Zabolevania_parodonta_-_Danilevsky_N_F

в

Рис. 243. Пломбирование кариозных полостей II класса:

А — создание точечного контактного пункта; Б - создание плоскостного контактного пункта; В — тактика при широких межзубных промежутках

269

		равномерно		распределить жеватель­
		ное давление на все зубы зубного ря­
		да. С помощью шинирования созда­
		ются наиболее благоприятные усло­
		вия покоя для пораженных тканей
		пародонта. Это позволяет более эф­
		фективно проводить медикаментоз­
		ное лечение генерализованного паро-
		донтита. Наконец, создавая относи­
		тельный покой зубам, шинирование
		обеспечивает		необходимые условия
		для заживления ран после хирургиче­
		ского лечения			генерализованного
		пародонтита.
		Общепринято подразделение ме­
		тодов шинирования на временные
		и постоянные. Временные шины на­
		кладывают	на сравнительно				корот­
		кий срок - 3-4 нед, т.е. на период
		медикаментозного или				хирургичес­
		кого лечения. В дальнейшем во мно­
		гих клинических случаях их реко­
		мендуется заменять на постоянные.
		Временные шины следует наклады­
		вать так, чтобы не травмировать дес­
		ну, опорные зубы, не затруднять под­
		ход к тканям пародонта для проведе­
		ния местных вмешательств и создать
		условия физиологического					покоя,
		не нарушать			эстетического		вида.
		Для передних и боковых участков
	В	верхней и нижней челюстей готовят
		временные шины различных конст­
		рукций: лигатурную, пластмассовую,
	Рис. 244. Схематическое изображение	арматурную.
	шинирующих конструкций для дости­	Среди		возможных		приемов
	жения стабилизации зубного ряда:	и методов временного шинирования
	А - линейная; Б - по дуге; В - П-образная
		без включения лабораторного изго­
		товления	применяют			склеивание

контактных поверхностей зубов быстротвердеюшими пластмассами или ком­ позитами (рис. 245), изготовление П-образных шин (рис. 246). Довольно про­ сто можно изготовить шины из быстротвердеюшей пластмассы, они выгодны в косметическом отношении, но недостаточно прочные и занимают относи­ тельно много места на зубах (рис. 247).

270

Рис. 245. Стабилизация устойчивости зубов склеиванием контактных поверхностей

Рис. 247. Схема фиксации пластмассовой шины на передних зубах нижней челюсти:

а - язычная поверхность шины; 6 - вестибулярная поверхность шины

271

Рис. 248. Лигатурная шина на зубах нижней челюсти

Для укрепления подвижных зубов передней группы удобны лигатурные шины из проволочного каркаса или проволочной лигатуры, покрытой быстротвердеющей пластмассой, в виде фиксирующего валика по вестибулярной и язычной (нёбной) поверхности зубов. Для ее изготовления используют бронзоалюминиевую лигатуру толщиной 0,1-0,3 мм. Такая шина обладает доста­ точной прочностью, гладкой поверхностью. Накладывают лигатуру на зубы выше десневого края по экватору. При значительном обнажении корня лигату­ ру можно наложить глубже.

Благодаря мягкости и эластичности лигатура легко завязывается в узлы. Узлов (закруток) накладывают столько, сколько позволяют промежутки между зубами. Вследствие жесткой фиксации лигатура не соскальзывает. Конечным пунктом лигатуры с обеих сторон должны быть устойчивые зубы (рис. 248). При наличии дефектов зубного ряда при временном шинировании проводят заполнение их искусственными зубами.

Лигатуру и зубы предварительно покрывают бесцветным зубным лаком. Лигатурную шину изолируют пластмассой. Для этого готовят «тесто» из быстротвердеющей пластмассы или композиционного материала (с добавлением 5% фторида натрия). После набухания массы до сметанообразной консистен­ ции ее гладилкой наносят пластами в промежутки между зубами с язычной (нёбной), а затем с вестибулярной поверхности зуба до полного покрытия лигатурной проволоки. После затвердения шина становится достаточно проч­ ной, жесткой и хорошо фиксирует зубы. Если есть необходимость, поверх­ ность шины делают гладкой (полируют).

