Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

редних и всех поверхностей премоляров и моляров нижней челюсти наиболее удобное положение врача — перед больным.

При удалении зубного камня с язычной поверхности нижних центральных зубов врачу удобнее находиться позади больного, голова которого несколько запрокинута назад.

Впроцессе работы врач соблюдает определенную последовательность.

1.Анализ рентгенограмм: оценка локализации, консистенции, количества поддесневого зубного камня, его топографо-анатомических связей с пародонтальными карманами, степени деструкции костной ткани альвеолы. Определе­ ние объема работы в одно посещение.

2. Антисептическая обработка полости рта не раздражающими препарата­ ми с помощью шприца или распыляющего устройства стоматологической установки. Особенно тщательно обрабатывают предполагаемую область вме­ шательства и межзубные промежутки.

3. Обезболивание: анестетики и разновидность анестезии выбирают инди­ видуально в зависимости от общего состояния больного, переносимости, характера и объема вмешательств.

4. Обработка десневого края и пришеечной области зубов йодсодержащим раствором. Кроме того, что интенсивно окрашенный зубной камень хорошо обозрим, он становится менее плотным, дополнительно дезинфицируется опе­ рационное поле, определяются его границы и интенсивность воспаления. Раствор состоит из 12 г йодида цинка, 40 г кристаллического йода, 40 г дистил­ лированной воды и 80 г глицерина.

Если зубные отложения довольно прочные, предварительно на участок их удаления можно положить аппликации с протеолитическими ферментами на 7—10 мин. После аппликации зубные отложения менее стойко фиксированы

кзубам (рис. 233).

Инструмент во время удаления следует прочно зафиксировать в руке в по­ ложении писчего пера. Рабочая рука врача устанавливается на челюстях или зубах больного, а ее движения с инструментом дополнительно ограничивают­ ся пальцами левой руки. Если зубы подвижны, их следует удерживать пальца­ ми, противодействуя направлению силы давления рабочего инструмента, или фиксировать вдоль оси (рис. 234, 235).

Удалять зубной камень начинают с пришеечной области зуба, постепенно продвигаясь к верхушке. Для этого под камень подводят соответствующий ин­ струмент и скользящими движениями отделяют его от твердых тканей зуба вверх или в стороны. Чтобы легче отколоть камень от зуба, иногда инструмент используют в качестве рычага, а точкой опоры служит палец (рис. 236). Снятие камня чередуют с антисептическим промыванием межзубных промежутков и пародонтальных карманов. При этом можно использовать аппарат для ваку- ум-кюретажа, с помощью которого удаляют из пародонтальных карманов мельчайшие частички зубного камня.

Зубной камень необходимо удалить со всех поверхностей зуба до тех пор, пока они не станут гладкими. При этом вместе с камнем снимаются поверхно-

'7*

259

Рис. 233. Начальные этапы удаления зубного камня:

I - фиксация зуба; II - промывание пародонтальных карманов; III - положение инструмента: IV — удаление зубного камня экскаватором; V - удаление зубного камня различными крючка­ ми: а - направление движения инструмента; б - соотношение кривизны кюретки и зуба

260

Рис. 234. Расположение инструментов при удалении зубного камня с медиальной поверхности^ (А), |Т(Б),Т| (В) и с язычной поверхности рГ(Г)

стные слои пораженного цемента или даже дентина корня зуба (рис. 237). После удаления камня необходимо провести полирование твердых тканей зуба с помощью щеточек, резиновых чашечек и др., используя специальные пасты. Например, применяют пасту следующего состава: 10 г пемзы, 10 г глицерина, 5 капель 3% настойки йода. Можно использовать зубной порошок, мел, поро­ шок фосфат-цемента и др. В настоящее время имеется много разновидностей профилактических паст для удаления зубных отложений и полирования поверхности корня. Полированные поверхности коронки, шейки и корня зуба необходимо покрыть фторсодержащим лаком или аппликациями реминерализующих растворов: 10% глюконата кальция, 2% натрия фторида.

Удалять камень следует очень осторожно, не травмируя дно и стенки пародонтального кармана, а также слизистую оболочку десны. Несоблюдение этого

261

Рис. 235. Схема удаления наддесневоРис. 236. Схема использования кюретго камня серповидным крючком ки для удаления поддесневого камня

и обработки поверхности корня

правила сопровождается обильным кровотечением, маскирующим операци­ онное поле, затрудняющим дальнейшее выполнение манипуляций, и вызыва­ ет обострение дистрофически-воспалительного процесса в пародонте.

Возникшее кровотечение можно остановить при помощи 3% раствора пе­ рекиси водорода, гемостатической губки и других кровоостанавливающих средств.

