме и размеру. Применяют одиночные электроды или расщепленные для одновременного лечения на верхней и ниж­ ней челюстях (рис. 321).

При электрофорезе активные электроды накладывают на десневой край че­ рез гидрофильную прокладку, смоченную лекарственным веществом. Пассив­ ный электрод фиксируют на кисти или предплечье. Прокладку пассивного электрода смачивают водопроводной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Сила тока устанавливается индивидуально, но не более 0,1—0,3 мА на 1 см2 площади активного электрода. Продолжительность сеанса 10—20 мин. На курс лечения 10—12 сеансов (рис. 322).

Электрофорез применяется для лечения хронического катарального, ги­ пертрофического гингивитов, при гингивитах после купирования симптомов острого воспаления, генерализованном пародонтите после устранения явле­ ний обострения, пародонтозе.

При гипертрофическом гингивите рекомендуется электрофорез 10% рас­ твора кальция хлорида попеременно с анода и катода. Это обеспечивает депо­ нирование в тканях десны ионов кальция, затем хлора с целью противовоспа­ лительного (кальций) и цитоцидного (хлор) действия, что обеспечивает стой­ кий клинический эффект.

348