Арматурная шина позволяет устранить патологическую подвижность зубов, особенно в вестибулярно-язычном (нёбном) направлении, стойко фиксировать зубы, равномерно распределяет жевательное давление на все зубы, включенные в шину, способствует проведению противовоспали-

272

тельного лечения (рис. 249). К недо­
статкам арматурных шин относят не­
удобства наложения узлов между зу­
бами. Эти шины позволяют фикси­
ровать преимущественно подвижные
передние зубы верхней и нижней
челюстей.
Удаление зубного камня и кюре-
таж пародонтальных карманов про­
водят после фиксации зубов времен­
ной шиной. Сроки наложения вре­
менных шин зависят от степени
развития генерализованного паро-
донтита, но не более чем на месяц.
При хроническом течении пародон-	р и с . 249. Арматурная шина на зубах
тита с подвижностью зубов 1—11 сте-	верхней челюсти

пени средний срок ношения шины 3

нед, 11—III степени - 3-4 нед, при обострившемся процессе I-II степени — 2 нед, 11—111 степени — 2—3 нед.

Временные шины чаще всего изготавливают из лигатурной проволоки, ко­ торую укрепляют и маскируют на зубах при помощи акриловых пластмасс. Для постоянного шинирования широко используют металлические колпачки, полукоронки, штифты, балки, съемные металлические многозвеньевые шины

идругие металлические конструкции. Если для временных шин характерна от­ носительная хрупкость и недолговечность конструкции, то постоянные шины часто недостаточно полноценны в косметическом отношении.

Композиционные материалы позволяют значительно улучшить прочность

иэстетичность шинирующих конструкций. Применяемые по показаниям, эти шины во многих клинических случаях могут по долговечности и надежности фиксации зубов быть альтернативой постоянным металлическим шинам. Ком­ позиты могут применяться как для непосредственного шинирования в полости рта, так и для лабораторного изготовления шин на моделях зубными техника­ ми. Последние методики являются прерогативой ортопедической стоматоло­ гии, поэтому здесь будет уделено большее внимание шинам, изготавливаемым непосредственно в полости рта.

По конструктивным особенностям эти шины могут быть экстракоронковыми и внутрикоронковыми, т.е. после препарирования твердых тканей зубов шина вводится в толщу коронок шинируемых зубов. Применение композици­ онных материалов для изготовления внутрикоронковых шин позволяет таким шинам сохраняться в полости рта на протяжении многих лет, что фактически превращает эти методы шинирования из временных в постоянные.

По состоянию на сегодняшний день шины, накладываемые на срок не бо­ лее 3—4 нед (время, необходимое для медикаментозного или хирургического лечения) на зубы без их предварительного препарирования, в клинических

1 8 „о.

2 7 3

случаях, когда в дальнейшем постоянное шинирование нецелесообразно, можно рассматривать как временные. В случаях, когда предусматривается за­ мена временной шины на постоянную, целесообразно избрать конструкцию из композиционных материалов, которая будет служить несколько лет, т.е. факти­ чески являться постоянной шиной. Она может быть изготовлена в одно посе­ щение больного во время медикаментозного (хирургического) лечения или даже до него. Это может избавить пациента от неоднократных посещений ор­ топеда-стоматолога, что необходимо, например, при изготовлении постоян­ ных несъемных шин из композитов, когда требуется препаровка зубов той или иной степени.

Кроме того, временные шины, изготовленные из лигатурной проволоки, комбинированные (с акриловыми пластмассами) или только из одной акрило­ вой пластмассы имеют ряд существенных недостатков. Обычно они сравни­ тельно большого объема, поскольку акриловые пластмассы недостаточно прочные. Пластмассы не обладают необходимой достаточной адгезией к твер­ дым тканям зубов, поэтому под изготовленными из них шинами скапливают­ ся остатки пищи, микроорганизмы и др. Это приводит к развитию под шиной, даже в столь короткие сроки ее эксплуатации — 3—4 нед, выраженной демине­ рализации твердых тканей зубов.

Применение композиционных материалов для изготовления временных шин позволяет избежать этих недостатков. Вследствие значительной механи­ ческой прочности композита изготовленная из него экстракоронковая шина имеет меньший объем. Она значительно прочнее прикрепляется к зубам вслед­ ствие применения техники кислотного протравливания твердых тканей зубов и адгезивной системы. Не последнее место занимают и высокие косметичес­ кие качества композиционных материалов. Высокие физико-механические свойства композитов позволяют применять для шинирования практически все материалы химического и светового отверждения, используемые для пломби­ рования и реставрации зубов. В настоящее время разработаны специальные системы композиционных материалов собственно для шинирования зубов («Ribbond», «Connect», «GlasSpan» и др).