После удаления зубных отложений проводят ревизию пародонтальных кар­ манов, удаляют обломки камня, тщательно промывают карманы.

В зависимости от состояния пародонта на участок десны накладывают за­ щитную пародонтальную медикаментозную повязку, которая может быть твер­ деющей, нетвердеющей или на клеевой основе (рис. 238).

Существует также химический метод удаления зубных отложений, однако его на практике применяют редко, он сохраняет лишь свое историческое зна­ чение. Для этих целей рекомендовали в основном невысокие концентрации (18—20%) органических кислот, которыми обрабатывали поверхность зубного камня. Возможно применение и официнальных препаратов, которые, размяг­ чая зубные отложения, облегчают их удаление инструментами или при помощи ультразвука.

Все большее распространение получает удаление зубных отложений с по­ мощью ультразвука. Его осуществляют специальными аппаратами, которые могут быть самостоятельными или входить в комплект универсальных стомато­ логических установок. К аппаратам прилагаются наборы соответствующих

262

Неправильно

1ч!ч

№

Рис. 237. Рекомендуемая схема обработки поверхности корня кюреткой

263

Рис. 238. Завершающие этапы удале­ ния зубного камня:

I - остановка кровотечения аппликациями; II - введение лечебных препаратов в пародонтальный карман; III - наложение лечеб­ ной повязки

крючков, рабочая часть которых по­ лукруглая, соответственно кривизне поверхности зуба, как и крючков для механического удаления зубного кам­ ня (рис. 239).

В аппаратах использован магнитострикционный способ образования высокочастотных колебаний, кото­ рые передаются наконечнику-держа­ телю через воду. В воде под действием ультразвуковых колебаний возникает кавитация, что и разрушает зубной камень. Явление кавитации дает воз­ можность без изменения силы давле­ ния на наконечник хорошо очистить поверхность зуба, которая как бы полируется. Ультразвуком зубной ка­ мень удаляется бескровно, безболез­ ненно, даже с поверхностей, малодо­ ступных для обычного инструмента­ рия. Преимуществом метода является также то, что после удаления зубного камня почти не требуется полировки зуба (рис. 240).

При удалении зубных отложений следует соблюдать некоторые профи­ лактические меры. Для предупрежде­ ния травмы глаз от попадания кусоч­ ков зубного камня врач должен рабо­ тать в защитных очках. Учитывая возможность нарушения целостнос­ ти слизистой оболочки во время уда­ ления зубного камня и появления крови в слюне больного, врач должен пользоваться марлевой маской, кото­ рую меняет через каждые 2 ч, и рези­ новыми перчатками. Такие меры поз­ воляют исключить заражение врача ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека).

Аномалии зубов и челюстей

являются довольно сильными раз­ дражителями тканей пародонта, осо­ бенно в детском возрасте. Лечение

264

Рис. 239. Удаление зубного камня ультразвуком:

А — аппарат «Ультрастом»; Б — проведение процедуры

большинства из них связано с изготовлением съемных и несъемных ортодонтических аппаратов, искусственных коронок и др. Нередко неправильно изготовленный, плохо припасованный ортодонтическии аппарат может быть дополнительной травмой для пародонта и вызывать патологический процесс — от поверхностного воспаления до глубоких дистрофически-воспалительных изменений (генерализованный пародонтит). Поэтому врач-пародонтолог,

265

Рис. 240. Отложения зубного камня (А) и зубы после его удаления (Б)

Рис. 2 4 1 . Пример использования съемных ортодонтических аппаратов для устранения возникающих при гене­ рализованном пародонтите аномалий положения зубов

работая в содружестве с ортодонтом, обязан при необходимости корректи­ ровать изготовление и применение ортодонтических аппаратов. Необхо­ димо постоянно регулировать поло­ жение и силу лечебного действия ап­ парата, соблюдать гигиену полости рта, что предупреждает развитие вос­ палительных изменений в пародонте. При наличии заболеваний пародонта у таких детей при выборе методики лечения преимущество следует отда­ вать съемным ортодонтическим ап­ паратам. Они позволяют использо­ вать весь арсенал медикаментозных средств при различных формах и спо­ собах введения: орошения, апплика­ ции, взвеси, пасты, физические мето­ ды и др., а также выполнить необхо­ димую коррекцию в процессе лечения (рис. 241).