Временная стабилизация (а тем более постоянная) должна проводиться только после устранения очагов травматической окклюзии и установления по­ движных зубов в наиболее оптимальное (в зависимости от индивидуальных особенностей прикуса больного) положение. Перед шинированием обязатель­ но удаляют зубные отложения с шинируемых зубов и очищают их с помощью профилактических паст.

Довольно простое временное шинирование можно провести с помощью композиционного материала, введенного в небольшом количестве в межзуб­ ные промежутки. Такая шина показана при незначительной подвижности (I степени) зубов и отсутствии значительного их смещения. Шина может быть изготовлена из композиционного материала химического или светового отверждения.

274

в

г

Рис. 250. Вариант шины Novotny из композиционных материалов:

А — состояние до шинирования; Б - клинья, введенные в межзубные промежутки; В — готовая шина, вид с язычной поверхности; Г — вид с вестибулярной поверхности

Межзубные промежутки избранных для шинирования зубов обрабатывают шлифовальными полосками (штрипсами), а если возможно, то и дисками или узкими конусными борами. С их помощью удаляют безпризменный слой эма­ ли на этих участках зубов, что необходимо для лучшей адгезии композита. Избранные для шинирования зубы изолируют ватными валиками или коф­ фердамом. Проводят кислотное протравливание участков эмали контактных поверхностей зубов со стороны межзубных промежутков. Травильный гель смывают водой, протравленные поверхности высушивают воздухом. Чтобы из­ бежать попадания избытка композиционного материала на десну, в межзубные промежутки вводят клинья (осторожно, без разклинивающего действия).

При применении композита химического отверждения ассистент замеши­ вает адгезивную систему и небольшое количество композиционного материа­ ла. Врач быстро, до затвердения материала, обрабатывает адгезивом контакт­ ные поверхности зубов в 2—3 межзубных промежутках и небольшой гладилкой вносит в них композит, формируя шину (материал должен на 2—3 мм не дохо­ дить до уровня десны). Аналогично последовательно заполняют и остальные межзубные промежутки. После затвердения материала проводят окончатель­ ную обработку и полировку шины. Внесенный в межзубные промежутки мате­ риал должен лишь незначительно выступать из них в вестибулярную и языч­ ную (нёбную) сторону (рис. 250).

При применении композитов светового отверждения на протравленные поверхности зубов в небольшом количестве наносят адгезив, осторожно раз­ равнивают, высушивают слабой струей воздуха и полимеризуют. При необ­ ходимости избыток адгезива перед полимеризацией удаляют флоссами.

18*

275

Рис. 2 5 1 . Временная шина из композиционного материала с перекрытием язычных поверхностей нижних фронтальных зубов

В межзубной промежуток вносят порцию композита, обрабатывают и форми­ руют. Полимеризация с язычной и вестибулярной сторон. Аналогично запол­ няют остальные промежутки. В дальнейшем проводят окончательную обработ­ ку и полировку шины.

Если позволяют условия прикуса и необходима более прочная фиксация зубов, данную конструкцию дополняют формированием шины и на язычной поверхности зубов. Обычно ширина полоски композиционного материала 2—3 мм, толщина — не более 1 мм. За счет хорошей адгезии композита она прочно прикрепляется к твердым тканям зубов. Если применяют фотополи­ мерный материал, то такую шину создают последовательными слоями в виде полоски материала длиной не более 2—3 мм. Для лучшей адгезии фиксацию формы наложенной порции композита проводят через твердые ткани зубов с вестибулярной стороны. Окончательную полимеризацию данной порции проводят с язычной (нёбной) стороны. После окончательной обработки шине придается форма полуэллипса (на сечении), чтобы она не препятствовала дви­ жениям языка пациента (рис. 251).

Такие шины довольно надежно стабилизируют зубы в горизонтальной пло­ скости, но жевательное давление, действующее в вертикальном направлении, они позволяют распределить на шинированные зубы в меньшей степени.

В таких клинических случаях необходима более надежная фиксация зубов

сперекрытием шиной их режущих краев. Иногда для усиления фиксации или устранения косметических дефектов композиционным материалом можно пе­ рекрыть и вестибулярные поверхности шинируемых зубов.