При подвижности зубов, особен­ но выраженной при обострившемся течении генерализо ванного пародонтита I, II и III степени, нередко на­ рушаются контактные и артикуля­ ционные соотношения, образуются

266

Рис. 242. Точечный (А) и плоскостной (Б) контактные пункты

диастема, тремы и другие аномалии положения зубов. В этих случаях необходи­ мы четкие и продуманные ортодонтические мероприятия, выбор которых опре­ деляется совместно с ортодонтом. Обычно применяют съемные ортодонтичес­ кие аппараты, но окончательный выбор тактики ортодонтического лечения за­ висит от индивидуальных особенностей аномалии положения зубов и прикуса, возраста больного, характера течения и степени развития генерализованного пародонтита.

Важным звеном лечения воспалительных заболеваний пародонта (папиллит, гингивит), а также и генерализованного пародонтита является качествен­ ное и рациональное лечение кариозных полостей. Особое внимание нужно уделять пломбированию кариеса контактных поверхностей (полости II, III, IV класса) с полным восстановлением анатомической формы, функции зуба

иконтактного пункта. При пломбировании смежных кариозных полостей

убольных с заболеваниями пародонта необходимо учитывать состояние десневых сосочков, наличие и степень резорбции межальвеолярной перегородки, то- пографо-анатомические особенности зубов и соотношение тканей в межзуб­ ном треугольнике.

Контактный пункт. Зубной ряд после прорезывания благодаря контакт­ ному расположению зубов образует единую динамическую систему. В зависи­ мости от группы зубов (моляры, премоляры, резцы) контактные соотношения зубов после прорезывания могут быть точечные и плоскостные (линейные).

Впроцессе жизни вследствие функциональных микродвижений зубов посте­ пенно происходят их пришлифовывание и преобразование точечных контак­ тов в плоскостные (рис. 242).

При развитии патологического процесса в пародонте изменяются топогра- фо-анатомические взаимоотношения между экватором коронки зуба, десной и альвеолярным краем. Пломбирование кариозных полостей на контактных

267

поверхностях требует рационального выбора формы контактного пункта. При наличии воспалительного процесса в десне (чаще катарального гингиви­ та) и сохранении физиологических параметров межзубного пространства, целостности межальвеолярной перегородки у детей и подростков в постоян­ ных зубах чаще создают точечный и реже — плоскостной контактный пункт.

При значительной атрофии десневых сосочков следует создавать плоскост­ ной контактный пункт. Поверхность соприкосновения должна быть не только в вестибулярном направлении, но и по вертикали коронки зуба. Создание

такого контактного пункта уменьшает	межзубной промежуток, приводит
к относительно удовлетворительному	топографическому соотношению

с резорбированными межальвеолярными перегородками и атрофированным десневым краем. Это в свою очередь исключает возможность образования ретенционного пункта, который обычно способствует развитию глубоких ко­ стных карманов и усугубляет течение воспалительного процесса. При широких межзубных промежутках, наличии физиологических трем и диастемы (обус­ ловленных у детей ростом челюстей) восстанавливать контактный пункт не ре­ комендуется. С целью создания относительно физиологических условий для десны и межальвеолярных перегородок рекомендуется в таких случаях плом­ бировать кариозные полости таким образом, чтобы межзубной промежуток был широко открыт и напоминал форму конуса, основание которого обраще­ но к окклюзионной поверхности (Н.Ф.Данилевский, 1964). Это создает удов­ летворительные условия для самоочищения, предотвращает травмирование межзубных тканей пломбировочным материалом (рис. 243) .

При атрофии сосочка, генерализованном пародонтите с образованием пародонтальных и особенно костных карманов создание контактного пункта также не показано.

Устраняя местные раздражающие факторы, следует также удалить корни разрушенных зубов, заменить неполноценные пломбы, вызывающие перегруз­ ку тканей пародонта, некачественные протезы или ортодонтические аппараты. Весьма существенными в комплексном лечении заболеваний пародонта явля­ ются устранение травматической окклюзии, временное шинирование и другие ортопедические вмешательства.

Шинирование зубов. При развившихся степенях генерализованного пародонтита, особенно в период обострения, когда патологическая подвиж­ ность зубов становится одним из ведущих симптомов, возникает необходи­ мость (для повышения эффективности лечения) провести стабилизацию зуб­ ного ряда или группы подвижных зубов. Это достигается временным или постоянным их шинированием. Шинирование предусматривает соединение функционально ориентированных групп зубов в единый блок, способный про­ тивостоять различным направлениям жевательного давления во время приема пищи (рис. 244). С его помощью уменьшается подвижность зубов с пора­ женным пародонтом, улучшаются окклюзионные взаимоотношения путем предварительного устранения травматической окклюзии и последующей фиксации зубов в наиболее благоприятном положении. Шина позволяет более

268