Для создания такой шины необходима предварительная препаровка зубов. Под проводниковой или инфильтрационной анестезией препарируют ре­ жущие края зубов на необходимую толщину шины. Во избежание растрескива­ ния или разрушения материала шины ее толщина на этих участках должна быть не менее 1 —1,5 мм в зависимости от состояния прикуса пациента. Для лучшего косметического эффекта шины можно несколько (на 0,5 мм) отпрепарировать вестибулярную поверхность зубов с образованием полукруг­ лой выемки в месте перехода композита в эмаль зубов. На язычной (нёбной) поверхности зубов эмаль препарируют на предполагаемую ширину создавае­ мой шины, но не менее 2—3 мм и глубиной 0,5—0,7 мм. В месте планируемого перехода композиционного материала на твердые ткани зубов тоже создается полукруглая выемка. Контактные поверхности зубов обрабатывают дисками

276

Рис. 252. Этапы изготовления времен­ ной шины из композиционного матери­ ала с перекрытием режущих краев фронтальных зубов

или шлифовальными полосками (штрипсами), чтобы снять безпризменный слой эмали (0,1—0,2 мм).

Подобную шину трудно создать из композита химической полимеризации, поэтому предпочтительнее светоотверждаемые гибридные материалы. Шини­ руемые зубы изолируют с помощью коффердама. Обработанные поверхности протравливают травильным гелем, промывают водой и высушивают. Чтобы композиционный материал не затекал ниже требуемого уровня шины (выше на 2—3 мм шеек зубов), в межзубные промежутки вводят клинья. Они должны достаточно плотно и на требуемую высоту заполнять межзубные промежутки, но не раздвигать (не расклинивать) зубы. На протравленные поверхности на­ носят тонким слоем адгезив и распределяют по поверхности слабой струей воз­ духа. Избыток адгезива из межзубных промежутков можно удалить с помощью дентальных нитей (флоссов). Полимеризация адгезива фотополимеризатором.

Композиционный материал избранного оттенка небольшими порциями (не более 2—3 мм в длину) наносят на обработанные поверхности зубов и фор­ мируют должным образом. Для лучшей фиксации уложенной порции компо­ зита ее облучают с вестибулярной стороны зубов, окончательная полимериза­ ция — с язычной (нёбной) стороны. Аналогично последовательно выполняет­ ся шина на всем требуемом протяжении. Окончательная обработка, припасовка по прикусу и полировка шины (рис. 252).

Если необходимо более прочное соединение зубов друг с другом, то могут использоваться комбинированные шины. В их конструкцию дополнительно

277

Рис. 253. Экстракоронковая лигатурная шина из композиционного материала

введены предварительное лигатурное связывание зубов, металлические полос­ ки, балочки, проволока; специальные ткани «Ribbond», «Connect», ленты и скрученные нити-шнурки («GlasSpan»).

При изготовлении экстракоронковой комбинированной шины проводят предварительное лигатурное связывание включенных в шину зубов. Его вы­ полняют по обычной традиционной методике лигатурного связывания. Затем такие зубы и лигатуру протравливают, обрабатывают адгезивом и покрывают композиционным материалом. Изготовленную шину обрабатывают и полиру­ ют (рис. 253).

Если планируется изготовление такой комбинированной шины из светоотверждаемых композиционных материалов, то более целесообразно несколько изменить порядок действий. Вначале включенные в шину зубы изолируют с помощью коффердама, а затем проводят лигатурное их связывание и форми­ рование шины из композита. Такая последовательность действий вызвана тем обстоятельством, что ряд зубов (6—8 зубов), связанных предварительно лигату­ рой, невозможно изолировать с помощью коффердама.

Необходимо отметить, что даже при применении композитов такие экстракоронковые шины все-таки имеют достаточно значительный объем, что может иногда вызывать определенные неудобства у пациентов. В некоторых случаях (например, при глубоком прикусе) такую конструкцию шины изготовить на нижних фронтальных зубах довольно трудно, а иногда и невозможно, так как она препятствует привычному смыканию зубов. Несмотря на велико­ лепные эстетические качества композиционных материалов, иногда доволь­ но трудно замаскировать сравнительно тонким слоем композита лигатурную проволоку.

Выходом из такого положения, а особенно в случаях, когда замена времен­ ной шины на постоянную нежелательна вследствие косметических требова­ ний, может быть изготовление комбинированных внутрикоронковых шин.

В таких случаях предварительно препарируют шинируемые зубы. На языч­ ной поверхности бором создают полости по форме планируемой шины шири­ ной обычно 2—3 мм и глубиной 1 — 1,5 мм. Глубина препарируемых полостей

278